Жағдайлық есеп №1
ЖТД ге 58 жастағы А.науқас қаралды, шағымдары: басының үнемі қысып ауруына, әсіресе шүйде аймағында, бас айналуына, құлағындағы шуға, ҚҚ-ның 170/110 мм.рт.
Жауап:
1.Жетекші синдром-гипертензиялық, интерпретатция: ЖЖЖ-95 уд/мин-тахикардия,. АД 180/100 мм.рт.ст- АГ 3 ст.; лейкоциты - 10-12 в п.зр.- лейкоцитоурия; белок – 0,5 г/л- протеинурия.
УДЗ :бүйректің екі жақты гидрокаликозы. Екі жақты пиелоэктазия. Микронефролитиаз.
2. Клин.Д/З: созылмалы екі жақты пиелонефрит, латентті ағымы, өршу сатысы.СБЖ-0. АГ 3 риск 3. СЖЖ 0 .
3. Қауіп факторы: жынысы әйел, қысқа ж/е кең зәр шығару каналы жоғарылаған инфек.ға тосқауыл болмайды. Жергілікті қорғаныш әлсіреуі. Қуықтың шырышты қабаты бактерицидті қасиетке ие, қабыну аурулары(цистит) н/е шырышты қабат созылуы нәт-де осы қасиеті әлсіреуі мүмкін. Жалпы иммун.әлсіреуі. иммунодефицитті жағдай зәр шығару жолдарының инфицирлену қаупін жоғарылатады абактериальды тубулоинтерстициальды нефрит (подагра, радиация, лекарства и пр.) инфекцияның қосылуына жағдай жасайды. Қант диабеті.
4. Режим.2 диета№7
Этиологиялық ем (зәр шығуын қалпына келтіру ж/е инфекцияға қарсы терапия).
Пенициллин тобы пр-ры: (ампициллин, амоксициллин),
Цефалоспорин тобының пр-ры: цефтазидим, цефоперазон; уросептиктер(палин, фурагин)
Бүйрек қан айналымын жақсарту: Трентал (пентоксифиллин) ,Курантил
Фитотерапия. ромашка, канефрон, зверобой шөбі, мелисс шөбі, бүйрек шай жапырағы, спорыш,
Организмнің жалпы реактивтілігін жоғарылату ж/е иммуномодулирлеуші терапия. Поливитаминдік комплекстер; адаптогендер (женьшен тұнбасы)
Симптоматикалық ем. АГ-ны емдеу
Санаторлы-курортты ем.
5. Д-3 топ. Уролог дәрігер қабылдауында жылына 4 рет. Арнайы мамандар консультациясы: терапевт, әйелдерге–гинеколог (флораға жұғын алып зерттеу ж/е цитология) – жылына 1рет . бүйрек, БҮБ, ішастар арты кеңістігінің УДЗ жылына 2 рет. Қуық УДЗ-2 рет/жылына.
Лабораторлық зерттеулер:
- клин.қан талдауы – 2 рет жылына,
- ЖЗА – 2 р/жылына,
- Нечипоренкоб/ша зәр анализі (көрсеткіш б/ша) – 1 р/жыл
- БХА (жалпы белок ж/е оның фракциялары, холестерин, мочевина, глюкоза, креатинин, зәр қыш.) – 2 р/жыл
Жағдайлық есеп № 2
ЖТД ге 44 жастағы әйел қаралды. Шағымдары: күшейген жалпы әлсіздік, тез шаршағыштық, шашатарының түсуіне, есте сақатудың төмендеуіне (10 кг, запоры по 4-5 дней.)
Жауаптары:
1. Жетекші синд. Гипотериоза син. Интерп.. Нb - 90 г\л төм, ц .п. - 0,7 төм, эр.- 3,1 х 1012\л төм. Анемиялық синдром. ЖЗА: с.т - 1014, реакция қышқыл,. УДЗ қор.: қалқанша безде диффузды біркелкі емес кистозды өзгерістер, қалқанша без гпиоплазиясы . тікелей Bi - 15,0 –жоғары ,синусты брадикардия 54 мин-на. ТТГ- 8, 2 мЕд/л жоғары, бос. Т4 - 0,1 нг/дл төмен.
2. Клин. д/з: Біріншілік манифесті гипотиреоз, декомпенсация сатысы.
3. Анамнезінде диффузды токсикалық шок. Аутоиммунды ауру мыс.:ревм.артрит. Даун синдромы. Құрамында йод бар преп.р сонымен қоса амиодарон, ж/е литий карбонатын қабылдаған. Қалқанша без операциясы, мойын сәулеленуі.
4. Қалқанша без гормондары ж/е оның аналогтары (левотироксин бастапқы доза 50 мкг/күніне, ары қарай доза 12,5 – 25 мкг-ға әр 1-2 аптада пульс пен ТТГ мөлшерін бақылап отырып көбейтеді). Орташа қалыпта ұстап тұратын доза 1,6 мкг/кг* 1 рет күніне, танертен тамаққа дейін 30 мин.
5. Д-3 топ. Өмір бойы бақылауда., жылына 3-4 рет терапевтте ж/е эндокринологта зерттеу жүргізілуі керек. ЖЗА, ЖҚА,қан анализі холестерин, глюкозу ж/е b-липопротеидтерге. ЭКГ. Ауыр физикалық еңбек пен салқын жерде жұмыс істеуге болмайды.
Жағдайлық есеп №3
ЖТД қабылдауына 33 жастағы жас әйел қаралды. Жалобы: оң жақ бел аймағында тартып ауырсыну... (течение дня от 37,1 до 37,80 С, познабливание, общую слабость, быструю утомляемость.)
Жауаптары:
1. Жет.синдром: ауырсыну син. Интерп: ЖЗА: лейкоцитурия, протеинурия. ЖҚА: аз.лейкоцитоз, СОЭ жоғ. Бүйрек УДЗ: қор.:бүйректің оң жағтық гидрокалиозы. Пиелоэктазия.
2. Клин.д/з: созылмалы оң жақтық пиелонефрит, латентті ағым, өршу сатысы. СБЖ0. АГ2 риск 2. ХСН0.
