2. Герметизация глубоких фиссур закрытого типа (инвазивная техника) –

В отличие от герметизации открытых фиссур этот метод предусматривает вскрытие фиссуры. Вскрытие заключается в том, что при помощи бормашины глубокая узкая фиссура немного расширяется. На рис.10 Вы можете увидеть срез зуба, на котором схематично показано, как узкая глубокая фиссура расширяется при помощи бора в пределах толщины эмали.

  

Пример вскрытия и пломбирования фиссур  – На рис.11 Вы можете увидеть, что глубокие узкие фиссуры были расширены при помощи бормашины (они указаны стрелками). После этого фиссуры были запломбированы световым композиционным материалом.

История развития метода герметизации фиссур

Битва стоматологов против кариеса в фиссурах длится уже много лет. В нее входили такие профилактические меры, как раннее физическое блокирование фиссур цинк-фосфатным цементом (Wilson, 1895)(18), профилактическая одонтотомия (Hyatt T., 1923)(12), механическое иссечение фиссур (Bodecker CF, 1929)(5) и химическая обработка нитратом серебра (Kline H, Knutson JW, 1942) (8,14).

С появлением композитов и адгезивной технологии было логично использовать ее для предотвращения фиссурного кариеса. Так родились композитные силанты (Cueto EI, Buonocore MG, 1965)(7). Первым герметиком был препарат «Nuva Seal», Dentsly, разработанный Buonocore.

Поколения герметиков:

• Первое поколение герметиков полимеризовалось под действием УФО света с длиной волны 356 нм («Alphaseal», «Nuva Lite»).

• Второе поколение – это самотвердеющие герметики без необходимости применения УФО («Delton», «Concise White Sealant»).

• Третье поколение – материалы, твердеющие под воздействием видимого света с длиной волны от 430 до 490 нм («Fissurit», «Helioseal», «Estisial LC»).

До недавнего времени существовало лишь две основные категории герметиков: наполненные и ненаполненные смолы. Тот, кто имел дело с этими препаратами, прекрасно знает о неудобствах, связанных с их аппликацией: это обязательное протравливание кислотой и высушивание поверхности, а также неопределенная визуализация зон аппликации.

Несколько лет назад были выпущены препараты, способные изменять цвет, что облегчает нанесение и тестирование материала на наличие ретенции при последующих визитах. Один из них (Helioseal Clear Chroma от Ivoclar Vivadent) представляет собой прозрачную ненаполненную смолу, которая под воздействием света окрашивается в бледно-зеленый цвет, позволяя оценить качество нанесенного покрытия. По завершении отверждения препарат бледнеет и постепенно становится прозрачным. При проверке герметика на наличие ретенции во время повторного визита материал вновь подвергается световому воздействию и вновь окрашивается в зеленый цвет, становясь видимым как врачу, так и пациенту.

Таблица 1. Сравнительная характеристика герметиков 2-го и 3-го поколения.

Характеристика строения фиссур

Клинически значимые углубления в эмали находятся в основном на окклюзионных поверхностях моляров и премоляров. Фиссуры и ямки на-зываются в соответствии с их топографией относительно медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной поверхностей зуба. Они могут иметь причудливую форму.

Классификация фиссур:

1. Здоровые;

2. Пигментированные;

3. Пигментированные и декальцинированные;

4. Фиссуры с кариозной полостью

По глубине:

1. Неглубокие – 1/3 толщи эмали;

2. Средние – ½ толщи эмали;

3. Глубокие – пронизывают почти всю толщину эмали не доходя до дентина 100-150 мкм;

4. Полные – достигают дентина

По форме:

1. Полусфера (или плоская) – 40%. Зонд скользит по поверхности фиссуры.

2. Щелевидная (или остроугольная) – 23%. Зонд задерживается в фиссуре.

3. У-образная – 15%. Зонд задерживается в фиссуре.

4. Колбовидная – 22%. Вход узкий, основание широкое. Зонд задер-живается и совершает вращательное движение.

