Приложение д

________________________

( наименование организации )

_________________________ ( дата проведения оценки )

Форма отчета-заключения

проведенной экспресс-оценки вероятности наступления банкротства юридического лица основание бухгалтерский баланс и отчет о прибылях и убытках

На основании предоставленной информации

Бухгалтерский баланс на _______ 20__ г.

Организация ________________________________________________________________________

(наименование организации)

Вид экономической деятельности ________________________________________________________________________

Местонахождение________________________________________________________

(юридический адрес)

и проведенного финансового анализа, состояние организации оценивается как:

Наименование методики	Значение результативного показателя (Оценка степени вероятности наступления банкротства)
	год	год	год
1.
2.
3.

Специалист

отдела кредитования

юридических лиц ______________ _________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)