Миастения

Задача.

Больной С., 15 лет, учащийся средней школы.

Обратился к неврологу по месту жительства с жалобами на трудности при глотании, частые поперхивания, трудности при разговоре: «Не могу долго говорить». Со слов матери больного: около полугода, как стала замечать, что сын часто поперхивается при еде. Стал малоразговорчив, вял, быстро утомляется, отказывается отвечать на уроках, заниматься физкультурой, появились плохие оценки, изменился «в лице» - глаза почти всегда полуприкрыты, взор малоподвижен.

Из анамнеза: Рожден в срок, беременность у матери протекала без особенностей, возраст матери на момент родов 24 года, роды протекали без осложнений, 14 часов (первый ребенок). Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, прививки проводились вовремя. В раннем детстве перенес ветряную оспу. Редко болел простудными заболеваниями, травм, операций, переливаний крови, аллергических реакций не было. Имеет младшего брата 7 лет, который в настоящее время здоров. Мать страдает ожирением, у отца – язвенная болезнь желудка. У бабушки по линии матери – сахарный диабет, у бабушки по линии отца – гипертоническая болезнь и ИБС. У дедушки по линии матери – поясничный остеохондроз. Дедушка по линии отца умер в возрасте 57 лет, он страдал алкоголизмом. Ни у кого из близких и дальних родственников похожего заболевания не было.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Пульс 78 в мин. Артериальное давление 110/60 мм рт ст. Дыхание везикулярное. Частота дыхания 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отрпавления в норме. Маскообразное лицо, двухсторонний птоз, дизартрия, дисфония, дисфагия, небный и глоточный рефлексы снижены. Появление носового оттенка голоса в конце продолжительного разговора. Сухожильные рефлексы снижены, одинаковы с обеих сторон, незначительная диффузная гипотония. При повторных активных движениях появляется выраженная утомляемость. Координаторно-статические пробы в норме.

Общий анализ крови: гемоглобин 148г/л; эритроциты 4,5; лейкоциты 6,5; с/я 65; п/я 0; моноциты 7; лимфоциты 23; эозинофилы 5. СОЭ 4мм/ч.

Окулист: Глазное дно в норме.

Эхо-ЭГ: М-эхо по средней линии. Пульсация эхо-сигналов в норме.

Рентгенография грудной клетки – норма.

Вопросы:

1. Какой основной синдром Вы установили у пациента?

2. При каких заболеваниях встречается данный синдром?

3. Какие обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Какие клинические формы этого заболевания Вы знаете?

5. Что лежит в основе патогенеза этого заболевания?

6. Какой ведущий признак этой нозологии?

7. Какие препараты составляют основу терапии у данного больного?

8. Что такое холинэргический криз и с чем его надо дифференцировать?

Ответы:

1. У данного больного выявляется миастенический синдром (птоз, дизартрия, дисфагия, назолалия, ограничение объема движения глазных яблок, мышечная слабость, снижение глубоких рефлексов, повышенная утомляемость, усталость).

2. Миастенический синдром входит в структуру таких заболеваний как миастения, ботулизм, отравление антибиотиками из группы аминогликозидов, болезнь Иценко-Кушинга, болезнь Адиссона, гипо- и гипертиреоз, полимиозит, злокачественные новообразования, особенно мелкоклеточная карцинома легких.

3. Для подтверждения диагноза миастении используются прозериновая проба, электромиография, метод сцинциграфии вилочковой железы, изучение ак­тивности иммунного статуса. Прозериновая проба с оценкой силы и утомляемости пораженных мышц проводится до и спустя 30 мин после внутримышечного введе­ния 0,05% раствора прозерина в разовой возрастной дозировке. Раз­личают резко положительную прозериновую пробу, когда исчезают все миастенические симптомы (++++}, положительную пробу, когда остаются только отдельные симптомы (+++), слабоположительную пробу, при которой уменьшается выраженность миастенических сим­птомов (++), сомнительную прозериновую пробу, когда степень выра­женности проявлений миастении изменяется незначительно (+) и от­рицательную прозериновую пробу, когда клиническая симптоматика не изменяется после введения прозерина. Подтверждением диагноза миастении считается наличие одного из первых трех вариантов прозериновой пробы. Электрофизиологические исследования при миастении проводятся с целью выявления феномена «миастенической реакции», заключаю­щейся в прогрессирующем падении силы мышечного сокращения при стимуляции нерва. В настоящее время используют глобальную электромиографию, при исследовании которой после физической на­грузки отмечается значительное снижение амплитуды, уменьшение вре­мени электроактивности, снижение частоты токов действия. Для уточ­нения характера патологии тимуса у больных миастенией изучают не только функциональную активность тимуса, но и проводят томографию переднего средостения, пневмомедиастинографию, компьютерную то­мографию грудной клетки: выявляется опухоль тимуса — тимома. Наряду с оценкой иммунного статуса используется определение по­казателей антител к ацетилхолинэстеразе (АХР), которые у большинства больных повышены. При локализованных формах миастении эти показатели и электрофи­зиологические данные могут быть не изменены, поэтому дифференци­альный диагноз локализованных форм миастении достаточно сложен.

