Дәріс 1. Тақырып: жиа. Стенокардия. Миокард инфаркті.

Миокард инфарктысының асқынулары.

Дәріс жоспары:

1. ЖИА, анықтамасы, этиопатогенезі, жіктемесі

2. Стенокардия, анықтамасы, түрлері, клиникалық белгілері

3. Миокард инфаркті, анықтамасы, жіктемесі,клиникалық белгілері

4. Миокард инфаркті атипті түрлері

5. Миокард инфарктінің ЭКГ белгілері

6. Миокард инфарктіндегі алғашқы көмек

7. Кардиогенді шок

Жүрек ишемия ауруы – тәж артериялары атеросклерозынан, тәж қан ағымы мен миокардтың оттегіге сұранысының арақатынасының бұзылысынан дамитын жүректің жедел немесе созылмалы зақымдануына алып келетін процесс.

Этиологиясы:

95 % жағдайда органикалық себеп: коронарлық тамырлардың атеросклерозы

4 % жағдайда функционалды себеп: коронарлы вазоконстрикция (тамырлардың спазмы)

1 % микроэмболиялар

Қауіп қатер факторлары:

1.Модифицирілінбейтін немесе әсер ете алмайтын:

• Наукастың жасы

• Науқастың жынысы

• Тұқым қуалаушылық бейімділігі

ЖИА ер адамдарда 50-55жаста жиі кездеседі, әйел адамдарда менопаузадан кейін

2.Модифициеленетің немесе әсер ете алатың

• Семіздік

• Зиянды әдеттер

• Артериалды гипертензия 140/90мм.с.б.жоғары

• Қант диабеті

• Гиподинамия

• Гиперхолестеренемия

Патогенетикалық факторлар:

Бірнеше механизмі бар:

• Атеросклеротикалық бляшканың қабынуы

• Атеросклеротикалық бляшканың эрозиялануы және жарылуы

• Коронарлы тамырлардың микроэмболиясы және тромбозы

• Коронарлы вазоконстрикция

ЖИА классификациясы:

1. Кенет коронарлық өлім

2. Стенокардия

3. Миокард инфаркті

5. Кардиосклероз

6. Аритмиялық форма (жүрек ырғақтығының бұзылу типын көрсетумен)

7. Жүрек функциясының жеткіліксіздігі

Стенокардия – миокардтың өтпелі ишемиясынан дамитын клиикалық синдром.

Стенокардияның 2 түрі бар:

Тұрақты және тұрақсыз.

Тұрақты – күш түскенде болатын, тұрақсыз - кез келген кезде пайда болатын стенокардия.

Тұрақты (күш түскенде пайда болатың) стенокардияның функционалды кластары:

1 . Ауырсыну сезімі шамадан тыс күш түскенде пайда болады

2. Ауырсыну сезімі тегіс жерде 500м артық жүргенде, 1 қабатқа көтерілгенде, желге, салқынға шыққанда, кейде эмоционалды стресстен пайда болады

3. Ауырсыну сезімі тегіс жерде 500 метрден аз жүргенде, 1 қабатқа көтерілгенде пайда болады

4.Өрістеуші – тыныштықта 100 метрден аз жүргенде, шамалы күш түскенде пайда болатың стенокардия

Тұрақсыздың клиникалық варианттары :

1.Тыныштықта және алғашқы рет пайда болған стенокардия (1 айдай ауырсыну пайда болғаннан)

2.Өрістеуші (ауырсыну ұстамалары жиелейді, интенсивтігі күшееді, тыныштықта пайда болады, көмектесетің нитроглицериннің дозасы жоғарылайды)

3.Инфаркттан кейін ерте пайда болған стенокардия (10-14күн ішінде)

4.Принцметала (вазоспастикалық) стенокардия – ауырсыну ұстамалары жиі түнде пайда болады. Ұстама кезінде ЭКГ – де ST жоғарылауы пайда болады

5.Ангиопластикадан кейін 2-6 ай ішінде пайда болған cтенокардия

6.Аорто - коронарлы шунттаудан кейін пайда болған стенокардия

Клиникалық көрінісі:

Белгілері	Мінездемесі
Ауырсынудың / дискомфорттың орналасуы	төс артында, жиі жоғарғы бөлігінде, «түйілген жұдырық» белгісі
Иррадиация	мойынға,иыққа, қолға, төменгі жақтың сол жағына, эпигастрийге, арқаға. Кейде ауырсынуз тек иррадиация болуы мүмкін.
Түрі	жағымсыз белгілер, қысып, ашып, басып
Ұзақтығы	жиі 3-5 минут, сирек 10-20минут (30минутқа дейін)
Ұстамалылығы	басы және аяғы бар, біртіндеп дамиды, тез аяқталады
Себептері	физикалық күштемелер, эмоционалдық жағдайлар, салқын ауаға шығу, шылым шегу, көп мөлшерде тамақ қабылдау
Ауырсыну басылады	физикалық күштеме тоқтатқанда, тыныштықта, нитроглицерин қабылдағанда
Қосымша белгілері	ентігу, әлсіздік, бас айналу, терлеу, ұрей, терінің бозаруы. Пульс жиі немесе сирек болады, АҚ жоғарлайды.
ЭКГ	ST сегментінің өзгеруі

Стенокардияда ауырсыну сезімінің ерекшелігі: стереотиптік - тек ауырлықтың бір күші тудырады.

Тұрақсыз стенокардия кезінде көрсетілетін көмек көлемі миокард инфаркті кезіндегі көмекпен бірдей.

Мақсаты: миокард инфаркттың алдын алуы.

Миокард инфаркті – жедел коронарлы қан айналымының жетіспеушілігінің нәтижесінде дамитын жүрек бұлшықетінің ишемиялық некрозы.

Жіктемесі:

1. Жүрек бұлшықетінің теренділігімен ауқымдылығына байланысты зақымдалуы

2. Ауру ағымының сипатына байланысты

3. Орналасуына байланысты

4. Ауру сатысына байланысты

5. Асқынуына байланысты

Жүрек бұлшықетінің теренділігімен ауқымдылығына байланысты зақымдалуы:

Трансмуралды және трансмуралды емес.

Трансмуралды миокард инфарктінде (Q тісшелі) некроз ошағы жүрек субэндо –эпикардиалды миокардтың бұлшықет қабатының барлық жағынан зақымдалуы.

ЭКГ - да R тісшесі не QSкомплексінің пайда болуы. Осыдан трансмуралды миокард инфарктінің синонимі «Q тісшелі» миокард инфаркті.

Трансмуралды емес миокард инфаркті ( Q тісшесіз) некроз ошақтары тек сол қарыншаның субэндокардиалды немесе интрамуралды бөліктерін зақымдайды және QRS комплексінің патологиялық өзгерістерімен жүреді.

Ауру ағымының сипатына байланысты:

• Біріншілік – анамнезінде және аспаптық тексерулерде миокард инфарктінің белгілері болмаған

• Қайталамалы-бұрын миокард инфаркті болған туралы құжаттылық мәлімет бар және айқын жаңа некроз ошақтары пайда болған

• Рецидивті- миокард инфаркті клинико –зертханалық және аспаптық зерттеу белгілерімен, миокард инфаркті дамығаннан кейін мерзімі 72 cағаттан 28 күнге дейін жаңа некроз ошақтары пайда болуымен сипатталады

Ауру сатысына байланысты:

• Қосқағым кезең - миокард инфаркті дамығаннан 2 сағатқа дейін

• Жедел кезең – миокард инфаркті дамығаннан 10 күнге дейін

• Жеделдеу кезең – 10 күннен бастап 4-8 аптаға дейін

• Инфаркттан кейін кезең: 4 – 8 аптадан кейін

Асқынулары:

• Жедел сол қарыншалық жетіспеушілік

• Кардиогенді шок

• Ритмнің бұзылуы

• Өткізгіштіктің бұзылуы (синусты – атриовентрикулярлы блокада, АВ блокада, Гис шоғырының блокадасы)

