7.4. Инструментальные исследования:

УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.

ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.

3. Железодефицитная анемия - заболевание, характеризующиеся снижением железа в сыворотке крови, костном мозге, в депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, вследствие чего, развиваются трофические расстройства в тканях.

Диагностические критерии: У детей младше 5 лет жизни, ЖДА определяется при концентрации гемоглобина крови менее чем 110 г/л или уровне гематокрита менее 33%.

анемия при этом имеет гипохромный гиперрегенераторный характер с пойкилоцитозом, анизоцитозом, полихромазией эритроцитов в сочетании с низким уровнем сывороточного железа и высокой общей латентной железосвязывающей способностью.

1. Снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л).

2. Снижение уровня эритроцитов (ниже 4*10⁹/литр).

3. Снижение цветного показателя (ниже 0.85).

Дифференциальный диагноз: Железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гемма (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа. Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.

4. Гипотрофия — хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела. В англо-американской литературе вместо термина гипотрофия используют термин malnutrition — недостаточное питание. Основным наиболее частым вариантом недостаточного питания является белково-калорийная недостаточность (БКН). Как правило, у таких детей есть и дефицит поступления витаминов (гиповитаминозы), а также и микроэлементов. По данным ВОЗ, в развивающихся странах до 20-30% и более детей раннего возраста имеют белково-калорийную или дру­гие виды недостаточности питания.

Лечение

У больных гипотрофией терапия должна быть комплексной и включать:

1. выявление причин гипотрофии и попытки их коррекции или устранения;

2. диетотерапию;

3. организацию рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику;

4. выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других ослож­нений и сопутствующих заболеваний;

5. ферменто-, витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Диетотерапия — основа рационального лечения больных гипотрофией. Степень уменьшения массы тела и аппетита не всегда соответствует тяжести гипотрофии из-за поражения желудочно-кишечного тракта и ЦНС. Поэтому основополагающими принципами диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание:

1. период выяснения толерантности к пище;

2. переходный период;

3. период усиленного (оптимального) питания.

Выявление очагов инфекции и их санация, коррекция дисбактериоза. Учитывая, что практически у всех больных гипотрофией имеется дисбактериоз, целесообразно предусмотреть в комплексе лечебных мероприятий курс бифидумбактерина или бификола в течение З нед.

Ферментогперапию. С этой целью используют абомин, желудочный сок, разведенный водой, фестал, мезим и др. Если копрограмма показывает обилие нейтрального жира и жирных кислот, то назначают дополнительно панкреатин, панзинорм, панцитрат и др.

Витаминотерапия, стимулирующая терапия заключается в назначении чередующихся курсов апилака, дибазола, пентоксила, метацила, женьшеня, пантокрина и других средств.

Симптоматическая терапия зависит от клинической картины гипотрофии. При лечении анемий целесообразно использовать фолиевую кислоту, препараты железа (при плохой их переносимости препараты железа вводят парентерально), а при гемоглобине менее 70 г/л переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При гипотрофии I степени у возбужденных детей назначают мягкие седативные препараты.

5. Коклюш (А37) — острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, своеобразным судорожным приступообразным кашлем и циклическим затяжным течением.

Этиология. Заболевание вызывают 3 вида возбудителей Bordetella pertussis, В, parapertussis и В. Bronchiseptica. В. pertussis — грамотрицательные мелкие палочки (коккобактерии), имеют нежную капсулу, неподвижные, строгие аэробы, высокочувствительны к внешним воздействиям (прямой солнечный свет убивает их в течение 1 ч, дезинфицирующие средства — в течение нескольких минут), продуцируют экзотоксин (коклюшный токсин, лимфоцитозстимулируюший фактор). Эпидемиология. Источником инфекции больной человек, Заразительность велика в начале судорожного периода, затем постепенно снижается. Индекс контагиозности составляет 0,7—0,8. Заболеваемость наибольшая у детей от 2 до 5 лет.

Патогенез. Возбудитель попадает на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, где происходит его размножение. Токсин, выделяемый палочкой коклюша, действует на рецепторный аппарат дыхательных путей. Постоянное раздражение рецепторов дыхательных путей обусловливает кашель и приводит к возникновению очага возбуждения в ЦНС типа доминанты. При этом различные раздражители, не имеющие прямого отношения к кашлевому рефлексу (шум, болевые раздражители, осмотр зева и др.), могут привести к возникновению судорожного кашля вплоть до состояния апноэ. 

