2 Врожденный порок сердца. Стеноз легочнойаритерии. ТетрадаФалло. Клинико-диагностические критерии. 2Стеноз легочной артерии.

Клиническая картина зависит от степени стеноза. При умеренном стено­зе ребенок хорошо развивается, беспокоит лишь одышка при физической на­грузке. Границы сердца расширены в поперечном размере. Во втором межре­берье слева от грудины выслушивают грубый систолический шум. II тон на легочной артерии ослаблен. I тон на верхушке усилен. При трикуспидальной недостаточности появляются систолический шум в пятом межреберье слева от грудины и эпигастральная пульсация. Артериальное давление не измене­но. Цианоз появляется только в третьей фазе болезни при развитии хрони­ческой сердечной недостаточности. Возникают боли в области сердца.

Рентгенологически определяют увеличение правых отделов сердца и, обыч­но, легочной артерии (постстенотическое расширение) с обеднением легоч­ного сосудистого рисунка.

На ЭКГ отмечают смещение электрической оси сердца вправо, гипертро­фию правого желудочка и предсердия, блокаду правой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография в проекции короткой оси на уровне магистральных со­судов выявляет нарушенное открытие створок клапана легочной артерии. Во время систолы створки дугообразно выбухают в ее просвет. Импульсная доп-плер-эхокардиография определяет высокоскоростное турбулентное течение крови в области клапана. Имеется гипертрофия правого желудочка и межже­лудочковой перегородки.

Тетрада фалло

Клиническая картина проявляется в первые дни жизни при наиболее тяжелых формах болезни Фалло — выраженном стенозе легочной артерии и крайней степени транспозиции аорты вправо. В этих случаях определяют одышку, цианоз и систолический шум во втором-четвертом межреберье сле­ва от грудины. Эпицентр систолического шума зависит от локализации сте­ноза легочной артерии и ДМЖП. Чаще цианоз появляется позже, на первом году жизни. Дети отстают в физическом развитии, у них отмечают одышку при кормлении или движении. При осмотре ребенка выявляют деформацию пальцев рук и ног в виде барабанных палочек. Чрезвычайно часто наблюдает­ся тяжелое плоскостопие. Деформации грудной клетки не отмечают. Грани­цы сердца остаются нормальными или незначительно расширены влево. Вдоль левого края грудины выслушивают грубый систолический шум. II тон на легочной артерии ослаблен или отсутствует. Снижено максимальное и ре­гистрируют малое пульсовое артериальное давление.

Рентгенологически сосудистый рисунок легких обеднен, сердце небольших размеров, часто в форме сапожка с выраженной талией и приподнятой вер­хушкой. ЭКГ выявляет смещение электрической оси сердца вправо, гипер­трофию правого предсердия и правого желудочка.

Эхокардиография. В проекции длинной оси сердца из парастернального доступа определяют дилатированную аорту, располагающуюся «верхом» над большим ДМЖП, и митрально-аортальное продолжение. В проекции корот­кой оси из левого парастернального доступа на уровне магистральных сосу­дов выявляют гипоплазированный выводной тракт правого желудочка, умень­шенный клапан легочной артерии с нормальными или суженными ее ветвями и бифуркацией. Стеноз легочной артерии подтверждают допплер-эхокарди-ографией.

3. Дерматомиозит. Диагностика дифференциальный диагноз.

Дерматомиозит характеризуется негнойным воспалением поперечнополосатой мускулатуры и наличием типичных кожных высыпаний

Диагноз и дифференциальный диагноз

При постановке диагноза можно пользоваться следующими критериями:

Критерии диагностики дерматомиозита Основные критерии:

• характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема — синдром очков, телеангиэктазии, эритема на открытых участках тела (лицо, шея, верхняя часть груди, конечности);

• поражение мышц (преимущественно проксимальных отделов конечностей), выражающееся мышечной слабостью, миалгиями, отеком и позже атрофией;

• характерная патоморфология при биопсии мышц (дегенерация, некроз, воспалительные инфильтраты, фиброз);

• увеличение активности сывороточных ферментов — креатинфосфокиназы, аминотрансфераз более чем на 50% от нормы;

• характерные данные электромиографических исследований.

Дополнительные критерии: кальциноз, дисфагии.