3. Қауіп фак.. 1 – жергілікті: зәр шығ.орган-ң анатомо-физиол.ерекшеліктері, жоғарғы ж/е төменгі зәр шығ.жолд уродинамикалық бұз-р, нейрогенді бұзылыстар, патогенет.инф агент болған жағдайда обструкт.факторлар, компрессионды фактор (жүктілік, ісіктер), патоген микроорганизмдер. 2 – жалпы:жедел пиелонефрит дамуына жағдай жасайтын ж/е ағымын ауырлататын фак:гормональды фон, дисбактериоз, зәрдің қуықтан жоғары зәр жолдарына кері лақырылысы, емдеу инстр.зерттеу әдістері, химиотерапия,тамақтану бұзылуы, СД алкоголизм н/е наркомания,иммунитет бұзылуы.
4. Режим.2 диета №.7 Этиологиялық ем (зәр шығуын қалпына келтіру ж/е инфекцияға қарсы терапия).
Пенициллин тобы пр-ры: (ампициллин, амоксициллин),
Цефалоспорин тобының пр-ры: цефтазидим, цефоперазон; уросептиктер(палин, фурагин)
Бүйрек қан айналымын жақсарту: Трентал (пентоксифиллин) ,Курантил
Фитотерапия. ромашка, канефрон, зверобой шөбі, мелисс шөбі, бүйрек шай жапырағы, спорыш,
Организмнің жалпы реактивтілігін жоғарылату ж/е иммуномодулирлеуші терапия. Поливитаминдік комплекстер; адаптогендер (женьшен тұнбасы)
Симптоматикалық ем. АГны емдеу
Санаторлы-курортты ем.
5. бүйрек ж/е ішастар арты кеңістігінің, қуықтың УДЗ-2р/жыл. Лаб.зертитеу: - клин.қан анализі, ЖЗА – 2 р/жыл,
- Нечипоренкоб/ша зәр анализі (көрсеткіш б/ша) – 1 р/жыл
- БХА (жалпы белок ж/е оның фракциялары, холестерин, мочевина, глюкоза, креатинин, зәр қыш.) – 2 р/жыл
Д-3 топ. Уролог дәрігер қабылдауында жылына 4 рет. Арнайы мамандар консультациясы: терапевт, әйелдерге–гинеколог (флораға жұғын алып зерттеу ж/е цитология) – жылына 1рет
Жағдайлық есеп №4
ЖТД қабылдауына 64 жастағы әйел ұстама тәрізді (до 10-15 раз за
Жауаптары:
Өкпе тінінің қабынулық өзгерістер синдромы. Интерп.: жауырын асты аймағында дауыс дірілі әлсіреген. Перкуссия:жауырын бұрышынан төмен тұйықталу. Ауск.: жауырын бұрышынан төмен оң жақта ( оң өкпенің төмеңгі бөл-ң 9-10 сегментіне сәкес) тыныс әлсіреген. Оң жауырын бұрышынан төмен аздаған ұсақ көпіршікті дауысты ылғалды сырыл естіледі. ЖҚА: лейкоцитоз, лимфоцитоз, азд.моноцитоз, СОЭ жоғ.БХА: АСАТ аздап жоғары.кеуде торы R-грамма: оң жақ өкпе төмеңгі бөлігінде полисегментарлы пневмония. (9-10 сегменттері). Оң жақта плевраға сұйықтық жиналған. Қақырық зерттеуі: микроскопиялық зерттеуде – аз мөлшерде альвеолярлы макрофаги, саны көп нейтрофилдер. Қақырық бактериоскопиялық зерттеуі: көп мөлшерде пневмококктар.
2. Клин.д/з: жедел ауруханадан тыс оң жақтық төмеңгі бөліктік полисегментарлы пневмония, орташа ауырлық дәрежесі, ТЖ2. Оң жақта плевраға сұйықтық жиналу. АГ1 риск 2. ХСН0
3. шылым шегу ж/е соз.бронхит, өкпенің соз.ауруы, эндокринді ауру, жүрек жеткіліксіздігі, иммунодефицитті жағдай, іш қуысына ж/е кеуде клеткасына хир.операциялар, көп уақыт гориз.калыпта болу,алкоголизм, наркомания.
4. Цефалоспориндер II-III поколения (цефалексин по 1 г 3 р/сут), пеницилины (Амоксициллин/клавулановая кислота по 375 мг 3 р/сут). Курс 7-10күн. Парацетамол 500 мг 1р/сут . дренажды функ.жақсарту үшін муколитиктер (карбоцистеин, амброксол по 1 таб. 3 р/сут). Ұзақ ж/е көп мөлшерде антибиотик қабылдаған соң микоз п.б алдын алу ж/е емдеу үшін -итраконазол оральный р-р по 200 мг 2 р\сут в течение 14 күн.
5. Д3топ. Алғашқы бақылау зерттеулерін 2 аптадан соң жүргізу керек — негізгі ем біткен соң 1 айдан соң зерттеу қайталау. Уақытша еңбекке жарамсыздық- 28 күнге дейін.
Клиникалық есеп №5
45 жастағы Блок Виктор Петрович ЖТД-ге келді,мамандық б/ша орта мектеп мұғалімі,40минут көлемінде сол жақ иыққа,жауырынға берілетін жүректегі кенеттен ауырсынуға шағымданады.
1.Жетекші синдром. ОКС. 1)Қарауда: дене бітімі дұрыс пішінді,бойы 160 см,салмағы 75 кг.(ИМТ = 29,29;артық салмақ). Тері беткейі таза, ылғалды, бозарған.Тері асты май қабаты әлсіз біркелкі дамыған.Перифериялық л/түйіндері ұлғаймаған, ауырсынусыз. 2) Аускультация: Өкпеде өкпелік дыбыс, тыныс екі жақта әлсіз.Жүрек тондары тұйық, ритм дұрыс.3) Перкуссия: Жүрек шекарасы сол жаққа 1 см-ге ұлғаймаған.(кардиомегалия). 4) Пальпация:Іші жұмсақ, ауырсынусыз.Ұру симптомы екі жақта теріс. Пульс: 100/мин (тахикардия), АД 150/70 мм рт ст. (ұлғайған).Лаб:
ЖҚА: эритроциты — 5,2*1012 /л,(норма) лейкоциты — 10*109 /л(лейкоцитоз), тромбоциты 250 *109 /л,( норма) . СОЭ 25 мм/ час(жоғ). Холестерин- 6,8 ммоль/л(аздап жоғ), сахар крови – 4,2 ммоль/л(норма).ЭКГ: I, II, V5-V6, AVL тіркемелерде ST изолиниядан ↑ (алдыңғы бүйірлік инфаркт миокарда)
2. Кклин-қ д\з. ЖИА. Жедел алдыңғы бүйірлік миокард инфарктісі Q тісшесіз. АГ1 қауіп 4.
