Билет №27

1. Топография внепеченочных желчных протоков, составные элементы. Печеночно-двенадцатиперстная связка, взаимоотношения заключенных в ней образований. Желчный пузырь (голотопия, деление на отделы, отношение к брюшине, связки, синтопия, взаимоотношение с желчными протоками, скелетотопия, кровоснабжение). Понятие об операциях на внепеченочных желчных протоках, терминология: холецистостомия, холецистэктомия, холедохотомия, холецистоэнтеростомия, холецистодуоденостомия, холедоходуоденостомия, гепатикоэнтеростомия)

2.Область голеностопного сустава (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы). Лодыжковый канал, костно-фиброзные каналы. Взаимоотношения сухожилий, сосудов и нервов.

3.Подъязычная область шеи. Границы. Фасции и клетчаточные пространства. Претрахеальные мышцы. Топография щитовидной и паращитовидной желез, трахеи, гортани, глотки и пищевода на шее. Ход нижней щитовидной артерии и нижнего гортанного нерва. Оперативный доступ к щитовидной железе по Кохеру. Виды операций на щитовидной железе, субфасциальная резекция по Николаеву. Принципы операций на шее.

Билет №28

1.Топография поджелудочной железы (голотопия, деление на отделы, отношение к брюшине, связки, синтопия, взаимоотношение с крупными сосудами брюшной полости, скелетотопия, кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток). Топография выводного протока. Оперативные доступы для осмотра железы при лапаротомии.

Желчный пузырь (vesica fellea) представляет собой грушевидный резервуар для желчи и лежит на висцеральной поверхности печени. Длина пузыря колеблется от 5 до 14 см, ширина — от 2 до 4 см, емкость — от 30 до 70 мл; при патологических состояниях форма, величина и емкость его могут 1нач ительно изменяться.

В желчном пузыре различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Желчный пузырь в области шей­ки обычно имеет небольшое расширение— карман Гартмана. ( кладка слизистой у шейки называется клапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует так называемый сфинктер Люткенса. В месте слияния пузырного и общего желч­ных протоков имеется сфинктер Миризи.

Дно желчного пузыря обычно выступает из-под передне-нижнего края печени и примыкает к передней брюшной стенке. На переднюю брюшную стенку дно проецируется в точке пересе­чения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой — точка Кара, а по отношению к позвоночнику — на уровне L1-L2.

Желчный пузырь обычно покрыт брюшиной с трех сторон, лишь дно желчного пузыря покрыто брюшиной со всех сторон. Хотя нередко встречаются варианты внутрибрюшного положения с образованием брыжейки у желчного пузыря, глубокого положе­ния желчного пузыря в печени и даже внутрипеченочное положе­ние желчного пузыря.

Желчный пузырь прилегает спереди и сверху к печени, том и нижней поверхностью тела соприкасается с поперечно- ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадца­типерстной кишкой.

Кровоснабжение желчного пузыря обеспечивается пузыр­ной артерией (a. cystica), которая чаще всего отходит от правой пе­ченочной артерии. Здесь следует отметить важный ориентир для поиска и перевязки пузырной артерии при операции холецистэктомии треугольник Каю. Сторонами треугольника Кало являются общий печеночный и пузырный протоки, а замы­кает сверху угол пузырная артерия, отходящая от правой печеноч­ной артерии. Для того чтобы вместо пузырной артерии ошибочно не перевязать правую печеночную артерию, так как место отхождения пузырной артерии часто бывает прикрыто правым печеноч­ным протоком, рекомендуется производить перевязку пузырной артерии в пределах треугольника Кало.

К внепеченочным желчным протокам относятся общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Общий пече­ночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков. В него под острым углом вливается пузырный проток. После слияния пузырного протока с общим пе­ченочным образуется общий желчный проток, который проходит в составе печеночно-двенадцатиперетной связки.

В общем желчном протоке выделяют четыре части. Первая часть общего желчного протока проходит в толще печеночно- двенадцатиперетной связки до верхнего уровня двенадцатиперст­ной кишки и называется супрадуоденальной частью. Вторая часть протока, ретродуоденальная, находится позади верхней части две­надцатиперстной кишки. Здесь слева от протока проходят ворот­ная вена и желудочно-двенадцатиперстная артерия. Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки подже­лудочной железы, либо позади нее и называется панкреатической частью. Эта часть общего желчного протока близко соприкасается с правым краем нижней полой вены. Необходимо помнить, что при панкреатитах или опухолях головки поджелудочной железы н ог отдел общего желчного протока может быть сдавлен. Этим объясняется появление желтухи при данной патологии. Четвертая часть общего желчного протока в косом направлении прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на большом (фатеровом) сосочке. В большинстве случаев общий желчный проток соединяется с протоком под­желудочной железы, образуя общую ампулу. Конечные отделы поджелудочного, общего желчного протока образуют печеночно- поджелудочную ампулу, которую окружает гладкая мускулатура сфинктера Одди. Эти особенности анатомии общего желчного протока обусловливают возможность сдавленна его с развитием обтурационной желтухи при опухолях головки поджелудочной железы и фатерова соска. Кровоснабжение общего желчного про­тки осуществляется от собственной печеночной артерии, отток крови происходит в воротную вену.