Для постановки диагноза требуется наличие основного критерия — харак¬терной сыпи в сочетании с любым из 3 других критериев.

4 Острая ревматическая лихорадка. Лечение.

постельный режим на 2-3 недели(в зависимости от тяжести кардита).

9.3. медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия: направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А и осуществляется бензилпенициллином* в 50 000-100 000 ЕД/кг/сут. в течение 10 – 14 дней, амоксициллин* по 0,125-0,5 г 3 раза в день 10 дней случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков: эритромицин* 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема 10 дней,

цефтриаксон* 50-100 мг/кг/сут., цефтазидим* 1-6 г/сутки-10 дней . После курса антибактериальной терапии назначается бициллин-5 в дозе 600 000-1 200 000 ЕД- 1 раз в месяц или экстенциллин в той же дозе..

2. Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов: преднизолон* назначают в суточной дозе 1- 2 мг на кг (20 – 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены;нестероидные противовоспалительные препараты ацетилсалициловая кислота* 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки, или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут., 3. Иммуномодулирующая терапия: хингамин* 4 мг/кг/сут(но не более 250 мг в сутки) – 1

раз в сутки(на ночь); гидроксихлорохин(плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут(но не более 400

мг в сутки) – 1 раз в сутки(на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев.

4. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики: сердечные гликозиды – дигоксин* в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут в 2 приема; диуретики: фуросемид* 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на или спиронолактон* 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема.

5. Противоаритмические препараты по показаниям: пропранолол* 0,25-0,5 мг/кг/сут в 3 приема или атенолол* 50-100 мг в сутки однократно или амиодарон* 5-9 мг/кг/сут в 3 приема.

6. Ингибиторы АПФ: эналаприл* 2,5-5-10 мг/сут в 2 приема или каптоприл(доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут в 3 приема.

7. Кардиометаболические препараты – поляризующую смесь (10% р-р глюкозы по 10-15 мг на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 3 гр. вводимого сахара, панангин 1,0 мл. на 1 год жизни), карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, инозин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день. Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.

8. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия(панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота* 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат* 50-100 мг/сут, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния* 2,0-5 мл 4 раза в день; препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день.

9. При наличии хореи дополнительно назначается: фенобарбитал* по 10-50 мг 2-3 раза в сутки, диазепам* 2,5-15 мг в сутки в 2-3 приема физиолечение- электросон, электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону.

10.Санация очагов инфекции- стоматолог, отоларинголог.

5 Дифтерия, классификация, осложнения, исходы. Лечение. Техника введения ПДС по Безредко.

Дифтерия-остринфекзаб,харак появлением фиброзной пленки на месте внедрения и общей интоксикацией организма. Этиология: токсигенная коринебактерия дифтерии бацилла Леффлера, вырабатывает экзотоксин. Источник инф-больной и носитель.Механизм передачи-воздушно кап.Классификация:дифтерияротоглотки,гортани,носа,глаз,половыхорганов,пупка.Осложнения:миокардит-сердцеувелич в размерах,становитсядряблым,дегенеративные изменения в мышечных волокнах.Изменения в почках-дистрофия клеток дистальных и проксимальных канальцев,воспотек,лимфоцитаринфильтрация.Поражениепериф нервных стволов-дегенеративные процессы в миелиновой и шванновскойоболочках.Лечение:госпитализация.Введение ПДС по методу Безредко.а/б терапия: пенициллин 100 000 на кг 1,5 млн с интервалом 12 ч,эритромицин 40-60 мг/кг в 4 приема peros.дез терапия.Техника:1 этап-в/к в среднюю треть преплечья 0,1 мл разведенной сыворотки 1:100,результат оцениваем через 20 мин.2 этап-п/к в среднюю треть плеча другой руки вводится 0,1 мл неразведенной сыворотки.Оцениваем результат через 30 мин.3 этап-в/м остальная доза вводится.Приказ 113:локализ-15 000 АЕ,распрост-30-50000 АЕ,токсичекая-100 000 АЕ двкратно по 50 000 АЕ с интевалом 12 ч.

6 Ротавирусный гастроэнтерит. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Профилактика. Техника взятия кала на вирус.