3. Қауіп факторы:Тәждік арт-ң тромбозы н/е тарылуы.Жасы –40 – 50 жас аралығында инфаркт даму қаупі жоғары.Артерияльды гипертония,темекі шегу,семіздік және басқа да май алмасуының бұзылысы.Гиподинамия.
4. Ауырсыну синдромын басу: наркотикалық анальгетиктер (морфин 1% в 20 NaCl 0.9% в/в стуйлі).Ритм бұзылысы мен өткізгіштігін алдын алу және емдеу. В- адреноблокаторы (атенолол, бисопролол 25-100 мг 1р/сут), АПФ ингибиторы (энап 10-20 мг/сут)
Тромболизис и тромб түзілуін алдын, алу. Фибринолитики (стрептокиназа к/і тамшылап 50–100 мл NaCl 0.9% 30–60 мин ішінде 15 000 000 ME)
Стрептокиназа к/і тамшылап 30 мин ішінде 2рет қабылдау, жалпы доза 1–1,5 млн Ед (предварительно в/в 30 мг преднизолона).
Нитраты (нитроглицерин к/і тамшылап бастапқы жылдам-ғы 5–10 мкг/мин, орташа жылд-қ әдетте 25–50 мкг/мин). НПВС (аспирин 0,25–0,5 мг/сут.). диуретики (гидрохлортиазид 25 мг/сут)
5. Д 3. Ауруханадан шыққаннан кейін терапевттің қарау жиілігі әр 7-10 күн. Кардиолог конс. 1 — 2 ай.
Лаб.және басқа да з/улер. ҚА- айына 1рет, ПТИ, электролиттер, холестерин және қанның ТТЛП — 2 айда1рет. ЭКГ — әр 10күнде. ВЭМ,жүрек УДЗ, жүректің рентгенология-қ зерттеуі —көрсеткіш б/ша. Емін аурухана дәрігері, кардиолог және психотерапевт тағайындауымен жүрг-ді. Нитраты, бета-блокаторы, кальций антагонисты, аспирин, ЛФК, физиоем, жаттықтыру. Қауіп факторын алдын алу. Жұмысқа жарамсыз 2 айға дейін.
Клиникалық есеп №6
ЖТД қабылдауына 40 жастағы әйел қаралды,мынадай шағымдарымен күндізгі уақыттағы болатын тұншығу ұстамасына және түнгі уақытта осы симптомдардың аптасына 2-3 рет мазалауы,сәл физикалық жүктемеде пайда болатын ентігу.
клиникалық есепке сұрақтары мен жауаптары:
1.Жетекші синдромды (с-м бронхообструктивті) физикальды , лабораторлы және инструментальды зерттеу қорытындыларына интерпретация жүргізініз 1. Жалпы қарау: ДСИ 27 –дене салмағы артық.
Тынысы мұрын арқылы қиындаған екі жақтанда (мақтамен пробада).
2. Перкуторлы төменгі және бүйір бөлітерінде перкуторлы дыбысында қораптық дыбыс анықталады.( өкпе тінінің ауаға толуына байланысты, альвеолярлы перделерінің жұқаруы)
3. Аускультативті. Аускультацияның барлық нүктелерінде қатты везикулярлы тыныс( бронх саңылауының қабынулық экссудаттармен жиналуынаң саңылау тарылады және осының нәтижесінде өзгеріске ұшыраған тарылған бронх саңылуынаң өткен ауа дыбысы везикулярлы дыбыспен араласады.),құрғақ ысқырықты сырылдар (бронхиальды өткізгіштіктін бұзылысы).
Аускультацияның барлық нүктелерінде бронхофония күшейген.(өкпе тінінің тығыздалуы кезінде және өкпеде қуысты катты қабырғалануынан күшейеді).
Лабораторлы зерттеу әдісі:
Гемоглобин 130 г/л (норма), Эритроциты 4,4*1012/л, (норма) ЦП 0,89, (норма) Тромбоциты 150 тыс (тромбоцитопения) Лейкоциты 5,2 х 109/л ПЯ 1(норма) Сегмен. яд 45(норма), ЭОЗ 13(эозинофилия), Лимфоциты 36(норма), Моноциты5(норма), СОЭ 10 мм/час(норма)
Қанның биохимиялық зерттеуі:
Жалпы белок 73,0 (65-85) мочевина 6,0 (2,4-8,3) Креатинин 0,079 (до 0,088) Билирубин
общ. 12,3 непр 12,3 прям 0 (N=20.5 млмоль/л) Холестерин 4,02 (2,6 - 5,2) қант 5,4 (3,5 -
5,5ммоль/л) Серомукоид 0,110 (0,120-0,200) Тимоловая проба 1,0 Ед (1-5Ед)
Қақырық зерттеуі: саны - 40г. шынытәрізді, лейкоциттер көру алаңында 2-3, эозинофилдер көру алаңында 2-3 , Шарко-Лейдена+++(аллергиялық үрдістерде анықталады)
Зәр анализі: түсі – сары, мөлдірлігі – толық, салыстырмалы тығыздығы - 1020
Реакциясы- қышқыл, Белок - жоқ. Жалпақ эпителий -единичный в препарате,
Тұздар- оксалаттар аз көлемде . (норма)
Инструментальды зерттеу: ЭКГ: ритм синусті,ЭОС қалыпты . (норма)
2. Клиникалық диагнозды негізденіз. Бронхиальды демікпе. Атопиялық форма, персистирлеуши орташа ауырлық дәрежеде өршу фазасында.