• Жедел сол қарыншаның аневризмасы

• Миокардтың ішкі және сыртқы жыртылуы

• Асептикалық перикардит

• Тромбоэмболиялар

Жедел миокард инфарктіне тән симптомдар:

• Ангинозды ауыру синдромы

• Инспираторлы ентікпе

• Тері жабындысының түсінің өзгеруі (бозару, цианоз)

• Мұздай жабысқақ тер

• Қозғалмалы мазасыздық

• Өлімнен қорқу

• Полиурия

• Жүрек үндері тынық

• АҚҚ білінбес төмеңдеуі, кейде жоғарылауы немесе гиперкинетикалық криз болуы мүмкін

• Тыныс бұзылуы

Миокард инфарктісінде ауырсыну сезімінің түрі өте интенсивті күйдіріп ауырсыну, локализациясы стенокардиядағыдай, ұзақтығы 30 минуттан жоғары, ол бірнеше сағатқа созылуы мүмкін.

Ауырсыну әр уақытта өлім қорқынышымен, қозумен қатар жүреді және жүрек жетіспеушілік белгілері болады: еңтігу, гипотония.

Ауырсыну нитроглицеринге басылмайды, тек қана наркотикалық анальгетиктер басады (морфин гидрохлориді)

Миокард инфарктісі кезіндегі ерекшеліктер: ауырсыну толқын тәріздес, біресе күшееді, біресе әлсірейді.

Миокард инфаркті кезінде бұлшықет некрозы дамиды, стенокардияда ишемия, бұлшықет зақымданбайды.

Миокард инфарктінің атипиялық түрлері:

1.Астматикалық – жедел сол қарыншалық жетіспеушілік (жөтелу, демікпе), көбінесе егде адамдарда кездеседі

2.Абдоминалды (гастралгиялық) - ауырсыну сезімі эпигастрий аймағында, оң жақ қабырға астында, диспепсиялық белгілер (жүрек айну, жеңілдік әкелмейтін құсу, кекіру, ықылық ату) Көбінесе жас ер адамдарда кездеседі (миокард инфаркті артқы қабырғада орналасса)

3.Аритмиялық түрі. Әр түрлі бұзылыстар болуы мүмкін, паркоксизмдік бұзылыстардан басталады. Пароксизмдер кенеттен пайда болып, кенеттен басылады.

4. Церебро-васкулярлық түрі –ми қан айналым бұзылыстарындағы белгілер кездеседі: бас ауру, айналу, жүрек айну, құсу.Көбінесе жасы үлкен және артериалды гипертензияда кездеседі.

5.Перифериялық - ауырсыну сезімсіз, тек иррадиациясы бар.

6. Коллаптоидты- АҚ кенеттен төмеңдеуі, сана сезімі анық

7.Аз симптомды немесе симптомсыз. Объективті: терісі бозару, акроцианоз, гипергидроз.

ЭКГ белгілер:

3 зона белгісін көруге болады:

• Т тісшесінің теріс болуы немесе Т тісшесінің қос фазалы болуы немесе оның тегістелуі

Т тісшесінің өзгеруі тек қана ишемия туралы айтады

• ST зақымдалу зонасы. ST жоғары көтерілуі, доға тәрізді

• Некроз орны –Q патологиялық тісшесінің пайда болуы. Ұзақтығы 0,03 с аспауға ,ал тереңдігі 0,03 с жоғары болса патология. Қалыпты жағдайда ол қарыншааралық пердесінің қозуын көрсетеді.

Ұсақ ошақты болса Q тісшелік емес, QRS өзгермейді, ірі ошақтыда Q тісшелік.

ЭКГ да топикалық диагностикасы.

Егерде миокард инфарктісі алдыңғы қабырғада орналасса онда оған сай өзгереді:

І,ІІ стандарттық , AVL де, V₁ V₂ V₃ V₄ кеуде тіркемелерінде өзгерістер анықталады.

Миокард инфаркті бүйір қабырғасында орналасса V₅ V₆ тіркемелерде өзгерістер.

Миокард инфаркті артқы қабырғада орналасса ІІ, ІІІ стандарттық, АVF тіркемелерінде өзгерістер болады.