Всего различают четыре основных типа строения фиссур (Н.Ф. Анд-росик):

1. Воронкообразное;

2. Конусообразное;

3. Каплеобразное;

4. Полипообразное.

Воронкообразные фиссуры – мелкие и более открытые, хорошо омываемые ротовой жидкостью. В них не задерживаются пищевые остатки. Отличаются великолепной минерализацией. Являются кариесрезистентными. Наблюдаются в 40% случаев.

Рис. 2. Строение фиссур

Конусообразные – открытые, глубокие фиссуры, доходят до полови-ны толщины эмали. Минерализуются в основном, за счет ротовой жидко-сти, но появляются условия для задержки пищевых остатков и микроорга-низмов. Наблюдаются в 23% случаев. Нуждаются в герметизации по не-инвазивной методике.

Полиповидные и каплеподобные фиссуры – глубокие и закрытые, заканчиваются в участке эмалево-дентинного соединения, нуждаются в герметизации. Наблюдаются в 37% случаев. Минерализация каплеобразных и полипообразных фиссур происходит довольно медленно и в основном со стороны пульпы зуба. Этот процесс идет менее интенсивно, чем минерализация за счет ротовой жидкости, и фиссуры длительно остаются гипоминерализованными. Подлежат обязательной герметизации по инвазивной технике.

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ КАРИЕСА ФИССУР

1. Гипоминерализация и повышенная растворимость твердых тканей фиссур.

2. Формирование зон кислотопродукции вблизи фиссур.

3. Отсутствие доступа слюны, зубной пасты, снижение самоочищения и реминерализации в фиссурах.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ФИССУР

1. визуальный (осмотр, ТЭР-тест);

2. тактильный (зондирование);

3. рентгенологический;

4. электрометрический;

5. фототермической радиометрии;

6. светоиллюминация;

7. частотной и непрерывной лазерной люминесценции (DIAGNODent (Kavo)).

Перед обследованием жевательную поверхность зуба необходимо очистить от налета профилактической пастой и просушить слабой струей воздуха. Зондирование следует проводить очень осторожно, не применяя вертикальное давление, так как при зондировании эмаль можно травмировать. Зонд должен скользить по фиссуре без резких движений. Необходимо внимательно дифференцировать здоровые фиссуры от фиссур с кариозной полостью. Внешне они могут выглядеть одинаково. При тщательном осмотре можно выявить участки поражения твердых тканей зуба, где эмаль теряет естественный блеск и становится матовой. Иногда на фоне белого пятна определяется шероховатая поверхность, вы-являемая при зондировании. Наиболее вероятное расположение кариозных полостей в точках слияния фиссур. Традиционный метод диагностики кариеса с помощью острого стоматологического зонда и визуального ос-мотра малоэффективен. Существуют данные, что его достоверность не превышает 25% (Freedman G, Goldstep F, Seif T., 2000). Дефект эмали, в отличие от дентина, может быть настолько незначительным, что острие зонда просто не фиксируется на повреждении. Для обследования можно использовать кариес-детектор (кариес-маркер) -кариесизмененные ткани зуба окрашиваются. Также можно применять светоиллюминацию по следующей методи-ке: зуб предварительно очищается от налета, высушивается. Световод приставляется к щечной или язычной поверхности зуба. Здоровая эмаль имеет однородное свечение. При наличии кариеса на жевательной поверхности зуба появляется тень. В таких случаях фиссуру необходимо раскрыть.

Электрометрический метод основан на способности гипоминерализованных тканей проводить электрический ток различной величины с момента прорезывания зуба при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита. Этот метод позволил определить относительно точные сроки окончательного созревания твердых тканей всех групп зубов, определять исходный уровень минерализации (ИУМ) зубов, что дало возможность дифференцировать незрелую эмаль и начальный кариес в фиссурах зубов, подтвердить эффективность профилактики и лечения фиссурного кариеса современными методами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ФИССУРНОГО КАРИЕСА:

• Размягчение дна углубления или фиссуры;

• Помутнения участка вокруг углубления или фиссуры, указываю-щее на деминерализацию ткани;

• Возможность извлечения зондом размягченной эмали из зуба.