3.Қауіп факторларын атаныз:кене аллергендері, үй айналасындағы шаң тозандар(көзге көрінбейтін ұсақ), темекі шегу (науқас өзі шексе немесе темекі түтінің жұтса басқалар темекі шеккенде),жануарлар аллергендері,жүндер ,таракандар аллергені ,сырттағы және шанды санырауқұлақтар , физикалық белсенділік, дәрілер..
4. Ингаляционды ГКС (Бекламетазон аэрозоль 200 доз)
Ингаляционды холинолитики (Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз)
Кромоны (Кромоглициев қышқылы аэрозоль түрінде дозасы 5 мг; капсула 20 мг)
Қысқа әсерлі бронходилататорлар (Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг;небулайзерге арналған ерітінді 20 мл, Фенотерол аэрозоль 200 доз )
Метилксантины (Теофиллин таблетка 100 мг, 200 мг, 300 мг; капсула 100 мг; 200 мг; 300 мг;)
Муколитиктер (Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл)
ГКС (Преднизолон, таблетка 5 мг; инъекцияға арналған ерітінді 30мг/1 мл, Буденосид 100 мг, аэрозоль)
5. Д3. Өмірбойына бақылауда. пульмонолог немес терапевтің қарауында жылына 2—3 рет. консультация аллергологтан (жылына 1 рет). Қан және қақырық анализі жылына 2—3 рет. Спирография жылына 2рет
Жеңіл ағымды иммунологиялық демікпенің уақытша жұмысқа қабілетсіздігі 5-7 күн., орташа ағымы — 10-18 күн.,ауыр ағымы — 35 күннен көп. (асқынуына, терапия эффективтілігіне байланысты).
Клиникалық есеп №7
ЖТД қабылдауына 59 жастағы әйел қаралды,мынадай шағымдарымен саусақ және табанфалангаралық дистальды және проксимальды буындарындағы тұрақты түрде болатын ауырсынуға , пястно-фаланговты, плюсно-фаланговты, лучезапястный, шынтақтық, иықтық, тізетабандық, тізе, екі жақты жамбас буынында.
Клиникалық есептің сұрақ жауаптары:
1.Жетекші синдром(суставной с-м) физикальды, лаборатолы және инструментальды зерттеу қорытындыларына интерпретация жасаныз;.
1) Жалпы қарау:Тері жамылғылары бозғылт, ылғалды,табан және балтырда трофикалық бұзылыстар. Тырнақтары кисайған, қабықтанады, аздап қалыңдаған, сары түсті;шырышты қабықтары бозғылт.Теріасты қабаттарыаздап қалыпты дамыған,иық аймағында қалыпсыз, аяқ колдарында ісінулер. Лимфа түйіндері ұлғаймаған. Аяқ қол бұлшықеттерінің айқын атрофиялануы,зақымдалған буындар жанында;бұлшықеттер күші төмендеген.
2) Аускультация: Тынысы еркін,тыныс алу түрі аралас, ТЖ 18¢ ,жүрек тондары ритмді,тұйықталған, шулар жоқ.
3) Перкуссия:Салыстырмалы перкуссияда өкпенің барлық беткейінде дыбыстың қысқаруы және сол жақ артқы беткейінде дыбыстың тұйықталуы.Тамырлар шоғыры перкуссияда кеуденің екі жақ бөлігі қалыпты
4) Пальпация: жүрек түрткісі сол жақта 5 – ші қабырғааралықта ортаңғы бұғана сызығы бойынша 1 см сыртқары, жүрек түрткісінің күші жоғары, S=2,5см – 3см, жайылған.
Оң жақ қолдағы АҚҚ – 170/80 мм.с.б.б :Сол жақ қолдағы АҚҚ – 175/85 мм.с.б.б
Бауыр ұлғаймаған, бауыр жиегі жұмсақ,тегіс,бірдей,ауырсынусыз. Көкбауыр пальпацияланбайды.
Лабораторлы инструментальды зерттеу қорытындылары:
Қан анализі: эритроциты 3,6(эритропения); Hb - 95 г/л (анемия); лейкоциты 9,3(незначительная лейкоцитурия); сегменты 54; лимфоциты 23(норма); моноциты 7(норма); СОЭ – 49 мм/ч (повышено), анизоцитоз.
Қандағы глюкоза 5 ммоль/л(норма0. Дерматоловая проба «+», СРБ «++», АСТ – 0,35(норма), АЛТ – 0,3(норма), биллирубин 11,0(норма), холестерин 276 м/г(повышен), мочевина 9,1(снижена).
ЖЗА: тығыздығы – 1016, қышқылы ортасы, белок 0,33 г/л, қант жоқ, лейкоциты 0-1 п/з, клетки эпителия единичные в п/з. - норма
Нәжіс зерттеуі: форма – қалыпты нәжіс, түсі – қоңыр, тығыз консистенциялы, қан жоқ. Микроскопиялық көрінісі: аздаған бұлшықет талшықтар, аздаған крахмал, глист жұмыртқалары анықталмады.
УЗИ : өзгеріссіз
ЭХО-ЭКГ: жүрек қуысы кеңеймеген, клапандары өзгеріссіз. Аорта тығыз 2,0 см.
Rg- остеопороз, буындық саңылау ені төмендеуі, көптеген узорлар.( отклонения от нормы0
2. Клиникалық диагноз. Ревматоидты полиартрит.Баяу прогресирлеуші ағымды.Белсенділігі 2. ФН 2. Рентген стадия 3. АГ2 қауіп 3.Созылмалы гастрит (?) В12 анемия жеткіліксіздігі (?
3.Қауіп факторлары. Жынысы әйел;жасы 45 және жоғары болса; тұқымқуалаушылық;HLA-антигендерінң анықталуы:қосымша аурулары(мұрын жұтқыншақты инфекция, сүйек буын жүйеснінің туа пайда болған дефекті).
