Дәріс 8. Тақырып: Созылмалы гепатит.

Дәріс жоспары:

1. Созылмалы гепатит, анықтамасы, жіктемесі

2. Созылмалы гепатит, патогенезі, клиникалық белгілері

3. Созылмалы гепатит, диагностикасы, емдеу принциптері

Созылмалы гепатит – көбінесе шамалы фиброзбен, бауырдың бөліктік құрылымы сақталуымен өтетін, қабыну – дистрофиялық, көп себепті созылмалы зақымдалу. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының сарапшылары созылмалы гепатитке – 6 айдан кем емес уақытқа созылған бауыр қабынуын жатқызады.

Жіктемесі:

Этиологиясы байланысты түрлері:

1. Вирустық (В,С,Д, G, белгісіз вируспен туылған)

2. Алкогольдік

3. Дәрілік

4. Аутоиммундық

5. Холестатикалық

6. Криптогенді

Патогенезі: Созылмалы гепатиттің патогенезінің ортақ схемасы мынадай: әртүрлі этиологиялық факторлармен (вирус, алкоголь, дәрі) бауыр тінінің зақымдалуы, иммунды жауап – клеткалық және гуморалды, аутоиммунды агрессия механизмінің қосылуынан бауыр тініндегі созылмалы қабынудың әрі қарай үдеуі. Созылмалы белсенді гепатит қалыптасып, бауыр циррозына ауысады.

Клиникалық синдромдар.

• Оң қабырға астының ауырсыну синдромы : бауыр капсуласының керілуінен, тамаққа тәуелсіз, көбіне дене қимылына байланысты, пальпацияда бауыр шетінің ауырсынуы болады.

• Цитолиз синдромы бауыр жасушаларының жеткіліксіздігі синдромымен қатар жүреді:гепатоциттердің зақымдануынан немесе дистрофиясынан қызметінің бұзылуы. Жасушалар өлімінен пайда болған заттар қанға сіңеді.

Клиникалық көріністе: сарғаю, дене температурасының жоғарылауы, дене массасының төмеңдеуі пайда болады,кеуде , иық белдеуі терісінде телеангиоэктазиялар, бауыр алақандары, ер адамдарда гинекомастия, «ақ тырнақтар» белгісі, «лактклған бауыр тілі» пайда болады.

Зертханалық белгілері: АсАТ, АлАТ жоғарлайды, билирубиннің тік және тәкелей емес фракциялары жоғарылайды..

• Иммунды –қабыну синдромы бауырдан тыс ағзалар мен ұлпалардың иммундыкомплекстік механизммен қабынуынан болады. Қызба, артралгиялар, теріде, өкпеде, бүйректе,васкулиттармен, лимфаденопатиямен, спленомегалиямен, перикардит, миокардит, гломерулонефритпен сипатталады.Бұл синдромды дәлелтейтің тимол, сулема сынамалары, қанда табылатың антиденелер.

• Холестаз синдромы. .Даму себептері- гепатоциттердің «өт түзетін аппаратарының» бұзылыстары және өт капиллярларының өткізгіштігінің артуы: тері қышуы, сарғаю, пигментация, ксантелазмалар және ксантомалар, гипербилирубинемия,холестеринемия, сілтілі фосфатаза көбеюі

• Астено – вегетативті синдром: тез шаршау, әлсіздік, эмоционалды тұрақсыздық, тітіркенгіштік, агрессивтік .

Оның даму себептері:

- қабынудан, паренхиманың ыдырауынан бөлінетін заттардың (эндогендік ксенобиотиктер) қанға сіңуі

-бауыр жасушаларының шамасыздығынан бөлінетін заттардың гепатоциттермен бейтарапталмауы

-тамақ қорытылынуының бұзылысы, нәтижесінде эндо және экзогендік ксенобиотиктердің көбеюі

• Диспепсиялық синдром : метеоризм, кекіру, майлы тамақтың жақпауы, тәбеттің төмендеуі, үлкен дәреттің тұрақсыздығы (жиі диарея)

• Гепатомегалия синдромы. Оның себептері:

-қабынуға байланысты бауырдың ісінуі мен инфильтрациясы

-гепатоциттерге майдың жиналуынан бауырдың үлкеюі

Некроздық процесс басым болса бауыр кішірейеді. Гепатитте бауырдың шеті мен беті тегіс, консистенциясы серпінді және қол тигізгенде шамалы ауырсынады. Емдегенде бауыр тез кішіреймейді, кішіреюі 6 айдан ерте байқалмайды, ал оның тез арада кішіреюі цирроз дамуын көрсетеді

 Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

- Қан мен зəрдің жалпы анализдері - Копрограмма - Бауырдың биохимиялық сынамалары, серологиялық маркерлер

- Гепатобилиарлы жүйені ультрадыбыстық зерттеу

- Өңеш, асқазанды эндоскоптық зерттеу

Бауыр биопсиясы  МРТ

 Емі: Диета №5

Этиологиялық ем

Гепатопротекторлар

В топ витаминдері

Глюкокортикостероидтар

Әдебиет:

«Ішкі аурулар» Б.С. Калимурзина

«Ішкі аурулар» В.И. Маколкин

Дәріс 9. Тақырып: Бауыр циррозы.

Дәріс жоспары:

1. Бауыр циррозы, анықтамасы, этиологиясы, патогенезі

2. Бауыр циррозы, жіктемесі

3. Бауыр циррозы, клиникалық белгілері

4. Бауыр циррозы, диагностикасы, емдеу принциптері

Бауыр циррозы – архитектоникасының бұзылысымен, фиброздың дамуымен және құрылымы бұрыс регенерация түйіндерінің түзілуімен жүретін, ақырында бауыр шамасыздығы мен портальді гипертензияға әкелетін бауырдың диффузды зақымдану процесі.

Бауыр циррозы – бауырдың этиологиясы әртүрлі диффузды аурулардың ақырғы сатысы. Оның созылмалы гепатиттен айырмашылығы – бауыр архитектоникасының бұзылысы және паренхиманың түйіндік өзгерістері.

Бауыр циррозы қайтымсыз диффузды процесс.

Бауыр архитектоникасының бұзылуының негізінде паренхимасының деструкциясы, гепатоциттік түйінді гиперплазиясы және тамыр анастомоздық немесе шунттарының пайда болуы жатыр.

Этиологиясы.

• Созылмалы вирусты гепатитер.

• Созылмалы алкоголизм

• Аутоиммундық гепатит

• Гепатотропты әсер ететін улар мен дәрмектер (цитостатиктер)

• Бауырда веналық қанның ұзақ іркілісі

• Бауырішілік және бауырдан тыс өт жолдарының аурулары

• Криптогенді бауыр циррозы (20% жағдайда цирроз белгісі белгісіз, ол криптогенді немесе идиопатиялық цирроз)

Патогенезі. Этиологиялық факторлардан бауыр паренхимасының некрозы дамиды, осы жерге тыртықтар және тірі гепатоциттерден түйіндер түзіледі. Нәтижесінде қан бірден орталық венаға барады. Сау қалған бауыр жерлері ишемияға, содан кейің некрозға ұшырайды.Нәтижесінде порталды гипертензия, бауыр шамасыздығы дамиды.

Жіктемесі: 1987 ж.

Этиологиясына байланысты:

• Вирусты

• Алкогольді

• Аутоиммунды

• Токсикалық

• Кардиалды

• Билиарлы (бауыр ішілік немесе бауыр тыс холестаз әсерінен)

Морфологиялық түрлері:

1. Макронодулярлы

2. Микромодулярлы

3. Аралас

Порталды гипертензияның сатысына байланысты:

1. Компенсерленген

2. Алғашқы декомпенсация

3. Айқын декомпенсация

Бауыр жасушаларының жетіспеушілік сатылары:

1. Компенсерленген

2. Субкомпенсерленген

3. Декомпенсерленген

Фазасына байланысты:

1. Өршу (активті)

2. Ремиссия (активті емес)

Ағымына байланысты:

1. Баяу өрістейтін

2. Тез өрістейтін

3. Тұрақты

Асқынулары:

• Асцит

• Өнеш, асқазанның варикозды кеңейген веналарынан қан кету

• Гепаторенальды синдром

• Энцефалопатия

• Гепатоцилиарлық карцинома

Клиникалық белгілері. Бауыр циррозында да астеникалық, ауырсыну, диспепсиялық, цитолиздік, иммунды қабыну, гиперспленизм, холестатикалық, геморрагиялық синдромдар пайда болады.