Қарыншалық пердеде орналасса V₃ , егерде жүрек ұшында орналасса V₄ тіркемелерде өзгерістер болады.

Миокард инфарктіндегі алғашқы көмек

Мақсаттары:

• Ауырсыну сезімін басу (наркотикалық анальгетиктер)

• Коронарлы қан айналымын қалпына келтіру (тромболитикалық терапия)

• Жүрек жұмысын азайту және оттегіге қажеттілігін төмендету (нитраттар)

• Миокард инфарктінің жайылуын тоқтату (нитраттар, бетта адреноблокаторлар, АПФ ингибиторлары)

• Асқынулардың алдын алуы және оларды емдеу

1.Қысқа әсерлі нитраттар: 0,4 мг изокет спрей 1-2 рет шашу тіл астына, әрбір 5 – 7 минут сайын қайталауға болады (АҚҚ бақылауымен)

2. Антиагрегант: аспирин 375мг шайнап жұту

3. Антикоагулянт: гепарин 5000-10000Б к/т

4. Наркотикалық анальгетик: морфин гидрохлориді 0,1% - 0,5 – 1мл физиологиялық ерітіндіге ерітіп к/т

5. Зембілмен пациентті интенсивті терапия бөлімшесіне жеткізу

Миокард инфарктінің негізгі асқынулары:

• Кардиогенді шок

• Жүректің ырғағымен және өткізгіштігінің бұзылуы

• Жедел солқарыншалық жетіспеушілігі

Кардиогенді шок.

Диагностикалық критерийлері:

1. Систолалық қысымның 90мм.с.б.төмендеуі және артериалды гипертензиямен ауыратын науқаста АҚ кенеттен 30мм с.б. не оданда төмендейді

2. Пульстік қысымның 25-20 мм.с.б. төмендеуі

3. Тіндердегі микроциркуляциясының бұзылуы және перфузиялық бұзылыстар: тері салқын, суық термен жабылған, мрамор тәріздес, терінің өзгеруі: сұр цианоз (терминалды жағдай)

Кардиогенді шоктың 3 клиникалық варианты бар:

1. Аритмиялық, ең жиі кездеседі. Тахи (90 нан жоғары), бради (60 тан т-мен) аритмия.АҚҚ төмендеуіне әкеледі.Бұл шок егерде ырғақ қалпына келсе қайтымды.

2. Рефлекторлы – ауырсыну синдромына реакция түрінде дамиды. Бұл клиникалық вариантта толық анальгезия өткізсе нәтижесі он.

3. Шынайы – егерде миокард инфарктімен зақымдалу ошағының көлемі 40-50% жоғары.Қайталамалы миокард инфаркті кезінде, жасы үлкен адамдарда, артериалды гипертензияда, қант диабетінде дамиды.

Жедел көмек:

• Жүрек лақтырысын қалпына келтіру

• Толыққанды анальгезия

• Жүрек ырғағын қалпына келтіру

• Тіндік перфузияны қалпына келтіру

1. Науқасқа Тренделенбург жағдайын жасау (сол қарыншалық лақтырысын жақсарту)

2. Оксигенотерапия

3. Толыққанды анальгезия: морфин гидрохлориді 2-5мг к/т

4. Ырғақты қалпына келтіру:

Брадикардияда атропин сульфаты 0,1% - 0,3-1мл к/т

Тахиаритмияда, соның ішінде тахисистоликалық жыбыр аритмиясында новокаинамид 10% - 10мл изотоникалық ерітіндісінде к/т өте баяу немесе жүрек гликозидтерін: дигоксин

5. Айналымдағы қанның мөлшерін ұлғайту: инфузиялық терапия (физиологиялық ерітінді)

6. АҚ жоғарлату үшін – мезатон 1% - 1мл к/т

Допамин ( дофамин, добутрикс, добутамин) 200мг 400мл 5% глюкозамен

прессорлы амидтер: адреналин

Бұлардың қауіптілігі бір дозада вазоконстрикция, бір дозада вазостимуляторлы әсер етеді.

7. Зембілмен интенсивті терапия бөлімшесіне тасымалдау