4.Емі: СЕҚҚЗ (диклофенак 75-150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 3-4 приема)
ГК (метилпреднизолон 4 мг, преднизолон 8мг)
Цитостатики (метотрексат 7,5 мг/нед, сульфасалазин 40мг/кг/день)
5. . Д3. Бақылау жиілігі: жылына 4 рет , Өмірбойына бақылау.Өмірбойына жұмысқа қабілетсіздік
Клиникалық есеп №8
Дәрігерге ана 4жасар баламен, беттің, қабақтың,іштің,аяқтардың ісінунің пайда болуына,және анасы кіші дәретке аз баруын байқаған.Зәр лайлы, «көпіршікті»
1.Жет-ші с-м: Нефротикалық 1)Қарауда: Дене бітімі-дұрыс пішінді,аз тамақтану.Сүйек-буын жүйесі деформ-сыз.Перифер-қ лимфотүйн-і негізгі топта I-II мөлшерге ұлғайған. Тері беткейі бозарған, таза.Беттің, қабақтың,іштің,аяқтардың және алдыңғы іш қабырғасының жұмсақ тіндері айқын ісінген. Шырышты қабықтары таза, ылғалды.2) Аускультация: Өкпеде: вез-лы тыныс.Жүрек тондары қатты, ритмді.3) Пальпация: жұмсақ тіндердің ісінуіне байланысты іш ұлғайған,ауырсынумен.Бауыр,көкбауыр ұлғаймаған. Бел аймағында жұмсақ тіндердің ісіну.Лаб.зерттеу.
ЖҚА: Hb- 108 г/л(анемия), эр-3,8*1012/л(эритропения), ЦП-0,9(нормохромная ), лейкоциты -17,2*109/л(лейкоцитоз), п-3,с-58, м-4, л-45, СОЭ-38мм/ч(повыш).ЖЗА: кол-во 40,0 мл((олигурия), мутная, уд.вес-1028(повыш), белок 4,3 г/л(протеинурия), лейкоциты 25-28 в п/з(лейкоцитурия), эритроциты 18-20 в п/з.(макрогематурия) БХА: общий белок -38 г/л, мочевина-4,2 ммоль/л, креатинин-85 ммоль/л, АЛТ-20 ЕД/л, АСТ-18ЕД/л,холестерин-6,7 ммоль/л, В-липопротеиды- 5,9 ммоль/л.Бүйрек УЗИ : бүйрек өсуі жасына сай, эхогенділігі жоғары.
2. Клин-қ д\з:Жедел гломерулонефрит.Айқын нефротикалық синдром. Олигоануриялық дәреже. Нормохромды анемия 1 дәреже.
3.Қауіп факторы. 1. инфекциялар; 2. дәрілер; 3. Аллергиялық реакция 4. Генетикалық фактор
4.ГКС (Преднизолон 5 мг, таб.)
Иммунодепресанты (Циклоспорин капс 100мг, 50 и 25 мг)
Антиагреганты (Дипиридомол таб. 25 мг)
ИАПФ (Эналаприл таб 5мг, 10 мг)
Диуретики (Фуросемид таб. 40 мг)
Блокатор Са каналов (Нифедипин, таб 10 мг)
Пенициллины 6. (Амоксициллин+клавулановая кислота таб 500 мг, Ампициллин таб 500мг)
5. Жоспарлы түрде жылына 4рет, өмір бойы Д4. Клиник-қ қан анализі– жылына 2рет,ЖЗА – жылына 2рет,Нечипоренко б\ша ЗА (көрсеткіш б\ша) – жылына 1рет,БХА (жалпы нәруыз и фракции, холестерин, мочевина, глюкоза, креатинин, зәр қышқылы) – жылына 2рет,Консультативті – дәрігердің диагностикалық қабылдауы - уролог – жылына 4рет. Арнайы дәрігерлер консультациясы: терапевт.
Клиникалық есеп № 9
Емханаға жалпы тәжір-к дәрігерге 65 жастағы әйел келді.Мына шағымдарға: жүрек аймағында қысып ауырсынуына, тыныштықта ж/е физ-қ күштемеден кейінгі ентігуге, жүрек аймағындағы ауырлық сезіміне, жүрек соғылуына шағымданады.
1.Жет-ші синдром:Ауырсыну с-мы.
2.Клин-қ д\з: ЖИА. Күштемелі стенокардия.
3. Перечислите факторы риска основного заболевания
4.Антиангинальды терапия: β-блокаторы (Атенолол, Бисопролол 25-100 мг/сут) ЧСС,АҚ,ЭКГ бақылауымен доза мөлшерін титрлеу. Нитраттар (Изосорбид динитрат/мононитрат, нитроглицерин)
β-блокаторлардың тағайындауына қарсы-көрсеткіштер болса, кальций антагонистін(Амлодипин, нифидипин) тағайындайды. Антиагрегантты терапия: антиагреганты (аспирин, клопидогрель)
Жүрек жеткіліксіздігі дамуын ескерту және күресу мақсатында иАПФ(эналаприл, каптоприл). Диуретиктер (Фуросемид, гидрохлортиазид, индопамид),Гиполипидемиялық терапия: статины (Ловастатин, аторвастатин, симвастатин)
5. ЖҚА, ЖЗА- жылына 2рет; ПТИ, МНО, қант. Фракциямен жалпы холестерин-жылына 2 рет.ЭКГ-жылына 4 рет. ВЭМ жылына 1 рет(1 апта ішінде). ЭКГ(ХМ) холтермониторирленуі-медициналық көрсеткіш бойынша. Қаралу- жылына 2рет(жоспарлы) кардиологтың конс. Жылына1 рет. Өмір бойы қаралу Д2.
Клиникалық есеп №10
18 жастағы Науқас А. температурасының 39 С.қа дейін көтер-ген,ылғалды жөтел,ыңырсыған тыныс,тәбетінің төмендеуі және әлсіздік шағымымен үйге дәрігер шақырылды.
1.Жетекші синдром: Интоксикациялық.интерпретация:
2.Клин-қ д-з: Ауруханадан тыс оң жақты төменгі бөліктік жедел ошақты пневмония.Орташа ауырлық дәреже. ТАЖ1.