4. Выделяют следующие формы миастении: Генерализованную:

— без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

— с нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Локальные: глоточно-лицевая:

— без нарушения дыхания;

— с нарушением дыхания;

глазная форма;

скелетно-мышечная форма:

— без нарушения дыхания;

— с нарушением дыхания.

5. Миастения относится к аутоиммунным заболеваниям. Установлено, что иммунологические нарушения при миасте­нии имеют генетическую обусловленность. По современным представлениям, основой патогенеза миастении является аутоиммунная реакция на ацетилхолиновые рецепторы (АХР) скелетных мышц. Антитела к АХР являются причиной нервно-мышеч­ного блока. Тимус рассматривается как место выработки антител к АХР нейромы-шечного синапса. Последнее обстоятельство объясняют существованием антигенной общности АХР нервно-мышечного синапса и клеток тиму­са. Механизм действия антител на АХР нервно-мышечного синапса зак­лючается в ускорении разрушения АХР, уменьшении скорости его вос­становления, блокировании активных центров АХР или разрушении постсинаптической мембраны.

6. Клиническое обследование должно быть направлено на выявление ведущего признака заболевания — патологической утомляемости мышц.

7. Основу консервативной терапии составляют антихолинэстеразные препараты (АХЭП). Используют прозерин (неостигмин), калимин (пиридостигмина бро­мид), оксазил. Доза АХЭП подбирается индивидуально и зависит от воз­раста пациента, формы заболевания, результатов прозериновой пробы. При выборе АХЭП учитывается свойственная им фармакокинетика. Прозерин при подкожном введении в дозе 1-2 мл 0,05% раство­ра действует уже через 15-20 минут, максимальный эффект проявляет­ся спустя 30-40 минут после инъекции. Продолжительность действия — 2-3 часа. Калимин при приеме внутрь оказывает эффект через 40-90 мин, который продолжается до 5-6 часов. Оксазил начинает дей­ствовать через 45-50 мин, продолжительность его действия 6-8 часов. При наличии нарушений глотания часто применяют сочетание АХЭП: за 30 минут до еды внутримышечно вводят 1 мл 0,05% раство­ра прозерина, а через 1 час - после него назначают внутрь калимин, об­ладающий более продолжительным эффектом. Для удобства примене­ния АХЭП используют понятие «стандартная доза», которая составля­ет 15 мг прозерина внутрь, что соответствует 0,5 мг прозерина, введенного внутримышечно, а также 60 мг калимина или 10 мг оксазила, принятых внутрь. Обычно начинают с введения 2-4 «стандарт­ных доз» в сутки; при необходимости дозу АХЭП увеличивают до мак­симальной компенсации миастенических симптомов при отсутствии побочных эффектов.

8. В случаях выраженной передозировки АХЭП может развиваться холинергический криз, связанный с избыточным непрямым холинергическим воздействием. Холинергический криз проявляется симптомами сочетанной мускариновой и никотиновой интоксикации. Возникает брадикардия, миоз, фибриллярные подергивания, повышенная саливация, схваткообразные боли в животе, рвота, понос, возбуждение, нарушение дыхания (бронхоспазм, гиперкриния). В этих случаях показана не­медленная госпитализация пациента. Срочно вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата; при необходимости введение повторяют. При выраженных расстройствах дыхания проводится ИВЛ, плазмаферез. Рекомендуется отмена АХЭП на 2-3 дня вплоть до исчезновения признаков активации мускариновых рецепторов. Для ликвидации судорог назначают седуксен, иногда гексенал. Холинергический криз необходимо дифференцировать с миастеническим кризом, при котором утяжеление состояния больного обус­ловлено недостаточной дозой АХЭП. Холинергический криз развивается медленнее, в течение нескольких дней, кроме того для него характерны фасцикулярные подергивания, ощущение спаз­ма в горле, признаки периферической сосудистой недостаточности: кожные покровы бледные, конечности холодные, мраморность кожи. Развитие миастенического криза требует назначения адекватного ле­чения (прозерин или калимин в более высоких дозировках).