3.Пункция плевральной полости (показания, оперативный доступ, оперативный прием).

Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс.

Положение: сидя, голова и толовище наклонены вперёд, плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. анестезия: местная новокаиновая (послойная)

Место для пункции: (удаление жидкости) 7 и 8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линией.

(при пневмотораксе) - 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии. применяют: длинная и толстая игла, соединенная с шприцом резиновой трубкой. Точка прокола - верхний край ребра. Направление вкола иглы - к коже. Глубина 3-5см. дренирование грудной клетки. Обезболивание: местная анестезия

Техника: перед операцией диагностический прокол плевры. Разрез кожи 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж на глубину 2-3см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают 2 зажим Кохера на резиновый дренаж у пов-ти кожи, снимают первый зажим и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной 1 метр.

Билет №29

1.Область предплечья (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Фасциальные ложа предплечья, клетчаточные промежутки. Клетчаточное пространство Пирогова и его связь с клетчаткой кисти и локтевой области. Топография срединного нерва на предплечье (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу).

Верх: на 4см ниже надмыщ.плеча, ниж:линия,соед-я осн-я шил.отр-в Слои: кожа, п/к жир.кл-ка,поверх.F, собс.F (перед и зад.луч.перег-ки=>мыш-фасц.ложа:перед,сред,задн),мышцы. Перед.ложе:1сл:круг.пронат,луч.сгиб-ль кисти, длин.ладно.М, локт.сгиб-ль кисти 2сл поверх.сгиб-ль пальцев 3сл: длин.сгиб-ль б.пальц,глуб.сгиб-ль П, 4сл:квадр.пронат(дист.ч) задн.ложе: 1сл общ.разг-ль П, разг-ль б.п, локт.разг-ль кисти, 2сл: супинатор, дл.отвод.м 1п, дл.разг-ль 1п, дл.разг-ль 2п. Наруж.ложе: плече-луч.м, дл.луч.разг-ль кисти, кор.луч.разг-ль кисти

СНП(перед.ложе) луч.А,В,поверх.в луч.Н, локт.А,В,Н, средин.Н,А(мед->лат)

2.Наружные грыжи живота (определение, составные элементы). Анатомическая классификация наружных грыж живота.

Нар.грыжа живота-выпячивание париет.брюшины в п/к кл-ку ч/з ест.щели, врожд,приобр.деф-ты брюш.ст-к с выхожд-м внутр.орг-в в обр-ся грыж.мешок.3обяз.сост.эл-та:гр.мешок (выпяч-е париет.бр-ны);ворота (дефект бр.стенки); сод-е (орган бр.полости).

Внутр.грыжи живота- ущемление внутр.орг-в бр.полости в разл.отв-х и карманах бр.полости( диафр.грыж)

Виды нар.грыж: передней ст-ки Ж(бел.Л,пуп, спигел,пах);бедр(мыш, сосуд.лакуны);поясн;таза и промеж-ти (седал, запир, диафрагмы таза).

Слаб.место бр.стенки-место, где вследствие анат.особ-тей отсут-т мыш.тк, а вследствие конст.особ-тей или особ-тей физ.разв-я эти уч-ки стан-ся отн.широк(бел.Л,пуп.к-цо).

Грыжи пах.обл:кос (выпяч-е париет.бр-ны нар.пах.ямки в глуб.пах.к-цо, с внедр-м её в семен.канатик, через весь паховый канал в кос.напр-и, с посл-м выпяч-м грыж.мешка через нар.пах.к-цо и опуск-м его в мошонку (пахово-мошон.грыжа): врожд(вых-е внутр.орг-в в незаращ.влаг.отр-к брюшины,связ с пр-сом опуск-я Я; 1вдох->опуск-е грыж.сод-го=>гр.мешок не иссек-ся:Винькельмана:закр-е сообщ-я бр.пол с пол-ю мошонки,реконстр-я обол-к Я для предупр-я обр-я водянки),прибр.

прям пахов грыжа- выпяч-е пар.бр-ны внутр.пах.ямки с прох-м грыж.мешка через пах.пром-к с оттесн-м сем.канатика с его об-и кнаружи и вых-ем через нар.пах. к-цо в п/к кл-ку у корня мошонки.

Опер.леч-е нар.грыж живота.

Пах.Г–кос разрез кожи в пах.обл выше пах.скл-ки на 1,5 – 2см. Пуп.Г-разрез по средин.Л или попер.разрез при операции по способу Мэйо. Опер.приём– выд-е грыж.мешка от шейки, вскр-е, ревизия полости гр.мешка, прошив-е у шейки, перевязка и отсечение, пластика грыжевых ворот:натяжн(фасц-апоневр(Мартынов);мыш-апоневр(Жирара-Спасокукотск); мыш(Бассини);ненатяжн(алло- с помощью биол,синт.матер-в-Лихтенштейна,обтур.герниопл, «пробки и заплатки», Prolene Hernia System).