3.Перечислите факторы риска основного заболевания
4. Цефалоспориндер II-III ұрпағы (цефалексин по 1 г 3 р/сут), пеницилины (Амоксициллин/клавулановая кислота по 375 мг 3 р/тәу). Курс 7-10 күн. Парацетамол 500 мг 1р/тәу .Дренажды функцияны жақсарту үшін муколитиктер қолд-ды.(карбоцистеин, амброксол 1 таб. 3 р/тәу). Ұзақ уақыт массивті антибиотикотерапияда микоз пайда болуының профилактикасында және емдеу үшін итраконазол оральды ерітінді 200 мг-нан 2 р\тәу 14 күндей беріледі.
5. Д3. Бірінші бақылау зерттеуі 2 апта-1ай негізгі емдік курсының аяқталуынан кейін жүргізіледі.Уақытша еңбекке жарамсыздық-28 күнге дейін.
11-билет
1.Жетекші синдром: гипертензивный синдром.
ЖҚА: өзгеріссіз; Б/Х: гипернатриемия, гипокалиемия, альдомтерон мөлшері жоғарылаған, ренин мөлшері төмендеген.ЖЗА: гипоизостенурия. ЭКГ: брадикардия, аритмия, атроивнтрикулярлы өткізгіштіктің қысқаруы, Т тісшесінің инверсиясы.(ЭКГ дағы өзгерістер гипокалиемия мен гипернатриемияның көрінісі); УДЗ,КТ бүйрекүсті безі- бүйрекүсті безінің аденомасы ж/е гиперплазиясы.
2.Клиникалық диагноз: Біріншілік гиперальдостеронизм(оң жақ бүйрекүстінің альдостеромасы) симптоматикалық артериальды гипертензия ІІІ дәреже ) миокардтың дистрофиясы, Н 2А дәрежелі,гипокалиемиялық бүйрек.
3. Негізгі ауру бүйрек үсті безінің гиперплазиясы, қауіп факторлары: бүйрекүсті безінің қатерсіз ісігі;-жүретің өлшемінің ұлғаюы;-артериальды гипертензия;- гипокалиемия.
4.Аурудың негізгі емдеу принципі операциялық(адреналэктомия н/е ісікті алып тастау); Консервативті емі:-Диета калиийге бай тағамдар(ет, картоп,курага,изюм, томатный сок ж/е т.б)
-Калий препаратымен емдеу: 10% калий ерітіндісін 2 ст ложкамен күніне 3-4рет; -Калий антагонистерімен емдеу: варошпирон 200-400мг; Артериальды гипертензияны емдеу: нифедипин 10-20мг күніне 3 рет, ингибитор АПФ капотен 12,5-75мг тәул.
5.Диспапсерлік бақылау: Диспансерлік бақылаудың 3 тобы(Д3).Операциядан кейін біріншілік гиперальдостеронизммен науқастар жұмысқа жарамсыз, ІІ-инвалидтік топқа жатады. Операциядан кейін 6-12 ай бойы диспансерлік бақылауда тұрады. Эндокринолог қарауында-айына 1рет. Б/Х:Қандаға калий мен натрий мөлшерін )-айына 1рет; Артериальды қан қысымын үнемі бақылау. Науқас толық жазылғаннан кейін жұмысқа 12 айдан кейін кіріседі. Операциядан кейін гиперальдостеронизм симптомдарының айқындылығына қарай науқастар жұмысқа жарамдылық шектелген(ІІІ топ инвалид) н/е жұмысқа жарамсыз(ІІ топ инвалид)деп танылады.
12-билет
1. Жетекші синдром: бронхообструктивті. Интерпретация-ЖҚА:лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылаған. Б/Х: С реактивті белок оң. Спирографияда ЖЕЛ, ОФВ1, Тиффно индексі төмендеген.
2.Клиникалық диагноз. ӨСОА.Орташа ауыр дәрежесі, асқыну кезеңі. ТЖ2. 3. Қауіп факторлары: -темекі шегу;-кәсіптік зиянды факторлар(кадмий,кремний); тұқымқуалаушылық;-аденовирусты инфекция, С витамин жетіспеушілігі;-альфа 1-антитрипсин дефициті.
4.Емдеу принциптері: 1.Медикаментозды емес: -қауіп факторын жою;-тыныс долдарының емдік гимнастикасы;-физиотерапия;-тыныс жолдарына емдік массаж.
2.Медикаментозды:-бронхолитиктер ингаляциялық бета2 -агонистер сальбутамол 200-400мкг, фенотерол-200-400мкг; М-холинолитик ипротропия бромид 40мкг.-2-3 дәрежелерінде ұзақ әсерлі бета2-агонистер сальметерол 50мкг н/е формотерол 12мкг тәул 2рет. 3-4 дәрежесінде ингаляциялық глюкокортикоидтар(бекламетазон дипропионат 600-800мкг, будесонид 800-1600мкг). Мукалитиктер: қақырық тұтқыр болса. Антибиотикалық терапия: кең спектрлі макролид(спирамицин 3000000 ЕД күніне 2 рет 5-7 күн, кларитромицин 250мг күніне 2 рет 5-7 дней.). Витаминотерапия: С витамині. Санаторно-курорттық ем.
5.Диспансерлік топ Д3. Диспансеризация: Созылмалы обструктивті бронхит,тыныс жеткіліксіздігімен. Терапевтің бақылауында:жылына 3-6рет. ЖҚА, қақырық анализі-жылына 3-4рет. Рецидивке қарсы терапия -жылына 3-4 рет. Пульманолог консультациясы-көрсеткіш б/ша. Кеуде клеткасының рентгенографиясы-жылына 1рет.
13-ЕСЕП.
Науқас С., 28 жаста. Жүрек маңының ауырсынуымен емханаға қаралуға келген, бірқалыпты физикалық жүктемеден кейін аралас ентікпе, қан қақыру, жүрген кезде жүрек соғуының сезімі, бас айналу, айқын әлсіздік және тез шаршағыштыққа шағымданады.
)Жетекші синдром: Қақпақша ақауы (зақымдалу) синдромы - жүрек ұшы түрткісі төменге және солға ығысқан, жайылған, биік, резистентті, жүрек негізінде ұйқы артерияларына берілетін дөрекі систолалық діріл анықталады. Жүрек шекаралары сол жақ ортаңғы бұғана сызығынан 1 см солға кеңейген. Аускультацияда: жүрек ұшында 1 тон әлсіреген, жүрек ұшында үрлеуші систолалық шу.Доплерэхокардиография: митральды тесік арқылы регургитация анықталып, оның интенсивтілігі және көлемі митральды жеткіліксіздік дәрежелерін көрсетеді.
