ПАЛЬПАЦІЯ ПЕРЕФЕРИЧНИХ АРТЕРІАЛЬНИХ СУДИН.

Перед пальпацією судин повинні бути використані елементи комунікативних навичок: Стандартний алгоритм збору скарг та анамнезу та стандартний алгоритм фізикального обстеження і проведення лікарських маніпуляцій.

 

 Пальпація периферичних артеріальних судин.

Проводиться на ділянках тіла, де магістральні судини розташовані близько до кісток.

	Пальпація периферичних артерій дозволяє виявити порушення їхньої прохідності. Одночасно пальпують обидві одноіменні артерії. Для цього кінчики вказівного, среднього та безіменного пальців розміщують паралельно ходу артерії в ділянці типової локалізації. Перш за все порівнюють наповнення пульсу з обох боків, потім визначають стан судинної стінки, наявність болючості та запальних змін шкіри над судинами. Спочатку пальпують скроневі та периферичні артерії дистальних відділів кінцівок. У випадку зниження наповнення або відсутності пульсу на будь-якій з артерій, послідовно пальпують на протязі відповідної артерії в проксимальному напрямку з метою виявлення рівня порушення артеріальної прохідності. Скроневу артерію (а. temporalis) пальпують в скроневій ділянці на 2 см вверх та вперед від отвору зовнішнього слухового проходу (рис. 1) лицеву артерію (a. facialis) пальпують на 2 см до переду від кута нижньої щелепи; загальну сонну артерію (а. carotis communis) — біля внутрішнього краю кивального м’яза на рівні верхнього краю щитовидного хряща (рис. 2) або ж біля кута нижньої щелепи;
	променеву артерію (а. radialis) пальпують в ділянці визначення пульсу (рис.2а) плечеву артерію (а. brachialis) — в медіальній борозні двохголового м’яза плеча на рівні його середньої третини (рис.3) пахвинну артерію (а. axillaris) — в пахвинній ямці на головці плечової кістки при відведеній до горизонтального рівня верхньої кінцівки (рис. 4)
	підключичну артерію (а. sub-clavia) — безпосередньо над ключицею біля зовнішнього краю кивального м’яза (рис. 5), або в латеральному відділі підключичної ямки;
	задню великогомілкову артерію (а. tibialis posterior) пальпують вздовж заднього краю медіальної кісточки (рис. 6а) тильну артерію стопи (а. dorsalis pedis) — на тильній поверхні стопи в проксимальній частині I міжплюсневого проміжуку(рис. 6б) підколінну артерію (а. poplitea) — на медіальному боці підколінної ямки в положенні лежачи на животі з зігнутими в колінних суглобах під прямим кутом ногами (рис. 6в) стегневу артерію (а. femoralis) — безпосередньо нижче середини пупартової зв’язки при випрямленому та злегка ротованому на зовні стегні (рис. 6г).

2 Диференційна діагностика та причини діагностичних помилок при переломах та вивихах

           Основні ознаки перелома – лінія перелома і зміщення відламків – це наскільки характерні рентгенологічні симптоми, що загальна диференціальна рентгенодіагностика лише у виключних випадках являє собою деякі труднощі. Самими серйозними причинами діагностичних  помилок при трактовці рентгенограм є деякі анатомо-фізіологічні і патологічні утворення в кістках і розміщених навкруги них м’яких тканинах, які інколи можуть симулювати лінію перелома, тріщину або кістковий відламок.      Перш за все причиною помилки можуть бути апофізарні і епіфізарні хрящові зони росту, в рентгенівському зображенні дуже схожі на лінію перелома. Вирішенню діагностичної задачі допомагає знання термінів скостеніння різних кісток, використання спеціальних таблиць, врахування клінічних і анамнестичних даних. Основною диференційно-діагностичною ознакою переломів в області апофізарних і епіфізарних хрящових зон росту слугує більш чи менш виражене зміщення відламків, в особливості ядра скостеніння.        Псевдоепіфізи, або додаткові епіфізи, зустрічаються досить часто в кістках кисті, стопи, кульшового суглоба і інших відділів скелета. Найбільш часто вони зустрічаються в коротких трубчастих симетричних кістках. При наявності значної травми необхідна їх диференціація. В таких випадках стають корисними знімки симетричної кістки іншої кінцівки.  Суттєву користь завжди дають анамнестичні і клінічні данні.Позакомплектні, або додаткові, кістки, рідше сесамоподібні кістки також можуть визвати ускладнення в диференціації з переломом. В таких випадках також необхідна контрольна рентгенографія іншого, не пошкодженого боку. Найважливішою ознакою, що їх відрізняє, є округлі, рівні і чіткі контури додаткової або сесамоподібної кістки в порівнянні з нерівними, зубчастими, кутоподібними контурами відірваного фрагмента.

