Клинический диагноз:

Клещевой риккетсиоз, средней степени тяжести.

Поставлен на основании:

1. Жалоб пациента: При поступлении на головную боль, сухой кашель, повышение температуры.

2. Данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 07.05.2015 г. с появиления легкого недомогания, насморка, незначительной головной боли. Никуда не обращался. С 12.05.2015 г. отмечает повышение температуры до 38,5, усиление головной боли. Самостоятельно принимал жаропонижающие, с кратковременным улучшением. 15.05.2015 г. обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен в ИКБ №1 с диагнозом клещевой энцефалит.

3. Данных эпид. анамнеза: с 04.05.2015 г. по 06.05.2015 г. находился в г.Карасук новосибирской области. 05.05.2015 г. после прогулки по лесному массиву обнаружил на себе клещей: 2-х на внутренней стороне бедра, 1-го на спине и 1-го на правом плече. Удалил клещей самостоятельно, экстренную профилактику не проводил. Проживает в благоустроенной квартире. Работает охранником в ЧОП. Наличие грызунов в квартире отрицает. Контакт с лихорадочными больными отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Употребляет свежие овощи и фрукты.

4. Данных объективного обследования: общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы: бледные, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. На плечах, верхней половине туловища имеются единичные розеолезно – пятнистые высыпания, не возвышаются над поверхностью кожи, не склонны к слиянию. Лимфатические узлы: не пальпируются. Нервная система: сознание: ясное. Общемозговые явления не выявлены. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний и нижний) отрицательны, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная. Очаговой симптоматики не выявлено.

5. Данных лабораторных и инструментальных исследований:

1. ОАК: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

2. Кал на яйца глистов и простейшие: не обнаружены.

3. ИФА на клещевой энцефалит: отрицательно.

4. РНГА на псевдотуберкуллез: отрицательно.

5. Исследование ликвора: без изменений.

План лечения:

1. Режим постельный

2. Диета: стол №15 с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости виде морсов, компота, минеральных вод.

3. Этиотропная терапия: доксициклин по 0,1г 2 раза в день. Курс 10 дней.

4. Патогенетическая терапия:

А ) Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза – 400мл один раз в день.

Б) Десенсибилизирующая терапия: супрастин по 1т 2 раза вдень.

В) Витаминотерапия.

5.Симптоматическая терапия при повышении температуры: анальгин по 2мл в/м.

Дневники курации:

19.05.2015 г.

T= 36,7°С, ЧДД= 16 в мин., ЧСС= 73 в мин., АД= 130/80 мм.рт.ст.,

Состояние средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

20.05.15г.

T= 36,6°С, ЧДД= 16 в мин., ЧСС= 78 в мин., АД= 130/80 мм.рт.ст.,

Жалобы на недомогание, плохо спал ночью. Состояние средней степени тяжести. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

21.05.15г.

T= 36,6°С, ЧДД= 20 в мин., ЧСС= 72 в мин., АД= 130/80 мм.рт.ст.,

Состояние средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. В лечении отмечается положительная динамика. Терапия по плану.

22.05.15г.

T= 36,5°С, ЧДД= 19 в мин., ЧСС= 80 в мин., АД= 130/70 мм.рт.ст.,

Состояние средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

9