Ротавирусная инфекция - острое инфекционное заболевание, вызываемое ротавирусами и хар-ся поражением ЖКТ по типу гастроэнтерита. Источник инфекции – больной или бактерионоситель. Механизм передачи – фекально-оральный, путь передачи – пищевой, водный, контактно-бытовой. Чаще всего дети от 3 мес до 2 лет.

Патогенез: входные ворота – ЖКТ, накопление и размножение вирусов идет в эпителиальных клетках верхних отделов тонкой кишки. Это приводит к разрушению ворсинок, вырабатывающих дисахаридазы. В следствие чего в организме накапливаются нерасщепленные дисахаридазы. Создаются условия для развития осмотической диареи, что может привести к дегидратации.

Клиника: инкубационный период от 15 часов до 7 дней. Начало остое, температура до фебрильных цифр, вялость, слабость, снижение аппетита, рвота и кишечная дисфункция. Диарея – водянистый, обильный, с примесью слизи до 20 раз в сутки. Боли в животе схваткообразные в верхнем отделе живота. Вздутие, урчание при пальпации по ходу кишечника. Часто у маленьких детей идет присоединение респираторно-вирусной инфекции, из-за чего катаральные явления. Тяжесть заболевания обусловлена дегидратацией.

Диагностика: 1. бактериологическая диагностика (исследование фекалий, рвотных масс, промывных вод желудка);

2. серологическая диагностика (РНГА, ИФА).

Неспецифические методы, имеющие вспомогательное значение:

1.копроскопическое исследование (слизь, лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки),

2. ректороманоскопия.

Профилактика: раннее выявление заболевших, соблюдение санитарно-гигиенических норм, текущая и заключительная дезинфекция в очагах.

Техника взятия мазка кала на вирус:

Уложить пациента на левый бок, привести колени к животу. Пациент может принять коленно-локтевое положение.

2. Извлечь петлю из пробирки (держать ее только за наружную поверхность ватно-марлевого тампона, плотно закрывающего пробирку). Соблюдается стерильность.

3. Развести ягодицы пациента левой рукой, осторожно ввести петлю в анальное отверстие, продвигая ее в прямую кишку вначале по направлению к пупку (1 - 2 см), а затем параллельно позвоночнику, продвигая петлю еще на глубину 4-5 см. Методика забора материала из прямой кишки зависит от ее расположения.

4. Взять мазок легкими вращательными движениями со стенки прямой кишки, затем осторожно удалить петлю.

5. Опустить петлю в стерильную пробирку с консервантом, не касаясь краев и наружной поверхности; пробирки. Плотно закрыть пробирку с консервантом ватно-марлевым тампоном, в который вмонтирован стержень с металлической петлей для забора материала. Петля полностью погружена в раствор.

6. Поставить пробирку в штатив для пробирок, затем штатив в бикс, уплотнив поролоном. Проверить соответствие номера пробирки с номером направления и Ф.И.О. пациента.

7. Закрыть бикс на «замок». На биксе имеются специальные приспособления для надежного укрепления крышки бикса.

8. Задача.Больной 5 лет.

1. 1.ОАК, ОАМ, Рентген грудной клетки, Кал ная/глистов, Исследование на хламидиоз, грибы рода Кандида с изучением морфологии, Чувствительности микробов к антибиотикам

2. Проведите интерпретацию лабораторных исследований.

Наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ говорит о сильном воспалительном процессе .остальные показатели в норме.

3. Проведите дифференциальный диагноз: Пневмония: Бронхиолит: Туберкулез

4. Обоснуйте клинический диагноз. Крупозная пневмония, острое течение, ДН II степени.

5. Обоснуйте лечение.

Купирование лихорадки (> 38,5): парацетамол 10-15мг/кг до 4 раз в день ампициллин в/м (100-400/кг/сутки каждые 6-8 часов). При установлении (высеве) возбудителя антибиотики меняются согласно чувствительности к ним возбудителя.

2. После улучшения состояния ребенка необходимо перейти на оральный амоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или амоксициллин + клавулановая кислота (20-40 мг/кг 3 раза в день перорально).

3. Если лечение не приносит ожидаемого результата в течение 48 часов или состояние ребенка ухудшается, смена препарата на цефалоспорины II-III поколения или макролиды. Например, цефотаксим (50 мг/кг каждые 6 часов), цефтриаксон (80 мг/кг/день), цефалексин (12.5 мг/кг 4 раза в день перорально), цефуроксим (100 мг/кг/сутки) или ровамицин (150 000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально).

4. Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается, препарат меняется на хлорамфеникол (25 мг/кг каждые 8 часов в/м или в/в) до улучшения состояния. Затем орально в течение 10 дней – полный курс лечения.

Билет № 10.

1.Нефротический синдром (НС) — клинико-лабораторный симптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно — протеинурией более 2,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 40 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией.

Клиника; Первичные симптомы включают анорексию, недомогание и пенистую мочу, вызванную высокими концентрациями белка. Задержка жидкости может вызывать одышку, дискомфорт в груди, артралгию  или боли в животе. Отеки могут маскировать симптомы мышечного истощения и вызывать появление параллельных белых линий в ногтевом ложе.

Остальные симптомы обусловлены многочисленными осложнениями НС.

Лечение:

2. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН)– состояние, характеризующееся развитием симптомов дефицита белков и энергии, а также и других нутриентов (жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ) в результате относительной или абсолютной их недостаточности, которая развивается вследствие частичного или полного голодания.

может также быть обусловлена недостаточным поступлением белков и энергии в организм человека, а также усилением процессов катаболизма белков в организме, например, при ожоговой болезни, тяжелой травме, гнойно-септических заболеваниях.

2. Основные клинические признаки недостаточности питания

• Синдром прогрессирующей потери массы тела.

• Астеновегетативный синдром.

• Стойкое снижение профессиональной работоспособности.

• Морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, супрессия желудочного и кишечного сокоотделения, нарушения переваривания и всасывания, дисбактериоз).

• Циркуляторная лабильность.

• Иммунодефициты.

• Полигиповитаминозы.

• Синдром полигландулярной эндокринной недостаточности.

• У детей с БЭН, кроме снижения массо-ростовых показателей, отмечается повышенная возбудимость, дефицит внимания, тревожность, нарушение социальных контактов. У взрослых пациентов с БЭН наблюдается уменьшение массы тела, которое могут маскировать отеки. Они становятся апатичными, быстро устают, у них повышена чувствительность к холоду, наблюдается длительное заживление ран.

3. Системная красная волчанка – это хроническое полисиндром-ное заболевание соединительной ткани и сосудов, развивается в связи с генетически обусловленным несовершенством имму-норегуляторных процессов.

Диагностика системной красной волчанки

При подозрении на системную красную волчанку пациента направляют на консультацию ревматолога и дерматолога. Диагностируют красную волчанку по наличию проявлений в каждой симптоматической группе. Критерии для диагностики со стороны кожных покровов: эритема в форме бабочки, фотодерматит, дискоидная сыпь; со стороны суставов: симметричное поражение суставов, артралгии, синдром «жемчужных браслетов» на запястьях из-за деформации связочного аппарата; со стороны внутренних органов: различной локализации серозиты, в анализе мочи персистирующая протеинурия и цилиндрурия; со стороны центральной нервной системы: судороги, хорея, психозы и перемена настроения; со стороны функции кроветворения красная волчанка проявляется лейкопенией, тромбоцитопенией, лимфопенией.

Дифференциальную диагностику в таких случаях необходимо проводить с заболеваниями, имеющими полисиндромную клиническую картину:

• ревматическими системными формами юношеского ревматоидного артрита, юношеским дерматомиозитом, острой ревматической лихорадкой, болезнью Шенлейна-Геноха, первичным антифосфолипидным синдромом, узелковым полиартериитом, микроскопическим полиартериитом и др;

• гематологическими заболеваниями: гемолитической анемией, ИТП;

• лимфопролиферативными заболеваниями: лимфогранулематозом, лимфомой;

• инфекционными болезнями: боррелиозом (лаймской болезнью), гепатитами В и С с внепечёночными проявлениями, туберкулёзом, сифилисом, иерсиниозом, ВИЧ-инфекцией и др;

• воспалительными заболеваниями кишечника: неспецифическим язвенным колитом с системными проявлениями, болезнью Крона;

• болезнями почек: гломерулонефритом и др.;

• инфекционным эндокардитом;

• лекарственной волчанкой и паранеопластическим волчаночноподобным синдромом.