Клиника. Инкубационный период от 3 до 15 - 20 дней (в среднем 5 - 8 дней). В течении болезни можно выделить три периода: катаральный, спазматический и разрешения. Заболевание начинается с сухого кашля, температуры до субфебрильных цифр, насморка. Общее состояние ребенка обычно не нарушено, аппетит сохранен. В течение 1 - 2 нед кашель постепенно усиливается и приобретает все более упорный приступообразный характер.  Продолжительность катарального периода около 2 нед. В тяжелых случаях и особенно у грудных детей он около 5 - 7 дней. Переход заболевания в спазматический период характеризуется появлением приступов спазматического кашля, отличительными признаками которого является серия кашлевых толчков, быстро следующих на выдохе друг за другом, вслед за кашлевыми толчками возникает глубокий судорожный свистящий вдох, за которым снова следуют выдыхательные толчки, а затем вновь судорожный вдох и т.д.  Судорожные вдохи принято называть репризами, во время одного приступа они могут повторяться от 3 - 5 до 15 - 20 раз и более.

Диагностика. Клинико-эпидемиологические данные, лабораторные исследования. Бактериологический метод — выделение B. pertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2–3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Посев осуществляют на казеиново-угольный агар. Предварительный ответ может быть получен на 3–5-е сутки, окончательный — лишь на 5–7-е сутки. С диагностической целью обследуют лиц с подозрением на коклюш и кашляющих свыше 7 дней, но не более 30 дней. Серологические методы (РПГА, РА, РНГА) Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определить содержание антител класса Ig М (в ранние сроки) и Ig G (в поздние сроки заболевания). Молекулярный метод (ПЦР) обладает высокой специфичностью, он нашел широкое применение в лабораторной диагностике коклюша в большинстве зарубежных стран. Гематологический метод: в крови обнаруживается лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ. Особенно четко данные изменения выявляются у непривитых детей.

Лечение.  Показан свежий прохладный воздух. Больным показано полноценное витаминизированное питание. В катаральном периоде в начале спазматического кашля назначают антибиотики (ампициллин, тетрациклин, эритромицин, левомицетин и др.) в терапевтических дозах в течение 7 - 10 дней. Для уменьшения частоты и тяжести приступов спазматического кашля назначают нейролептические средства (аминазин, пропазин). Аллергический компонент, для лечения больных широко используют антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин и др.) в обычной дозе, лекарственные препараты, разжижающие вязкую мокроту и улучшающие функцию внешнего дыхания. С этой целью при меняют мукалтин, ингаляции аэрозолей с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин) и спазмолитиками (эуфиллин, эфедрин). Симптоматическая терапия и лечение осложнений у больных коклюшем проводятся по общим правилам.

Профилактика. Больного коклюшем изолируют на 30 дней с момента заболевания. В очаге проводят общие профилактические мероприятия (про ветривание, обеззараживание посуды, носовых платков и др.). С целью создания активного иммунитета применяют вакцину, представляющую собой суспензию убитых коклюшных микробов. Коклюшную вакцину вводят вместе с дифтерийно - столбнячным анатоксином (АКДС - вакцина).

Открытые чашки с питательной средой во время приступа кашля держат перед ртом больного на расстоянии 8 — 10 см в течение 10 — 20 с. Затем чашки закрывают и ставят в термостат при температуре 35 — 36° и ежедневно их просматривают для выявления, характерных колоний (как капельки ртути) коклюшных микробов.

6. Сальмонеллезы - большая группа острых инфекционных заболеваний, протекающих преимущественно по типу гастроэнтероколита, реже в виде тифоподобных и септических форм.

Классификация: 1. Гастроинтестинальная форма: гастритический вариант; гастроэнтеритический вариант; гастроэнтероколитический вариант.

2. Генерализованная форма: тифоподобный вариант; септикопиемический вариант.

3. Бактериовыделение: острое; хроническое; транзиторное.

Диагностика. Для подтверждения клинического диагноза необходимы бактериологическое и серологическое исследования. Материалом для бактериологического исследования служат кровь, испражнения, моча, рвотные массы, промывные воды желудка, желчь, гной из очагов воспаления.