 Найбільш частими причинами рентгенодіагностичних помилок є такі:      1. Недостатнє знання нормальних рентгеноанатомічних картин і варіантів розвитку скелета. В таких випадках, як правило, має місце гіпердіагностика, виявляються рентгенологічні симптоми там, де їх немає.       Недостатнє знання анатомічних деталей, невміння чітко уякити для себе їх просторове розміщення часто призводить до порушення методики рентгенологічного дослідження, коли знімки виконують при неправильних укладках хворого чи травмованого пацієнта. Трактовка отриманих при цьому рентгенограм вкрай ускладнена, а часто і зовсім неможлива.

2. Іншою, не менш частою, причиною помилок є невірне тлумачення тих патологічних змін, які дійсно мають місце, без врахування того, що різні фактори можуть призвести появу схожих рентгенологічних змін і, навпаки, одна і та ж причина при різних умовах може дати велику кількість варіантів змін.      Так, функціональне перевантаження, яке часто повторюється, може привести до утворення поперечної зони перебудови в трубчастих кістках  (лоозеровські зони ). Такі зміни легко прийняти  за перелом, якщо не будуть вріховані анамнестичні і клінічні дані.            3. Недооцінка анамнеза, спроби розпізнати захворювання чи травму, які основані тільки на одних рентгенологічних даних, як правило, призводять до діагностичних помилок.      В правильно зібраному анамнезі повинно бути відображено, як проходив початок захворювання, як воно розвивалось, відмічена температурна реакція, характер болі, її інтенсивність та зв’язок з опоровою функцією та функцією руху суглоба чи хребта, час їх появи на протязі доби.      При зборі анамнеза часто не надається значення тим захворюванням, які мали місце раніше, а також недооцінюються ті травми, які мали місце в минулому.     Початкові патологічні зміни, які виникли у відповідь на функціональне перевантаження, можуть не дати вираженої клінічної картини і пройти не поміченими навіть для самого хворого, особливо в молодому віці, і проявити себе після якого – небудь нового перевантаження або під час якого – небудь інфекційного захворювання. В таких випадках осбливо необхідно провести детальний патогенетичний аналіз всіх симптомів захворювання. Лікаря повинна цікавити професія хворого на пртязі багатьох років, спортивні заняття, спорадичні фізичні перевантаження, особливо незвичні, і тому подібне.            4. Недооцінка рентгенологом чи експертом клінічних і лабораторних даних, переоцінка одних клінічних симптомів і недооцінка інших можуть стати причиною діагностичних помилок. Так, навідь досвідчені рентгенологи на основі тільки однієї рентгенологічної картини виставляють інколи діагноз артриту, в той час як при клінічному дослідженні легко встановлюється повна відсутність запальних змін в суглобі.

           5. Неможливо обійти мовчанням і деякі об’єктивні фактори, які погіршують якість рентгенограм і можуть привести до помилок діагностики. Так, при механічних, термічних, хімічних, електричних травмах хворі поступають на рентгенологічне дослідження з пов’язками. Якщо це суха пов’язка або пов’язка з яким – небудь індеферентними для рентгенівських променів емульсіями або мазями, то вона практично не впливає на якість знімка. Якщо ж пов’язка з солями важких металів, то вона може заважати трактовці тонких деталей рентгенологічної картини. При необхідності такої трактовки пов’язку необхідно видалити, а шкіру очистити від залишків лікуючої речовини. Особливі ускладнення може визвати гіпсова пов’язка. Якщо зняти пов’язку неможливо чи не бажано, то в деяких випадках можна застосувати томографічне дослідження. Наявність тієї чи іншої пов’язки, яка заважає рентгенологічному дослідженню, повинно бути відмічено в протоколі при опису рентгенограм. Це також стосується згорток одежі, простирадл, клейонки, які також можуть дати додаткові тіні, які при огляді рентгенограм викликають ускладнення. Цьому при рентгенографії частина тіла, що дсліджується, повинна бути, по можливості, повністю звільнена від усього зайвого