4. Сахарный диабет – это заболевание, которое характеризуется хроническим повышением уровня сахара (глюкозы) в крови. Сахарный диабет занимает первое место среди всех эндокринных заболеваний у детей. Формы диабета у детей

Выделяют два основных типа сахарного диабета:

Инсулинозависимый диабет   (диабет 1 типа).

Инсулиннезависимый диабет (диабет 2 типа).

Лечение сахарного диабета

В прежнее время в основу диеты клали ограничение общего калоража, ограничение белков с выявлением индивидуальной толерантности к углеводам и покрывали жирами больше половины общего калоража.  В настоящее время предпочитают давать детям диету, приближающуюся к нормальной, с достаточным калоражем и с почти нормальным содержанием углеводов (до 8-9 г на 1 кг веса). Резко ограничивают только чистый сахар, уменьшают несколько потребление хлеба. Одновременно дают достаточное количество витаминов B1, В2. При такой полноценной диете дети гораздо лучше развиваются физически, реже дают осложнение комой. Но при этой диете необходимо несколько большее введение инсулина. Обычно инсулин назначается из расчета примерно 1 единицы на 3-5 г сахара мочи, что составляет в сутки 20-40 единиц. В дальнейшем количество инсулина можно уменьшить или увеличить, смотря по показаниям. Инсулин лучше всего вводить 2 раза в день: за 15-30 минут перед завтраком и перед обедом или ужином. В 1 мл содержится обычно 20 или 40 единиц инсулина. Дача инсулина проводится под контролем анализа мочи и содержания в ней сахара. Еще лучше определять время введения инсулина по сахарной кривой, для чего необходимо определение сахара в крови на протяжении суток

5. Дифтерия у детей — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и носоглотки, а также, в редких случаях, кожных покровов в местах повреждений. Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп). Дифтерийный круп может быть 2 видов: изолированный (отмечается поражение дыхательный путей); комбинированный (поражаются дыхательные пути, ротоглотка и нос). Наиболее часто встречается изолированный круп.

Различают:

1)      дифтерию гортани;

2)      распространенный дифтерийный круп:

3)      дифтерийный ларинготрахеит;

4)      дифтерийный ларинготрахеобронхит.

Клинические проявления дифтерии у детей.Дифтерия у детей проявляется и зависит от места возникновения заболевания, выраженности общей интоксикации (отравления), местных симптомов и степени нарушения функции пораженных органов (при крупе). У детей, не получивших профилактические прививки, болезнь протекает очень тяжело, с частыми осложнениями, токсическими симптомами, приводящими к летальному исходу.У привитых детей чаще развиваются бактерионосительство, локализованные формы дифтерии, менее тяжелое течение, исход благоприятный. Инкубационный период при дифтерии — от 2 до 10 дней.Дифтерия ротоглотки встречается наиболее широко (90— 95% случаев). Заболевание начинается постепенно с умеренного повышения температуры (до 38 °С), явления интоксикации выражены слабо. Отмечаются недомогание, слабость, снижение аппетита, сухой кашель, осиплость голоса. В последующем эти симптомы нарастают, кашель становится приступообразным, грубым, лающим; голос — охриплым, сиплым. У некоторых больных возникало чувство першения в гортани. Эти симптомы характерны для первого периода дифтерийного крупа — стадия крупозного кашля (дистоническая стадия). Этот период продолжается 2—3 дня и переходит во вторую стадию.

Дифференцировать следует с ангинами,инфекционным мононуклеозом.

Неотложная помощь при крупе:

• немедленно вызвать врача;

• создать спокойную обстановку;

• обеспечить доступ свежего воздуха, так как развивается гипоксия;

• расстегнуть стесняющую одежду;

• теплое щелочное питье;

• провести отвлекающую терапию;

• поставить горчичники на верхнюю часть грудной клетки, теплые ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы (происходит отток крови к нижней половине туловища, уменьшается отек);

• провести паровые ингаляции с добавлением соды, отхаркивающих трав, эуфиллина с целью уменьшения отека слизистой оболочки, разжижения мокроты;

• внутримышечно ввести лазикс 1-2 мг на 1 кг массы тела ребенка (1 мл = 10 мг);

• в тяжелых случаях внутримышечно ввести преднизолон 3-5 мг на 1 кг массы тела ребенка (1 мл = 30 мг).

