Билет №18

1.Слои передне-боковой стенки живота в ее медиальном и латеральном отделах, кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток. Слабые места. Строение белой линии живота и пупочного кольца.

Границы :Верхне-наружняя - реберные дуги, сходящиеся у мечевидного отростка. Нижне-наружняя - подвздошный гребень, передняя верхняя подвздошная ость, лобковый симфиз, лобковый бугорок. Боковые - вертикальные линии, проведённые от передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей. Полость живота вкл брюшную полость, с различно расположенными по отношению к брюшине (интра-, мезо- или экстраперитонеально) внутренними органами и забрюшинное пространство, с забрюшинно расположенными органами . Внутренние границы, вверху - диафрагма, внизу - отграничивается от полости малого таза условной плоскостью соответственно пограничной линии. Пупочное кольцо - между мечевидным отростком и лобковым симфизом. Паховая связка - кожная складка между брюшной стенкой и передней поверхностью бедра. Горизонтальные линии - верхняя (соед нижние точки X ребер) и нижняя (соед обе передние верхние подвздошные ости); и 2 вертикальные линии (идут вдоль наружных краев прямых мышц) делят живот на 9 областей-3 парные и 3 непарные. Непарные области - надчревная, пупочная и лобковая. Парные области - правая и левая подреберные, правая и левая боковые и две паховые. Проекции органов на переднюю брюшную стенку: 1)надчревная область - желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка; 2)в правом подреберье - правая доля печени, жёлчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки; 3)в левом подреберье - дно желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки; 4)в пупочной области - петли тонкой кишки, поперечно ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники; 5)в правой боковой области - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки; 6)в лобковой области - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки; 7)в правой паховой области - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; 8)в левой паховой области - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник. Мышцы брюшной стенки - 3 плоские боковые пары и 2 прямые мышцы живота. Наружная косая мышца - от восьми нижних ребер, переплетаясь с передней зубчатой мышцей и широкой мышцей спины покрывает всю боковую и переднюю поверхность брюшной стенки. Ее апоневроз принимает участие в формировании переднего листка влагалища прямой мышцы, а внизу прикрепляется к паховой связке. Внутренняя косая мышца - от боковой части пупартовой связки, от передней половины средней части гребня подвздошной кости и сзади - от задней поверхности спинно-поясничной фасции. Сверху прикрепляется к нижнему краю реберной дуги. Апоневротическая часть участвует в образовании переднего и заднего листка влагалища прямой мышцы. Поперечная мышца живота - от внутренней поверхности нижних шести ребер и переплетается с волокнами диафрагмы. Апоневроз мышцы участвует в образовании заднего влагалища прямой мышцы. Прямые мышцы живота - от наружной поверхности V-VII реберного хряща и мечевидного отростка прикрепляются к лонному сочленению и окружающим тканям. На уровне пупка, мечевидного отростка и по середине между ними мышца пересекается межмышечным сухожилием. Передний листок влагалища прямой мышцы живота - плотный апоневроз. Ниже реберной дуги он образуется апоневрозом наружной косой мышцы, между пупком и лонным сочленением - внутренней косой мышцы, книзу от средней поперечной линии - апоневрозами всех трех плоских мышц живота. Задний листок влагалища прямой мышцы выше и ниже пупка состоит из задней части апоневроза внутренней косой и поперечной мышцы. Под реберной дугой задний листок сформирован мышечной частью поперечной мышцы. Между двумя прямыми мышцами тянется белая линия живота, которая ниже пупка узкая и толстая, выше - тонкая и широкая. В области пупка ткани плотно сращены между собой. Две полулунные линии, проходящие по боковым краям прямых мышц живота (место перехода апоневроза плоских мышц в передний и задний листок влагалища прямой мышцы) -линия Спигеля. Брюшина и предбрюшинная клетчатка, за исключением области пупка, легко отделяется тупым путем от внутренних слоев передней, боковой, отчасти задней стенки живота. Париетальная брюшина на внутр поверхности передней брюшной стенки образует ряд складок: -круглая связка печени - от пупка кверху и проходит в одноименной щели печени; -pl.umbilicalis mediana (непарная) - идет от верхушки мочевого пузыря к пупку; -pl.umbilicalis medialis (парная) - идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку; -pl.umbilicalis lateralis (парная) - идет над нижней эпигастральной артерией и веной. Между складками образуются ямки. Надпузырная ямка - над мочевым пузырем и ограничена медиально pl.umbilicalis mediana, латерально - pl.umbilicalis medialis. Медиальная паховая ямка (парная) - между pl.umbilicalis medialis и pl.umbilicalis lateralis. Латеральная (парная) - кнаружи от pl.umbilicalis lateralis. Над паховой связкой находится паховый канал, имеющий 2 кольца и 4 стенки. Содержимиое - семенной канатик у мужчин, круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо : ножки апоневроза наружной косой мышцы и соответствует медиальной паховой ямке. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке. Паховый канал: Передняя стенка - апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя - поперечной фасцией, верхняя - нижними, сращенными, свободными краями внутренней косой и поперечной мышцей живота. Нижней - паховая связка.

2.Локтевая область (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы). Передняя локтевая область (локтевая ямка). Топография сосудисто-нервных образований (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу).

Границы локтевой области проводятся на 4 см вверх и вниз от надмьшделков плечевой кости. Двумя вертикальными линиями через надмыщелки плеча область делится на переднюю и заднюю

локтевую области. В пе­редней локтевой обла­сти выделяют треуголь­ной формы локтевую ямку. Верхняя грань ямки образована нависающим брюш­ком двуглавой мышцы, внутренняя грань — круглым пронатором и группой сгибателей, наружная грань— плечелучевой мышцей и группой разгибателей.

Слои. Кожа, под­кожная жировая клет­чатка и поверхностная фасция образует поверхностные слои области.

Сосуды и нервы. Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы на плечевой мышце располагают­ся плечевая артерия с венами и срединный нерв, который лежит медиально от сосудов. Деление артерии на лучевую и локтевую происходит посереди­не локтевого сгиба, тот час под lacertus fibrosus. Лучевая артерия направляется кнаружи в бороздке между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия уходит в глубину об­ласти между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, в| пределах локтевой ямки от нее отходит общая межкостная ар- к рия, разделяющаяся на перед­нюю и заднюю межкостные артерии. Срединный нерв выходит из локтевой ямки между головками круглого пронатора.

Лучевой нерв выходит в локтевую ямку у верхней грани­цы области между плечелучевой и плечевой мышцами, на уровне локтевого сгиба нерв делится на поверхностную и глубокую ветви Поверхностная ветвь лучевого нерва приближается к лучевой артерии, образуя с ней наружный сосудисто-нервный пучок пред-плечья. Глубокая ветвь лучевого нерва уходит под супинатор в супинаторный канал, по выходе из которого на задней поверхности предплечья делится на мышечные ветви.

На задней поверхности локтевой области между внутрен­ним надмыщелком и локтевым отростком лежит покрытый соб­ственной фасцией локтевой нерв, который направляется затем в переднее ложе предплечья, присоединяясь к локтевой артерии и образуя с ней внутренний сосудисто-нервный пучок предплечья

3.Ампутация и экзартикуляция конечностей (определение). Показания, классификация по Бурденко-Куприянову. Виды ампутаций по технике выполнения. Основные этапы операции ампутации. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову. Понятие о реплантации конечности.

Ампутация – это удаление переферического отдела конечности на протяжении кости.

Экзартикуляция – это удаление конечности на уровне сустава.

Инструменты: общехирургические инструменты и специальные инструменты для ампутации: ампутационные ножи, пилы (листовидная и рамочная), ретрактор Фарабефа, холщовые ленты. Костные кусачки (Люэра и Листона), костные фиксационные щипцы (Фарабефа и Олье).

Основные этапы операции ампутации: 1.наложение жгута на корень конечности 2.выкраивание кожно-фасциальных лоскутов 3.усечение мышц 4.усечение надкостницы 5.перепиливание кости 6.перевязка сосудов 7.усечение нервов 8.ушивание раны 9.дренаж 10.гипсовая иммобилизация

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову: Стопа свешивается через край стола. Хирург стоит лицом к подо­швенной поверхности стопы. Производят два разреза: первый в виде стремени проходит до кости от одной лодыжки к другой, вто­рой соединяет концы лодыжек на тыле стопы. Стопу оттягивают книзу и через тыльный разрез вскрывают полость голеностопного сустава. Персекают боковые связки. Стопу вывихивают. Рамочной пилой перепиливают пяточную кость по краю подошвенного раз­реза. Стопу удаляют. Передний лоскут отпрепаровывают в прок­симальную сторону. Распатором сдвигают надкостницу на 2-3 см выше суставной поверхности большеберцовой кости. Кость пере­пиливают рамочной пилой. Останавливают кровотечение. Пере­вязывают тыльную артерию стопы и заднюю большеберцовую артерию, при этом стараются сохранить пяточные ветви. Усекают ветви глубокого малоберцового нерва. Остаток пяточной кости фиксируют к опилу большеберцовой кости 2-3 кетгутовыми или шелковыми швами. Накладывают швы на мягкие ткани. В наруж­ный угол раны вводят резиновый дренаж на 48 ч. На культю на­кладывают лонгетную гипсовую повязку.