Операция по способу Лексера. Опер.доступ. дугообазный разрез кожи и п/к-жир.кл-ки в попер.напр-и выше или ниже пупка. Лоскут, обр-й кожей и п/к-жир.кл-кой, отпрепаровывают кверху или книзу вместе с пупком и обнажают пупочное кольцо, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пла­стике грыжевых ворот.

Операция по способу Мэйо+ удвоение (дупликатуру) апоневр. слоя бр. Ст-ки в обл. операции. при грыжах большего размера.Опер.доступ. -//-. Пупочное кольцо увел-т, надсекая края вправо и влево на 1 см. Выделяют грыжевой мешок, ис­секают, края брюшины ушивают непрер.швом кетгутом в попер.напр-и.

Операция по способу Сапежко. Опер.доступ. над грыж. выпяч-м в вертик.напр-и. Края кожи отпрепаровывают в бок.напр-и до ап-за, выд-т грыж.мешок. Грыж.ворота рассе­кают кверху и книзу. Грыж.мешок иссекают, брюшину ушива­ют непрерывным швом кетгутом.

Способ Ру-Краснобаева(без вскрытия пах.канала): сужение нар.пах.к-ца, сборивающ.швы на перед.ст-ку пах.канала, не разрезая ап-з Оп.доступ:косой разрез 4-6см параллельно и выше пах.св-ки.

Скользящая грыжа-Г, у к-рой одна из стенок грыж.мешка обр-на пол.орг-м, леж-м забрюш или подбрюш. Механизм - скальзывание грыжевого мешка в широкие грыжевые ворота, при этом листок пристеночной брюшины , из к-рого формируется грыжевой мешок, увлекает (буквально тянет) за собой орган, лежащий забрюшинно( моч.пузырь, слеп.к-ка и нисх.к-ка). Чаще прямая паховая грыжа. По внешнему виду: большими размерами, а во время операции большое кол-во жир клетчатки у шейки грыж.мешка. При подозрении вскрывают самую тонкую часть грыжевого мешка,изнутри уст-т анат.взаимоотн-я стенок грыж.мешка,сод-го. особенности:резекция своб.части грыж.мешка; зашивают непрерывным швом; соскальз.орган фиксируют в прав.анат.пол-и.

Заключительный момент операции состоит в пластике грыжевых ворот общепринятыми способами.

Ущемлённая грыжа-осложнение грыженосительства, ущемление грыж.сод-го в грыж.воротах с нар-м кровоснабжения грыж.сод-го и разв-м гангрены ущемл.органа. Особ-ти: экстр.опер-я!!!после вып-я опер.доступа вскр-т предлеж.часть грыж.мешка, до рассечения ущемл.кольца, чтобы не опустить в бр.полость ущемл.орган; после рассечения ущем.кольца, орган выводится в опера.рану и проводятся мер-я по вос-ю его жизнесп-ти(влаж.салфетками, смоченными тёпл.физ.р-ром;новок.блокаду брыж);

Оц-ка жизнесп-ти органа: резекции или погруж-е в бр.полость; (внеш.вид, цвет, пульс-я сосуд, перистальт.сокр-е его стенки, пок-ли гемоциркуляц).

М.б герниолапаратомия или средин.лапаратомия. от видимой границы некроза отступают в проксимальном направлении 25-30 см, в дистальном направлении – 15-20см. Это связано с тем, что приводящий отдел кишки растянут, вследствие сопутствующей непроходимости, и в его сосудах происходят более глубокие нарушения, кроме того, слизистая оболочка кишки более чувствительна к ишемии, чем серозная оболочка, и границы некроза слизистой не соответствуют видимому некрозу на поверхности – они могут быть значительно шире.

3.Ампутация и экзартикуляция конечностей (определение). Показания, классификация по Бурденко-Куприянову. Виды ампутаций по технике выполнения. Основные этапы операции ампутации. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову. Понятие о реплантации конечности.

– операция, при к-рой производится удаление периферического отдела конечности на протяжении кости. Разновидностью ампутации является экзартикуляция - удаление на уровне сустава.

Показ: травм.пор-я, тяж гн-септ осл-я ран конеч-й и инфекц.заб-я тк конеч-й, сосуд.заб-я конеч-й с глуб троф нар-ми в тк, злокач.опухоли тк, ортопед.ампутации и реампутации

По показаниям:

--- ранние: а)первичные, б)вторичные.

--- поздние;

--- повторные.

По техническому способу выполнения:

--- круговые; --- лоскутные; --- костно-пластические.

Этапы:

--- выкраивание кожно-фасциального лоскута;

--- рассечение надкостницы и перепиливание кости;

--- туалет раны культи.

Реплантация конечности – это операция по анатомическому восстановлению конечности при полном или неполном её отчленении.

Этапы:

--- ПХО раны культи и раны отчленённого сегмента с маркировкой анатомических образований;

--- восстановление костного скелета конечности при помощи остеометаллосинтеза;

--- восстановление магистрального кровообращения в конечности, восстановление вен и артерий, как правило, с использованием микрохирургической техники;

--- восстановление мышц и сухожилий;

--- восстановление нервов, как правило, вторичный шов нерва;

--- восстановление кожного покрова с использованием кожной пластики.