6. Вирусный гепатит А (ГА) - острая энтеровирусная циклическая инфекция с преимущественно фекально-оральным механизмом заражения.  Возбудитель - вирус гепатита А (ВГА) - РНК-содержащий энтеровирус 72 типа, относящийся к семейству пикорнавирусов. ВГА устойчив к окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель, а при 4°С - несколько месяцев. Однако его можно инактивировать кипячением в течение 5 минут, автоклавированием, ультрафиолетовым облучением или воздействием дезинфектантов.

Острый гепатит A классиф.

Гепатит А с печеночной комой

Гепатит А без печеночной комы

Течение вирусный ГА у госпитализированных детей протекает преимущественно в легкой, реже среднетяжелой форме, тяжелые формы практически не встречаются. Течение ГА у большинства больных гладкое и не превышает 3 мес. Затяжное течение встречается не более чем в 3—4% случаев. Хронический гепатит не формируется.

Лаб.маркеры:

IgM анти-HAV- антитела класса М к вирусу гепатита А - указывают на острую инфекцию

IgG анти-HAV-антитела класса G к вирусу гепатита А. свидетельствуют о перенесенной инфекции или HAV-пастинфекции, сохраняются в крови пожизненно

1. Предупредить ребенка или мать ребенка, что анализ крови необходимо сдать натощак. Провести психологическую подготовку матери и ребенка. Получить разрешение матери на проведение процедуры. Уточнить фамилию и имя ребенка. 2. Вымыть руки. 3. Посадить или положить ребенка (в зависимости от возраста и состояния). Руку положить ладонью вверх. Под локтевой сустав положить валик, рука должна находиться в положениимаксимального разгибания. На плечо выше локтевого сгиба наложить резиновый жгут через салфетку.

Примечание. Жгут должен прижать только поверхностные вены и не в коем случае не нарушатьдвижение крови по артериям.

4. Массажировать поверхностные вены от кисти до локтевого сгиба. Кончиком указательного пальца пропальпировать вены локтевого сгиба и выбрать наиболее объемную и наименее подвижную вену. 5. Обеззаразить руки, надеть стерильные резиновые перчатки, обработать место инъекции 70% этиловым спиртом. 6. Проверить срок годности шприца. 7. Правой рукой взять шприц так, чтоб один палец фиксировал муфту иголки, а остальные удерживали цилиндр. Иголку установить под острым углом к поверхности кожи по направлению тока крови, проколоть кожу и стенку вены. Оттянуть поршень шприца к себе. При правильном введении в шприце появится кровь.

Примечание. Во время взятия крови жгут с руки не снимать.

8. Взять 5 мл крови, снять жгут, фиксировать место пункции стерильным ватным тампоном, извлечь иглу из вены. 9. Кровь из шприца осторожно вылить в пробирку по ее стенке, чтобы не разрушились эритроциты и другие элементы крови. 10. Закрыть пробирку стерильной резиновой пробкой. Прикрепить этикетку-направление на пробирку с внешней стороны, отправить в биохимическую лабораторию в специальном контейнере.

Внимание! Не вставлять направление в пробирку.

11. Провести дезинфекцию использованных принадлежностей. 12. Про выполненную манипуляцию сделать отметку в медицинской документации.

ОСОБЕННОСТИ ВЗЯТИЯ КРОВИ НА БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При взятии крови на биохимическое исследование медсестра должна помнить:

- забор крови для исследования производится утром строго натощак;

- перед исследованием не проводятся лечебные процедуры (внутримышечные, внутривенные инъекции, физиотерапия, массаж, рентгенологическое исследование и т.д.);

- время наложения жгута не должно превышать 1 мин.;

- кровь берется сухим шприцом или сухой иглой и спускается в сухую пробирку;

- во время забора крови пациент не должен сжимать пальцы рук и производить ими какие-либо движения;

- для определения одного показателя достаточно 1-2 мл крови;

- при назначении большого количества исследований следует исходить из расчета 1 мл крови на 1 исследование;

- кровь должна быть доставлена в лабораторию не позднее 1-5 часов после взятия.

