Диагностика.
При осмотре нижних конечностей отмечают изменения окраски кожи, атрофию мышц, изменения формы ногтей и выпадение волос. Бледность кожных покровов обусловлена недостаточным капиллярным кровотоком спастического происхождения. При атонии капилляров кожные покровы приобретают багрово-цианотичную окраску, особенно при диапедезе эритроцитов через стенку паретичных капилляров.
Пульсацию артерий нижних конечностей изучают поэтапно и симметрично: на бедренных, подколенных артериях, артериях стоп. Необходимо помнить, что у 6—24 % людей пульсация тыльной артерии стопы может отсутствовать. Следует сравнивать пульсацию артерий на стопах с пульсацией лучевых артерий. Выполняют аускультацию в стандартных точках брюшной части аорты, подвздошных, бедренных, сонных, позвоночных, подключичных артерий. Обязательно определяют и сравнивают артериальное давление на руках и ногах.
Методы инструментальной диагностики. Основным методом диагностики при поражении артерий нижних конечностей является ультразвуковая допплерография, которая дает возможность определить наличие пульсового кровотока, артериальное давление и скорость кровотока по артериям. Важным показателем является величина систолического артериального давления на уровне лодыжки и его отношение к систолическому давлению на плече — лодыжечно-плечевой индекс (ЛГТИ). При ишемии II степени ЛПИ составляет в среднем 0,7. При ишемии III степени ЛПИ снижается до 0,5, а при ишемии IV степени падает до 0,3 и ниже. Исключение составляют больные с дистальными формами поражения артерий голени и стопы, у которых ЛПИ может быть высоким. Малоинформативным ЛПИ
бывает у больных сахарным диабетом за счет выраженного медиокаль-циноза артерий среднего диаметра; у этих пациентов необходимо измерять пальцевое давление на пораженной конечности.
Метод дуплексного сканирования позволяет с большой точностью оценить гемодинамические изменения в пораженном сегменте дистальнее уровня окклюзии, оценить просвет и качество артериальной стенки и адекватно выбрать участок для наложения дистального анастомоза. Дуплексное сканирование дает возможность оценить состояние сосудов в области бифуркации общих сонных артерий, поражение которых очень часто наблюдают у пациентов с атеросклеротическими изменениями артерий нижних конечностей. В последующем это определяет тактику оперативного лечения.
Для оценки изменений микроциркуляции стопы используют чрескожное определение напряжения кислорода (ТсР02) в первом межпальцевом промежутке, которое хорошо коррелирует с напряжением кислорода в артериальной крови и характеризует степень оксигенации и микроциркуляции в коже. В норме базальный уровень ТсР02 на стопе достигает 60—70 мм рт.ст. При II степени ишемии эти значения составляют 38— 52 мм рт.ст., а при III степени ишемии ТсР02 на стопе ниже критического — 30 мм рт.ст. При IV степени ишемии конечности ТсР02 — ниже 10 мм рт.ст. (базальный уровень), что свидетельствует о тяжелой степени нарушений микроциркуляции.
Степень нарушения микроциркуляции в коже можно оценить и при помощи лазерной флоуметрии, используя допплеровский эффект изменения частоты гелий-неонового лазера при прохождении через поток форменных элементов крови. Ценность метода повышается при проведении пробы с реактивной гиперемией и термопроб, постуральной и ортостатической проб. Полезно оценить индекс капиллярного кровотока по соотношению его на тыле стопы и кисти.
Основным методом топической диагностики поражений артерий нижних конечностей остается рентгено-контрастная ангиография. Если больному не показано оперативное вмешательство, ангиографию проводить не следует — достаточно применить ультразвуковые методы исследования.
Оценка состояния периферических артерий возможна как при помощи внутривенной ангиографии, так и с помощью чрескожной артериальной ангиографии. Внутривенную ангиографию с цифровой обработкой изображения выполняют, вводя рентгеноконтрастное вещество в куби-тальную вену. Достоинствами метода является то, что не требуется пункции артерии, и возможность применения в амбулаторных условиях. К недо-статкам необходимо отнести малую разрешающую способность и поэтому неудовлетворительное изображение.
Для проведения артериальной ангиографии используют то же оборудование, что и при внутривенной ангиографии, но контрастное вещество вводят в артериальное русло. Возможно получение удовлетворительного изображения с помощью небольшого количества контрастного вещества. Для пациентов с поражением артерий нижних конечностей обязательно выполнение ангиографии с контрастированием дистального сосудистого русла и применением фармакопроб (артерии голени и стопы). Ангиография остается наиболее информативным методом диагностики при планировании и выполнении реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей.