10. Жағдайлық есеп.

Тегі: Ахметов

Аты: Айдар

Әкесінің аты: Исаевич

Жасы: 45

Жалпы тәжірибелік дәрігерге науқас оң жақ қабырға астының ауырлығына ішінің көлемінің ұлғаюына, аяқ - қолдарындағы теріастылық қан құюлуларға , әлсіздікке, шаршағыштыққа, тәбетінің төмендеуіне шағымданады.

Анамнез: науқас ауруының соңғы 2 жыл ішінде әр түрлі деңгейде мазалағанына шағымданады. Стационарда емделген, жағадайның жақсаруына байланысты шығарылған (іштің көлемі кішірейген, оң жақ қабырға астындағы ауырсынулар басылған, тәбеті жақсарған), бірақ шыққаннан кейін емді жалғастырмаған. Іші бртіндеп ұлғая бастаған, аяқ қолдарында тері астылық қан құйылулар пайда бола бастаған. Ауғаныстанда әскерде болған. Әскерден кейін алкогольді бірнеше жыл бойы көп көлемде үнемі қабылдаған.

Аллергиялық анамнезі: тыныш

Боткин, туберкулез, ЖЖБА теріске шығарады.

Объективті қарау: іштің ұлғаюына байланысты жағдайы орташа ауыр жағдайда, төсектегі қалпы пассивті, аяқ қолдарындағы тері астылық қан құйылулар байқалады, әлсіздік, ұйқышылдық. Дене тепературасы 36.8, дене салмағы 70 кг, бойы 165 см, дене бітімі нормостеникалық. Тері жамылғылары құрғақ, тургоры төмендеген, аяқ қолдарында эхкимоз, гинекомастия, алақаны қызыл.

Тері асты шел майы нашар дамыған(кіндік дейгейіндегі тері қатпарларының қалыңдығы 0.5 см). Аяқтың 2/3 сирақ бөлігінде ісінулер аздап байқалады.

Сырттай қарғанда лимфа түйіндері көрінбейді. Пальпация кезінде лимфа түйіндері жақ астында оң және сол жақта бірдей анықтылыда, мойын алдылық, шынтақтық лимфа түйіндері кіші бұршақ мөлшерінде. Лимфа түйіндерінің басқа топтары пальпацияланбайды. Бас миының нервтерін зерттеген кезде патологиялық өзгерістер байқалмайды. Сезімталдық, қимыл қозғалыс және рефлекторлық жүйелерде патологиялық өзгерістер жоқ.

• Тыныс алу жүйесі: Тыныс алуы мұрын арқылы. Кеуде құысының бітімі

дұрыс(конус тәрізді). Кеуде клеткасының қозғалысы үйлесімді, артта қалып қоймайды. Тыныс алуды қосымша бұлшық еттер қатыспайды. Тыныштық жағдайында тыныс алу жиілігі 18 рет минутына.Өкпенің барлық беткейінде перкуторлы ашық өкпелік дыбыс. Өкпенің төменгі шекарасы барлық сызықтарды шекрасына сай. Аускультативті өкпенің барлық беткейінде әлсіреген тыныс, төменгі бөлігінде сырылдар бар.

• Жүрек қан-тамыр жүйесі: жүрек маңында кеуде клеткасы өзгермеген.

Жүрек ұшы түрткісі көрінбейді, пальпацияда ортаңғы бұғана сызығы бойымен бесінші қабырға аралығында 1 см ішке орналасқан, таралған, ені 2 см, төмен, күшеймеген, резистенсіз. Жүрек түрткісі жоқ. Жүректің салыстырмалы шекаралары: оң шекарасы- төтің оң жағында IV қабырға аралықта; сол шекарасы- бұғана сызығы бойынша V қабырға аралықта 0.5 см ішке; жоғарғы шекарасы- ІІІ қабырғада(төстің сол жағынан 1 см сыртқа қарай орналасқан). Жүрек тондары аздап әлсіреген, ритмі дұрыс. ЖЖЖ минутына 80 соққы. Пульс минутына 80 рет, ритмді, кернеуі мен толуы қанағаттанарлық. АҚ 120/80 мм с.б.б.

• Ас қорыту жүйесі: ауыз қуысы: тілі қалыпты формада, таңқурай тәрізді,

қалыпты көледі, ылғалдылығы жақсы, бозғылт- қызғылт түсті, таза. Тістің кариесі жоқ. Қызыл иек, миндалина, қатты және жұмсақ таңдайы қалыпты. Іші бос сұйықтықтың әсерінен ұлғайған. «медуза басы» симптомы анықталады. Пальпация кезінде іш аймағында флюктуация симптомы анықталады, іште перкуторлық дыбыс қысқарған. Бауыры ұлғайған, көлемі 13х10х9. Пальпация кезінде бауыр беткейі тегіс, сезімтал, аздап тығыздалған, жиегі үшкірленген. Тоқ ішек түйіндері пальпацияда ауырсынусыз, аздап желдену байқалады. Нәжісі: іш қатуға бейімді.

• Зәр шығару жүйесі: соққылау симптомы теріс. Қуық қасаға деңгейінен

аспайды, зәр шығару сирек.

Лабораториялық зерттеу:

1. Жалпы клиникалық анализ:

гемоглобин- 130г/л, эритроцит-4.4 *10¹²/ л, түстік көрсеткіш- 0.89, тромбоциттер- 32*10⁹ /л. Лейкоциттер5.2*10⁹ /л. ПЯ 1 СЯ 45, эоз. -13, Лимфоцит – 36, Моноциттер – 5, СОЭ – 30мм сағ.

2. Қанның биохимиялық анализі:

Жалпы белок- 50г/л, (65-85). АЛТ 178 (0.00-41.0) U/l. АСТ164 (0.00-40.00) U/l. Мочевина 6.0 (2.4-8.3). Креатинин 0.079(0.088 дейін). Жалпы билирубин 57, тік емес 62 (1.50-17.00) U/l. Тік 9.1 (0.00-3.40) U/l. Холестерин 5.57(2.6-5.2) ммоль/л.

Қант 5.4(3.5-5.5)ммоль/л. Серомукоид – 0.110(0.120-0.200). Тимол сынамасы 1.0 бірлік(1-5бірлік). ГГТП80 U/l (10.00-71.00), ЩФ 230(40.00-130.00) U/l

3. Зәр анализі: түсі сары, мөддір, тығыздығы 1020, реак. қышқылды. Ақуыз жоқ. Тегіс эпителийлер бірен-саран, тұздар- оксалаттар аз мөлшерде.

4. ЭКГ: ритм синусты, ЭОС қалыпты.

Жағдайлық есепке сұрақтар:

1. Жетекші синдромды тауып, физикальды және зертхана-аспаптық зерттеулердің интерпретациясы.

2. Клиникалық диагнозды негіздеу.

3. Негізгі ауруды, қауіп факторын анықтау.

4. Аурудың негізгі емдеу принциптерін, негізгі препараттарын және әр топтан 1-2 дәріден атаңыз.

5. Диспансерлік бақылау тобын анықтаңыз. Динамикалық бақылау бағдарламасын құрыңыз.