Взятие крови на HBs-антиген и антиген вирулентности

Задача. Мальчик 2 лет.

1. ОАК, ОАМ, рентген,газовый состав крови,спирография,ифа

2. Повышение гематокрита свидетельствует о гипоксии, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ говорит наличие воспалении

3. Пневмония, бронхиолит.

4. Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония. ДН-II степени

5. Обоснуйте лечение

9.2. немедикаментозное лечение: адекватная гидратация (обильное теплое питье) и питание, адекватная оксигенотерапия больных с любым проявлением дыхательной недостаточности (например, втяжение грудной клетки, учащение дыхания > 70 в минуту).

Купирование лихорадки (> 38,5): парацетамол 10-15мг/кг до 4 раз в день.

Антибактериальные препараты:

• До получения результатов бактериологического обследования назначается ампициллин в/м (100-400/кг/сутки каждые 6-8 часов). При установлении (высеве) возбудителя антибиотики меняются согласно чувствительности к ним возбудителя. После улучшения состояния ребенка необходимо перейти на оральный амоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или амоксициллин + клавулановая кислота (20-40 мг/кг 3 раза в день перорально).

Билет № 11

1. Функциональные нарушения пищеварения представляют собой «разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений» функции самого органа.

Функциональные нарушения — это симптомы физических недомоганий, вызванные не заболеваниями органов, а нарушениями их функций.

Рабочая классификация функциональных заболеваний органов пищеварения у детей

1. Функциональные расстройства, проявляющиеся:

1.Регургитация.2.Руминация.3.Циклическая.4.(функциональная) рвота. 5.Аэрофагия.

2. Функциональные расстройства, проявляющиеся болью: 1.Функциональная диспепсия.2.Синдром раздраженной кишки.3.Функциональная абдоминальная боль, кишечная колика.4.Абдоминальная мигрень.

3. Функциональные расстройства дефекации: 1.Функциональная диарея.2.Функциональный запор.3.Функциональная задержка стула.4.Функциональный энкопрез.

4. Функциональные расстройства билиарного тракта: Дисфункция (дискинезия) желчного пузыря и (или) (дистония) сфинктера Одди.

5. Сочетанные функциональные заболевания.

Регургитация. В основе функциональных нарушений, проявляющихся срыгиваниями и рвотой лежит гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР), ретроградное перемещение, затекание или заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод, который в ряде классификаций, в т.ч. и МКБ-10 (XI, К21) нередко рассматривается как самостоятельная нозологическая единица. Диагностика. Для диагностики ГЭР наиболее информативным является суточная внутрижелудочная рН-метрия, которая позволяет определить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность. В норме рН в пищеводе составляет 5,5-7,0, а достоверным критерием ГЭР считается снижение рН ниже 4. Критерием патологического ГЭР является частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода наблюдения.

Руминация (МКБ-10, XVIII, R19) представляет собой повторяющиеся периодические приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережевывается и проглатывается. Характерно начало в возрасте 3-8 месяцев и отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому. Признаки дискомфорта отсутствуют. Может являться симптомом депривации или признаком тяжелого органического поражения центральной нервной системы.

Циклическая (функциональная) рвота (МКБ-10, XVIII, R11) - остро возникающие приступы тошноты и рвоты, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, перемежающиеся с бессимптомными периодами, длящимися в течение недель-месяцев. Может иметь хроническое течение с продолжительностью симптомов не менее 3 месяцев (или с перерывами суммарно 3 месяца в течение года). Встречается, в основном, у детей старше 3 лет и требует тщательного неврологического обследования.

Аэрофагия – заглатывание воздуха, приводящее к повторной отрыжке и метеоризму, наблюдающееся на протяжении 12 мес. и более (не обязательно непрерывно) на протяжении последнего года. Умеренная аэрофагия является нередким явлением у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания.

Лечение перечисленных заболеваний строится в соответствии с общими принципами лечения функциональных нарушений и начинается с устранения первопричины, что нередко требует привлечения невропатолога, психолога или психоневролога. Коррекция нарушений включает режимные, диетологические и медикаментозные воздействия. Медикаментозная терапия включает применение прокинетиков (домперидон) и антисекреторных препаратов, повышающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы протонного насоса).

Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30) - симптомокомплекс, выделяемый у детей старше 1 года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или несвязанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др. продолжительностью не менее 12 недель за последние 12 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога. Лечение. Антацидные препараты и антисекреторные препараты, прокинетики, спазмолитические препараты.

Функциональная абдоминальная боль (МКБ-10, XVIII, R10). В клинической картине отмечаются жалобы на боль, которая чаще локализуется в околопупочной области, но может отмечаться и в других областях живота. Интенсивность, характер боли, частота приступов разнообразны. Боли наблюдаются на протяжении более 3 месяцев, при частичном или полном отсутствии связи между болью и физиологическими событиями (т.е. приемом пищи, дефекацией и др.), сопровождаются незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических нарушений. Купирование приступов абдоминальной боли при функциональных нарушениях проводится спазмолитическими препаратами: миотропными спазмолитиками - мебеверин (Дюспаталин) применяется в капсулах пролонгированного действия с 12 летнего возраста в дозе 200 мг х 2 раза. Папаверин (детям, в зависимости от возраста, по 0,005-0,06 2 раза в сутки), дротаверин - детям до 6 лет внутрь по 0,01-0,02 г 1-2 раза в сутки, детям 6-12 лет по 0,02 1-2 раза в сутки.

Функциональная диарея (МКБ-10, XI, K59) - диарея, не связанная с каким-либо органическим поражением органов пищеварения и не сопровождающаяся болевым синдромом. У детей раннего возраста диареей считается объем стула более 15 г на кг массы тела в сутки. К трехлетнему возрасту объем стула приближается к таковому у взрослых и диареей считается объем стула, превышающий 200 г в сутки.

Функциональным запором (МКБ-10, XI, K59) (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод – скопление) называется нарушение функции кишечника в виде хронической задержки опорожнения кишечника более чем на 36 часов, увеличением интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической "нормой", затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, отхождением малого количества кала повышенной плотности.

Функциональный энкопрез (МКБ-10, XI, К59) – функциональное недержание кала, возникающее вследствие психического стресса (испуг, страх, влияние постоянно угнетающих психику впечатлений), систематического подавления позывов на дефекацию, перенесённых в раннем возрасте острых кишечных инфекций или перинатального поражения центральной нервной системы. При запорах показано назначение слабительных препаратов и/или прокинетиков. Спазмолитические препараты показаны при спастических состояниях. При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводя к их разрыву и предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки (и соответственно – развитие боли). Может использоваться симетикон и комбинированные препараты: панкреофлат (фермент + диметикон), с 14 лет - метеоспазмил (м-холинолитик + симетикон). Панкреофлат детям старшего возраста назначают по 1-4 таблетки с каждым приёмом пищи. В младшем возрасте доза подбирается индивидуально.

2. Острый гломерулонефрит - заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Острый нефритический синдром (отеки, артериальная гипертензия,

гематурия, протеинурия, азотемия) в большинстве случаев является проявлением острого

гломерулонефрита, чаще развивающегося после инфекции, вызванной .-гемолитическим

стрептококком или другими инфекциями. Имеет чаще циклическое обратное развитие. Диагностические критерии:

7.1. жалобы и анамнез: Впервые возникший острый нефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1—4 нед. после стрептококковой или другой инфекции. АГ (жалобы на головную боль). Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания. Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга). Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице (ОПН). Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления). Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая)— ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца.

7.2. физикальное обследование: отёки на лице, ногах, туловище, снижение диуреза.

7.3. лабораторные исследования: моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при эритроцитурии (микрогематурии, которая выявляется при лабораторном исследовании); также типична умеренная протенурия — до 1-3 г/сут. Умеренные проявления иммунопатологического процесса: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых АТ (анти-стрептолизин__________-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт СЗ-компонента и снижение общего криоглобулина. Снижение СКФ, повышение концентрации в крови креатинина. Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, снижены — общего белка, альбуминов, повышено содержание α,-и особенно α₂- глобулинов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии). Для ОГН характерны следующие морфологические данные: Картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита. Инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами. Электронно-плотные депозиты иммунных комплексов. Отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже— С1q и С4.