Бұл синдромдардың күштілігі цирроздардың түрлеріне байланысты. Бауыр циррозында гепатиттерден айырмашылығы порталды гипертензия синдромы кездеседі.

Порталды гипертензия синдромының ерте белгісі (асцитке дейін): метеоризм, диспепсиялық өзгерістер ( тәбеттің төмендеуі, жүрек айну). Кейін спленомегалия, асцит, өнештің, асқазанның , тік ішектің тамырларының варикозды кеңеюі пайда болады.

:

1. Алғашқы белгілер: тәбеттің төмендеуі, астениялық синдром, оң қабырға астының ауырсынуы немесе салмақ сезінуі, асқазандық, ішектік диспепсия белгілері.Диспепсия себебі портальдік гипертензиядан іш қуысының тақ мүшелеріндегі қан іркілісі.

2. Гепатомегалия – ең жиі кездесетін белгі 80 – 90%- бауыр тығыз, шеті үшкір,беті бұдыр немесе тегіс.

3. Спленомегалия –портальдік гипетензиядан дамиды, талақтың консистенциясы тығыз, шеті жұмыр.

4. Субфебрилды температура – некроз бен қабынудың күшеюін көрсетеді.

5. Сарғаю – алғашқы кезінде өтпелі, кеш сатыларында терінің түсі жасыл ренді.

6. Холестаз белгілері – терінің қышынуы, ксантомалар, тері пигментациясы, остеопороз, геморрагиялар.

7. Тері мен кілігей қабаттардың, тері өсінділерінің өзгеруі:тері бозарған, пальмарлық эритема, тырнақтардың ағаруы немесе ақ дақтардың болуы, «дабыл таяқшалар» белгісі, бет, жауырын, иықтың терісінде және ауыз, мұрын кілегей қабаттарында тамыр жұлдызшалары, геморрагиялар, «лакталған» жылтыр тіл, еріннің қызаруы.

8. Бұлшықеттердің атрофиясы, әсіресе иық белдемесінің, қабырға аралықтарының, қол – аяқ бұлшыеттерінің.

9. Жүрек-қантамыр жүйесінің өзгерістері:гиперкинетикалық синдром (терінің құрғақтығы және жылылығы, толық жиі пульс, жүрек ұшының қағуының күштңлңгң,систолалық шу,пульстік қысымның биіктеуі), оң қарынша шамасыздығы.

10. Эндокриндік бұзылыстар – гиперэстрогенемия (гинекомастия, импотенция, дис және аменорея, түсік түсу,сақал–мұрттың сиреу), қантты диабет (ұйқы безінің фиброзынан)

11. Портальдік гипертензия –іш ауруы (компенсация кезінде), іш керілу,метеоризм, жүрек айну, іш өту, эпигастрий аймағының ауруы, спленомегалия, асцит, «медуза басы»

12. Бауыр – жасушалық шамасыздығы– тәбеттің жойылуы, жүрек айну, арықтау, темекі, алкогольді көтермеу, бұлшықет атрофиясы, энцефалопатия, геморрагиялық диатез, гиперэстрогенемия.

13. Мезенхималдық қабыну синдромы – (бұл синдром БЦ активтілігінің биіктігін көрсетеді):

дене қызуының көтерілуі, спленомегалия, лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы, эозинофилия, тимол сынамасының ұлғаюы

Диагностикасы: ЖҚА

ҚБА:аминотрансфераза денгейі төмендеу (гепатоциттер өндірмейді)

УДЗ (структурасының өзгеруі, ұсақ немесе ұсақ түйіндерінің пайда болуы, кішіреуі)

Компьютерлік томография (бауырдың архикетоникасының өзгеруі)

Бауырдаң биоптат гистологиялық зерттеуге алу

Емі.

Төсек режимі

Диета №5

Емі: Диета №5 (баурлық энцефалопатия болғанда белокты шектеу, асцит кезінде тұз шектеу)

Гепатотоксикалық препараттарға тиым салу (СЕҚҚП, седативті, наркотикалық анальгетиктер)

Вирусты гепатит кезінде - интерферон

Аутоиммунды цирроз кезінде - глюкокортикостероидтар

Симптоматикалық ем:

Зәр айдаушы дәрілер

Плазма немесе альбумин құю

Ферменттік препараттар

Витаминотерапия

Әдебиет:

«Ішкі аурулар» Б.С. Калимурзина

«Ішкі аурулар» В.И. Маколкин