Билет №30

1.Топография печени (голотопия, деление на доли, отношение к брюшине, связки, синтопия, скелетотопия, кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток). Структурная организация печени, деление на сегменты по Куино, понятие о резекции печени, виды.

Лежит мезоперитонеально.

Границы:

Верхняя - соответствует высоте стояния купола диафрагмы. Справа - прикрепления хряща 5 ребра к грудине, слева - 6 хряща к грудине.

Верхняя проецируется: по правой средней подмыт -10 межреберье; по правой среднеключичной и парастерналъной - на уровне 5 ребра; по передней срединной - основание мечевидного отростка; левая парастерналъная - уровень хряща 6 ребра; по правой заднеподмыш - уровень 7 межреберья; по правой околопозвоночной - 10 межреберье; задняя срединная - тело 9 позвонка.

Нижняя граница: справа совпадает с нижним краем реберной дуги, выходит из-под рёбер у места соед хрящей 8 и 9 ребер и направляется влево и вверх к месту соед

хрящей 8 и 7 ребер слева.

Диафрагмальная пов-ть - серповидной связкой делится на правую и левую доли. Имеется сердечное вдавление.

Висцеральная пов-ть - имеет 3 борозды (поперечная или ворота печени, 2 продольные

борозды).

Ворота -входит воротная вена, печеночная артерия, нервы; выходят – общий печеночный проток, лимф/с.

К левой доле - прикасается желудок; у заднего края, вблизи

левой продольной борозды - пищеводное вдавление; квадратная доля – привратниковое вдавление; на правой доле - ободочнокишечное вдавление, почечное, надпочечниковое

вдавление; в области хвостатой доли - 12п.кишечное вдавление.

Сегменты печени - по внутриорганному ветвлению воротной вены, печёночной артерии и желчных протоков печень м.б. разделена на 2 доли, 4 сектора и 8 сегментов.

Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в сектора. Каждая доля, сектор, сегмент печени имеет доступную для хир.обработки ножку, в которой тесно прилегая друг к другу, располагаются ветви воротной вены, печеночной артерии и

печеночного протока, одетые в соед. тк. оболочку, подход к «ножке» м.б. осуществлён со стороны ворот печени, через малососудистые борозды.

Кровоснабжение: печеноч артерией и воротной веной.

Артериальные коллатерали: Внеорганную - ветви от общей

печеночной артерии, гастродуоденальной артерии и правой желудочной артерией.

Внутриорганная - анастомозы между ветвями собственной печеночной артерии.

Воротная вена - вблизи ворот делится на 2 ветви правую и левую

Отток венозной крови: печеночные вены (3-5шт).

Иннервация - солнечное сплетение, блуждающие стволы и правый диафрагмальный нерв.

Отток лимфы - л/с впадают в л/у грудной полости, брюшной полости. Регионарные

узлы 2 порядка - печеночные узлы, узлы по ходу левой желудочной артерии, в

окружности аорты и НПВ. Второго порядка - чревные узлы.

2.Подмышечная область (подкрыльцовая ямка), (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы). Топография подкрыльцовой артерии и ее взаимоотношение с элементами сосудисто-нервного пучка (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу подкрыльцовой артерии). Связь клетчатки подкрыльцовой впадины с клетчаточными пространствами области плеча, дельтовидной лопаточной, подключичной и надключичной областей.

Подмышечная область:

Границы области:

Спереди – край большой грудной мышцы.

Сзади – край широчайшей мышцы спины.

Медиально – линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке на уровне 3его ребра.

Латерально – линия, соединяющая края мышц на внутренней поверхности плеча.

Слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, жировая клетчатка подмышечной ямки.

Форма подмышечной ямки имеет вид усеченной пирамиды.

Основание пирамиды образуют слои подмышечной области. Вершину составляет капсула плечевого сустава.

Передняя стенка – слои подкожной области.

Задняя– мышцы лопаточной области.

Медиальная – грудная стенка.

Латеральная – внутренняя поверхность плеча.

Сосуды и нервы: В подмышечной ямке лежит главный сосудисто-нервный пучок области надплечья: подмышечная артерия, подмышечная вена и плечевое сплетение.

Топография подмышечной артерии:

1-ый отдел в trigonum clavipectorale, ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы и наружным краем грудины. Тут из межлестничной щели из обл шеи к артерии идет плечевое сплетение, которое лежит латерально от артерии, подмышеч вена - медиально. Тут от артерии отходят: a. thoracica suprema и a. thoracoacromialis.

2-ой отдел в trigonum pectorale, который соответствует контурам малой грудной мыш­цы. Из плеч сплетения три пучка: латеральный, медиальный и задний, вокруг артерии. От артерии отходит a. thoracica lateralis.

3-ий отдел в trigonum subpectorale, ограничен ниж краем малой грудной мышцы, свободным краем большой грудной и дельто­видной мышц. Из пучков плеч сплетения формир нервы. Из латерального →мышечно-кожный нерв и одна ножка срединного не­рпа. Из медиального → 2-ая ножка срединного нерва, локтевой нерв, кожный нерв плеча и кожный нерв предплечья. Из заднего →лучевой нерв и подмышечный нерв. Рядом с артерией: сверху и латерально - срединный нерв, медиально—локтевой нерв, а лучевой нерв лежит позади. От артерии отхо­дят: a. subscapularis, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior.

Лопаточный артериальный колла­теральный крут: a. circumflexa scapulae анастомозирует с a. suprascapularis, которая отходит от a. subclavia (1-й отдел, tr. thyrocervicalis). В образовании круга также принимает участие г. descendens a. transversa colli. Лопа­точный круг служит коллатералью для подмышечной артерии.

3.Операции на почках и мочеточниках (Виды операций на почке, оперативные доступы, оперативные приемы). Терминология: пиелотомия, пиелолитотомия, нефротомия, нефростомия, резекция почки, нефрэктомия, уретеролитотомия, уретеростомия.. Оперативные доступы по Федорову и Бергману-Израэлю, Сравнительная характеристика их. Пиелотомия. Понятие о трансплантации почки.

Доступы к почке: 1. внебрюшинные, через поясничную область, и чрезбрюшинные.

Из внебрюшинных доступов часто - косой поясничный разрез Бергмана-Израэля. Разрез кожи в углу между 12-м ребром и наружным краем разгибателя спины, и ведут косо вниз, кпереди и на 3-4см выше гребня подвздошной кости и заканч на ур передней верхней ости. Разрез кожи по Фёдорову начинается там же, огибает рёберную дугу, идёт кпереди к пупку и оканчивается на ур наруж края прямой мышцы живота. Затем разъединяет ткани до поперечной фасции. Брюишнный мешок тупо отслаивается кпереди. Затем вскрывается задний листок забрюшинной фасции и раздвигается клетчатка около почки.

Виды операций на почке:

-на почечной ткани (декапсуляция почки, нефрораффия, нефротомия);

-на полостной системе почки, лоханке, чашечках и мочеточнике (нефростомия, пиелотомия, пиелостомия, уретеротомия);

-на сосудах почки;

-нефрэктомия – удаление почки;

-трансплантация почки.

Принципы операций на почке:

-декапсуляция почки – рассечение фиброзной капсулы почки; операция преследует две цели – уменьшение напряжения в почечной ткани, выявляются гнойно-деструктивные очаги;

-нефропексия по Фёдорову – Ривоиру – фиксация почки при нефроптозе;

-нефрораффия – шов почки при травме;тампонада раны почки «разбитой мышцей» или кусочком околопочечного жира;

-нефротомия – рассечение почки; 2 вида: поперечную и продольную; лучше делать разрез по линии Зондека; удаление коралловидных камней;

-нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки

-пиелотомия – пиелолитотомия; рассечение стенки лоханки с целью удаления камней

-пиелостомия - введение в лоханку трубки, гнойном пиелите;

-резекция –удаление части почки; при солитарной кисте почки, туберкулёзе почки;

-нефрэктомия – полное удаление почки обычно производят при злокачественных опухолях;

-пластические операции на лоханке при гидронефрозе;

-операции на сосудах почек:при аортоартериите или атеросклерозе поченой артерии;

-трансплантация почки – гомотрансплантация, аутотрансплантация почки при нефроптозе и врождённых уродствах, вазоренальной гипертонии.

Виды операций на мочеточнике:

-уретеротомия;

-резекция и шов мочеточника при гинекологических операциях, при повреждениях, при сужениях;

-пересадка мочеточника в мочевой пузырь;

-пластика мочеточника сегментом подвздошной кишки при врождённых сужениях.