Для обнаружения антител используют реакцию непрямой гемагглютинации. Ее минимальный диагностический титр - 1:200.

Лечение. Госпитализацию больных осуществляют только при тяжёлом или осложнённом течении. Если позволяет клиническое состояние больного, лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов (активированный уголь и др.)  Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру, после прекращения диареи назначают стол №13. 

При дегидратации I-II степени показано назначение глюкозо-солевых растворов типа «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1- 1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2-4 ч). 

При дегидратации III-IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно.  При необходимости проводят дополнительную коррекцию содержания ионов К+ - внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3-4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови). Внутривенное введение макромолекулярных коллоидных препаратов (реополиглюкин, гемодез и др.) для дезинтоксикации можно проводить лишь после коррекции водно-электролитных потерь. При гастроинтестинальной форме применение антибиотиков и других этиотропных препаратов в большинстве случаев не показано. Их необходимо применять при генерализованной форме сальмонеллёза (фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4-5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут и др.). Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фестал, мексаза и др.).  Техника промывания желудка у детей:

Подготовка к процедуре:

1. Объяснить родственникам цель и ход проведения процедуры,

2. Подготовить необходимое оснащение,

3. Надеть фартук,

4. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки,

5. Усадить и зафиксировать ребенка на руках у помощника:

а) ноги помощник охватывает своими ногами;

б) руки фиксирует одной рукой;

в) голову - другой, положив ладонь на лоб ребенку;

6. Надеть на ребенка фартук поверх руки фиксирующего,

7. Поставит таз для промывных вод у ног ребенка.

Выполнение процедуры:

1. Измерить зондом расстояние до желудка (от мочки уха до кончика носа и до конца мечевидного отростка),

2. Смочить «слепой» конец зонда в воде,

3. Открыть рот ребенку с помощью шпателя (если сам не открывает). При необходимости использовать

оторасширитель и языкодержатель.

Примечание: для открывания рта взять шпатель, как писчее перо, ввести его в ротовую полость, повернуть ребром и провести по боковой поверхности десен до окончания зубов, после чего перевернуть его плашмя и резко нажать на корень языка.

4. Ввести зонд по средней линии языка до метки и указательным пальцем правой руки завести зонд за зубы Примечание: если во время введения зонда ребенок начал задыхаться, кашлять - немедленно извлечь зонд, 5. Присоединить к зонду воронку или шприц Жане без поршня,

6. Опустить воронку ниже уровня желудка (чуть наклонив ее) и налить в нее воду для промывания,

7. Медленно поднимая воронку вверх, следить за поступлением из нее жидкости в желудок (вода должна опуститься до устья воронки),

8. Быстро, но плавно опустить воронку ниже исходного уровня и вылить содержимое желудка в таз, 9. Повторить промывание до получения «чистой воды».

Задача. Девочка 6 лет. Бронхиальная астма, атопическая, легкое персистирующее течение, приступный период, ДН I-II ст. Атопический дерматит, локализованная форма, обострение.

1. ОАК, ОАМ, Кал на я\г

2. Эозинофилия наблюдается что говорит об аллергии, Все остальные показатели в норме

3. ХОБ, БА

4. Бронхиальная астма, атопическая, легкое персистирующее течение, приступный период, ДН I-II ст. Атопический дерматит, локализованная форма, обострение.

5. Обоснуйте лечение: ступенчатый подход к базисной терапии. I ступень (легкое течение): В₂ – агонисты по требованию (не> 3 р/нед) – салбутамол (1-2 вдоха), интал или В₂ – агонист для профилактики перед возможными нагрузками. II ступень (нет эффекта от I ступени или среднетяжелое течение): салбутамол 2 вдоха, интал – 2 вдоха, или салбутамол – 2 вдоха + эуфиллин в/в 5-7 мг; ингаляции стероидов 200-750 мкг/сут. III ступень: стероиды ингаляционно до 800-1000 мкг/сут, теофиллин длительного действия, В₂ – агонист длительного действия (кленбутерол) – 1-2 вдоха, антихолинергические препараты (атровент). IV ступень: стероиды до 1000 мкг/сут аэрозольно, теофиллин в/в, В₂-агонисты длительного действия ингаляционно ежедневно, атровент.

Билет № 12.