Созылмалы қанайналым жеткіліксіздігі синдромы -бірқалыпты физикалық жүктемеден кейін аралас ентікпе, қан қақыру, жүрген кезде жүрек соғуының сезімі, бас айналу, айқын әлсіздік және тез шаршағыштыққа шағымданады.Тері жамылғысы айқын бозғылт. Балтырдың төменгі үштен бірінің ісінуі.
Кардиомегалия синдромы -Жүрек шекаралары сол жақ ортаңғы бұғана сызығынан 1 см солға кеңейген.ЭКГ:RI>RII>RIII, кеуде тіркемелерінде- өтпелі аймақтың солға жылжуы, V5-6 тіркемелерінде R тісшесі ұлғайған, V1-2 тіркемелерінде S тісшесі ұлғайған.Эхо-КГ: сол жақ жүрекшенің қабырғасының жоғарылаған амплитудалы жиырылуымен өлшемдерінің ұлғаюы; сол жақ қарыншаның қуысының оның артқы қабырғасының жоғарылаған амплитудалы жиырылуымен дилатациясы;
ЖҚА:өзгеріссіз. ЖЗА:өзгеріссіз.БХ:өзгеріссіз. Иммунологиялық: АСК,АСЛ-О титрлері жоғарылаған. ЭКГ: жүректің сол жақ бөлімдерінің гиперторофиясы, . R: сол жақ жүрекше гипертрофиясы, ФКГ: митральді қақпақша жеткіліксіздігі белгілері, ЭхоКГ: митральді қақпақша жеткіліксіздігі мен сол жақ жүрекше гипертрофиясы мен сол жақ қарынша дилатациясы белгілері.
2) Жүректің созылмалы ревматикалық ауруы. Митральді қақпақша жеткіліксіздігі, ҚАЖ ІІБ, ФК ІІІ.
Жүректің созылмалы ревматикалық ауруы,себебі науқас жедел ревматикалық қызбамен 3 жылдан астам уақытта ауырып,емі толық жүргізілмеген.сондықтан ревматикалық жүрек ақауы дамып,митральді қақпақша жеткіліксіздігі дамыған. Оған ЭЕКГ,ЭХОКГ,ФКГ нәтижелері дәлел.
ҚАЖ ІІБ науқаста екі қанайналым шеңберінде де бұзылыстар,ентігу,қақырықты жөтел және аяқ балтырында ісіну анықталған.
ФК ІІІ бірқалыпты физикалық жүктеме кезінде аралас ентігу.
3)Қауіп факторы: бала кезінде жиі тонзиллитпен ауруы, баспамен ауырып ЖРА мен ауырып,емделеген.
4)Емі: стационарға госпитализация. Төсектік тәртіп,диета№ 10. Медикаментозды :иАПФ(эналаприл,лизиноприл); В—адреноблокаторлар(атенолол,метопролол); тиазидті диуретиктер(Гидрохлортиазид ). Режим дозирования: внутрь, в дозе 25-100 мг в сутки однократно или 1 раз в 2 дня. Амлодипин (антиангинальное, гипотензивное средство). Режим дозирования: внутрь, после еды, запивая небольшим количеством воды в начальной дозе 2,5-5 мг 1 р/сут., при необходимости доза может быть постепенно увеличена до максимальной — 10 мг 1 р/сут. Жүрек гликозидтері (Дигоксин) Режим дозирования: внутрь, в дозе насыщения для взрослых 0,5-1,0 мг, после чего принимают по 0,25 мг каждые 6 ч до достижения желаемого терапевтического эффекта. Поддерживающая доза 0,125-0,25 мг/сут.Варфарин (антикоагулянт непрямого действия). Режим дозирования: внутрь в дозе 2,5-10 мг 1 раз в сутки в одно и то же время. Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг в сутки (2 таблетки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO. Поддерживающая доза препарата должна держать МНО на уровне 2,0-3,0. Антибиотиктер (ампициллин,амоксициллин). Ісіну кезінде верошпирон 100-300мг /тәул
Негізгі ЕМІ: хирургиялық,вальвулопластика,комиссуротомия,жасандаы клапан қою.
Rp.: Tab. Atenololi 0,05
Dtd N 20
S. по 1 таблетке 2 раза в день
Rp.: Tab. Enap 0,01
Dtd N 30
S. по 1 таблетке 2 раза в день
Екіншілік профилактика : Бензатин пенициллинменD – 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 нед –
Жыл бойына.
5Диспансерлік топ ІІІ. Өмір бойына бақылауға алынады. МСЭКке жолдама беріліп, мүгедектікті негіздейді. ЖҚА,ЖЗА жылына 4рет. БХ (СРБ, фибриноген, АСЛ-О), 4 рет. МНО ай сайын,ЭКГ,ЭХОКГ, журек рентгенографиясы 2рет жылына. Бакылау жиилиги жылына жоспарлы турде 4 рет. Емделуши жагдайын бакылау,кажет жагдайда ревматологка жолдау. Корсеткиштер бойынша бакылау саны кобеюи мумкин.
Консультациялар кардиохирург және ревматолог. Салауатты өмір салты дағдысы бойынша ұсыныстар, қауіп факторын коррекциялау, психопроилактика, негізгі және қосалқы аурулар емдеу,Профилактикалық алдын алу рецидивке қарсы БИЦИЛЛИНДІ терапия.санаторлы курортты ем.
14 Билет.
65 жастағы М. атты науқас, жалпы әлсіздікке, шамалы физикалық күштемеден кейін күшейетін, тыныштықтағы аралас ентігуге, балтыр аймағында «жыбырлатқандай» сезім
1.Циркуляторлы-гипоксиялық синдром( АНЕМИЯЛЫҚ синдром)- жалпы әлсіздікке, шамалы физикалық күштемеден кейін күшейетін, тыныштықтағы аралас ентігуге, балтыр аймағында «жыбырлатқандай» сезім, жүрісінің тұрақсыздығына, сұйық нәжіске шағымданады.