ТРЕБОВАНИЯ К МАТЕРИАЛАМ ДЛЯ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР :

- иметь хорошую адгезию особенно во влажной среде;

- быть высоко прочными на сжатие и на истирание;

- обладать стабильностью цвета и не окрашивать зуб;

- твердеть через 2–3 минуты;

- длительно сохраненяться на поверхности зуба;

- высокая пластичность;

- иметь свойство хорошей текучести;

- иметь хорошую рентгеноконтрастность;

- быть простыми в употреблении.

Материалы для герметизации

• Фиссурит белый (Fissurit) - светоотверждаемый герметик, выпускается во флаконах и шприцах. Он обладает высокой стабильностью и образует прочную связь с эмалью. Материал не содержит фтора, предназна-чен для изоляции фиссур и окклюзионных поверхностей зубов с целью профилактики кариеса; для изоляции от влаги композиционных и цементных реставраций; замещения небольших кариозных поражений; для фиксации ортодонтических аппаратов. Выпускается прозрачный (для обеспече-ния эстетического эффекта) и белый (для контроля точности наложения).

Герметик “ФИССУРИТ”

• Фиссурит Ф (Fissurit F) – светоотверждаемый герметик с фтором, выпускается в шприцах. Он имеет белый цвет для простоты визуального контроля, обладает отличной текучестью, низкой вязкостью, хорошо связывается с эмалью. Продолжительное время выделяет фтор. Показания для его применения такие же, как и у Фиссурита.

Герметик “ФИССУРИТ F”

• Фиссурит ФХ (Fissurit FХ) – светоотверждаемый высоконаполненный герметик с фтором. Благодаря расфасовке в шприцы он прост в применении. Содержит 55% наполнителя, что способствует повышенной устойчивости к истиранию. Обладает продолжительным выделением фтора, отличной краевой адаптацией, оптимальной текучестью. Имеет белый цвет, что обеспечивает хороший визуальный контроль состояния герметика. Предназначен как для неинвазавной, так и для инвазивной герметизации фиссур.

Герметик “ФИССУРИТ FX”

МЕТОДИКА ИМПРЕГНАЦИИ ФИССУР СЕРЕБРОМ

1. очистка поверхности зуба щеткой, тампоном с перекисью водо-рода;

2. высушивание, изоляция от слюны;

3. нанесение на 1 минуту 30% -ного водного раствора азотнокисло-го серебра;

4. нанесение восстановителя:

- 4% гидрохинона;

- 5% аскорбиновой кислоты;

- 40% глюкозы;

5. удаление остатков.

КОНТРОЛЬ ОККЛЮЗИИ

После светового отверждения необходимо с использованием копировальной бумаги проверить окклюзионные суперконтакты. Проведение этого этапа обязательно, так как при неравномерном распределении жевательной нагрузки страдает пародонт. Супраконтакт вызывает боли при накусывании, приводит к отколу герметика. Если сразу же не провести пришлифовку, то через 6-8 часов наступает адаптация: вырабатывает-ся «обходной путь», зубы смыкаются нормально, пациент не предъявляет жалоб. Но со временем возникает риск развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Контроль окклюзии проводится с помощью копировальной бумаги, вырезанной по форме зубного ряда (или в виде полоски). Рекомендуется снимать 4 окклюзиограммы: центральную, переднюю, 2 боковых (правую и левую). Оклюзиограммы необходимо делать до и после герметизации. Полученные результаты при сравнении должны совпадать. Результаты легче сравнивать, если под копировальную бумагу подложить обычный лист бумаги. Если герметизация проводится по инвазивной методике, то сначала кариозная полость пломбируется с соблюдением всех требований к выбранному пломбировочному мате-риалу. Затем, пломба и оставшиеся фиссуры покрываются герметиком со-ответственно методике.