Физикалық қарауда: Бауыр жеткіліксіздігі себебінен канда биллирубин жоғарылағандықтан тері қабаттары сарғыш, шырышты қабаттары және склерасы иктериялы.
Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекарасы:сол жағы 0,5 см сыртқа ұлғайған.. Аускультативті тондары тұйық, ритмді, жүрек үшында және Боткин нүктесінде систолиялық шу.
Тілі малина түстес, бүртікті қабаты тегістелген. Бауыры ұлғайған, Курлов бойынша өлшемдері 12x13x14 см. Көкбауыры Сали қалпында қабырға доғасынан 1 см төмен.
Жалпы қан анализі:Мегалобластты гиперхромды анемия,тромбоцитопения,лимфоцитоз,лейкоцитопения,ЭТЖ жоғарылаған.Пойкилоцитоз,макроцитоз
Биохимиялық қан анализі:гипербилирубинемия
ЭКГ - элевация - ST > 2 мм.
Асқазан сөлінің анализі - ахлоргидрия.
Стернальдыпунктат – мегалобласттықан түзу, «көк» сүйек кемігі.
ФГДС - атрофиялық гастрит
Құрт жұмыртқасына ніжіс-бұқа цепенінің жұмыртқасы анықталды.
2.Асқазан денесінің аутоиммунды атрофиялық гастриті.Дифиллоботриоз.
В12 жеткіліксіздік анемиясы,ауыр дәрежесі
-Асқазан денесінің аутоиммунды атрофиялық гастриті-сұйық нәжіске шағымдануы. Асқазан сөлінің анализі – ахлоргидрия. ФГДС - атрофиялық гастрит
-Дифиллоботриоз- құрт жұмыртқасына ніжіс-бұқа цепенінің жұмыртқасы анықталды
- В12 жеткіліксіздік анемиясы- жалпы әлсіздікке, шамалы физикалық күштемеден кейін күшейетін, тыныштықтағы аралас ентігуге, балтыр аймағында «жыбырлатқандай» сезім, жүрісінің тұрақсыздығына, сұйық нәжіске шағымданады.
Физикалық қарауда: Бауыр жеткіліксіздігі себебінен канда биллирубин жоғарылағандықтан тері қабаттары сарғыш, шырышты қабаттары және склерасы иктериялы.
Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекарасы:сол жағы 0,5 см сыртқа ұлғайған.. Аускультативті тондары тұйық, ритмді, жүрек үшында және Боткин нүктесінде систолиялық шу.
Тілі малина түстес, бүртікті қабаты тегістелген. Бауыры ұлғайған, Курлов бойынша өлшемдері 12x13x14 см. Көкбауыры Сали қалпында қабырға доғасынан 1 см төмен.
Жалпы қан анализі:Панцитопения.Мегалобластты гиперхромды анемия,тромбоцитопения,лимфоцитоз,лейкоцитопения,ЭТЖ жоғарылаған.Пойкилоцитоз,макроцитоз
Биохимиялық қан анализі:гипербилирубинемия
ЭКГ - элевация - ST > 2 мм.
Стернальдыпунктат – мегалобласттықан түзу, «көк» сүйек кемігі.
- ауыр дәрежесі- есі анық бірақ, тежелген
3. Негізгі ауру:В12 жеткіліксіздік анемиясы
Қауіп факторлары:
Асқазан сөлінің анализі - ахлоргидрия.
ФГДС - атрофиялық гастрит
Құрт жұмыртқасына ніжіс-бұқа цепенінің жұмыртқасы анықталды.
|
|
|
|
В12 жеткіліксіз анемияны емдеудің кешенді шаралары:этиологиясын анықтап,анемия айқындылығына,асқыныстарын ескеру қажет. - дегельминтизация фенасал табл 0,25г-6рет күніне 8кун - ішектің ауруларында іш өтулерде ферментті препараттар тағайындады:панзинорм 1табл-3 рет тамақ ішкенде,фестал 1-2драже күніне 3рет тамақ уақытысында. - тамақтану балансын реттеу,витаминге,ақуызға бай тағамдарды қабылдау - патогенетикалық терапия цианкобаламинді парентеральды емдеумен жүзеге асады 500мкг 5-7тәулік енгізеді,сосын анализдер дұрысталса дозасын төмендетеді. -Гемотрансфузия гемоглобиннің өте төмендегенде,коматозды жағдай болғанда жасайды.Эритроцитарлы масса енгізеді 250 - 300 мл (5 - 6 трансфузия). Преднизолон (20 - 30 мг/сут) аурудың аутоиммунды түрінде тағайындалады. 5.Диспансерлік бақылау тобы Д3. В12 жеткіліксіздік анемиясы- Кеңейтілген ЖҚА тромбоциттер саны мен ретикулоциттер 6 рет жылына (2-3 күнде), стернальды пункция - 4 рет жылына (2-3 күнде. БҚА иммуносупрессивті ем алатын науқастарға креатининді анықтау, билирубин, фракциялары, АЛТ, АСТ – 6 рет жылына (1 аптада) - Зертханалық және басқада диагностикалық зерттеулерден өтуін, жиілігінің сақталуын , тағайымдалымы, және де мамандардың кеңес графигін бағыттау және бақылау . Емделушінің маршрут бойынша әрекеті, аурудың үдеу белгілері пайда болса және зертханалық көрсеткіштері өзгерген жағдайда ЖТД жолдама беру. -бақылау жиілігі-6рет жылына - Емделушiнiң күйiн бақылау. Негізгі аурудың декомпенсация белгілері пайда болғанда госпитализация-лау туралы мәселені шешу. 1 ай қөлемінде емдеу тиімділігі болмағанда гематологқа жолдау -бақылау жиілігі:4рет жылына Гематолог бақылауында - Режим. Рациональды тамақтану. Интеркуррентті аурулардың алдын алу.Инфекция ошағын санациялау. Егулерден мед . аластату. Физио шаралар, монша, инсоляциялар қарсы көрсетілген. -Өмір бойы бақылауда болады.
|
|