           6. Порушення методики рентгенологічного дослідження. Всяке порушення методики досліження несе за собою діагностичні помилки. Методичність і послідовність особливо важливі не тільки при механічних пошкодженнях, але і при гострих захворюваннях.     Однією із головних методичних помилок є відмова від виконання рентгенівських знімків, спроба обмежетися в діагностиці тільки одним просвічуванням. Між тим, просвічування і знімки – це два основних метода рентгенологічного дослідження, які несуть за собою конкретні можливості і межі, вони найбільш цінні в поєднанні один з іншим.     Недостатнє використання можливостей рентгенологічного метода, як, наприклад, рентгенографія в спеціальних проекціях і при різних положеннях тіла хворого чи травмованого також часто є причиною діагностичних помилок. Це не значить, що в кожному конкретному випадку повинні бути застосовані обов’язково всі види рентгенологічного дослідження.     Дуже часто причиною помилок буває нераціональна економія плівок, особливо в останній час, що пов’язано з дефіцитом плівки в медичних установах з одного боку, та спробами “економії” пацієнтами на матеріальних затратах при обстеженні – з іншого. Знімки, які виконані на маленьких по розміру плівках, дозволяють оцінити лише невелику частину органу, що досліджується. Нерідко в результаті такої “економії” можуть бути пропущені тріщини та переломи кісток шатра черепа. Ось чому на оглядових рентгенограмах повинно бути, по можливості, отримано зображення всього органа чи частини тіла, що досліджується.      Необхідно також зробити ще одне загальне зауваження. В умовах дослідження хворих з травмами, а осбливо, в невідкладних випадках, абсолютно недопустима поспішність. Швидке дослідження зовсім не означає достатньо якісне дослідження.         7. Часто порушується правило, згідно якому обє’кт, що досліджується, повинен бути максимально наближений до плівки. При рентгенографії кісток і суглобів, наприклад, це призводить до того, що структура кістки і її контури отримуються на знімку не досить чіткими і ясними, внаслідок чого тріщини, надломи, а інколи і переломи без зміщення відламків залишаються не виявленими.           8. До неправильного тлумачення рентгенівської картини патологічних процесів і пошкоджень ведуть і інші технічні огріхи (недостатня фіксація об’єкта під час знімка; неточна центрація центрального пучка рентгенівського випромінювання; довга витримка при дослідженні органів, що рухаються; нерпавильний вибір технічних умов рентгенографії та інші).      9. Якість рентгенограм в значній мірі залежить від правильного їх фотообробітку. Цьому необхідно притримуватися тих рецептів хімічних розчинів, які рекомендує завод – виробник, і вести обробіток плівки точно по часу, допускаючи лише незначі корективи. Це правило особливо важливо пам’ятати при опрацюванні умов рентгенівського дослідження, не забуваючи про те, що правильно експоновану рентгенівську плівку практично перепроявити неможливо, по крайній мірі при збільшенні часу проявки в 2 рази проти норми, вказаної заводом.      Оцінка великої кількості рентгенограм, які були виконані в різних лікувальних установах, дозволила також говорити про неякісну промивку після проведеного фіксування, що призводить до появи різного роду артефактів, які здатні симулювати різні псевдозміни, в тому числі і переломи, яких немає в дійсності.           10. Причиною діагностичних помилок при трактовці рентгенограм можуть бути також заводські дефекти рентгенівської плівки (смужки, тіні, плями), а також механічні пошкодження підсилюючих екранів. Випадково потрапивші в касету шматочки паперу також можуть стати причиною додаткових тінеутворень і помилок. Про ці дефекти технічних засобів персонал повинен постійно пам’ятати і негайноїх усувати.           11. Недостатня підготовка та досвід лікаря – рентгенолога.      Ясно, що досвід і підготовка набуваються з часом. Однак було б великою помилкою допускати в цій справі самотік і ждати поступового накопичення професійних знань. Особиста ініціатива, активне самовдосконалення є необхідними умовами росту і набування теоретичних знань та практичних навичок. Тільки таким шляхом можливо напрацювати в собі здатність швидкого орієнтування в обставинах, в отриманих при рентгенологічному дослідженні даних і в складній клінічній картині. проявів захворювання, лабораторних даних.

В залежності від направлення площини перелому по відношенні до повздовжньої осі кістки виділяють: 1поперечний, 2косий, 3повздовжній  та 4спіральний (гвинтоподібний) переломи; комбінації  повздовжнього і поперечного переломів носить назву Т-подібного, двох косих - V-подібного, повздовжнього та двох косих - У-подібного перелому.         Умовно в переломі виділяють три зони:

1. зона первинного розрива;

2.  зона розповсюдження перелому;

3. зона долома.

Ці зони чітко простежуються на переломах довгих трубчастих кісток, слабіше – на переломах інших кісток. Не дивлячись на це, майже завжди вдається виявити дві крайні зони: розрива і долома. Їх розміщення по відношенню до поверхні кістки дає можливість оцінити направлення згину кістки, а по ньому і напрямок зовнішньої дії.      Зона первинного розрива на рентгенограмах переломів діафізарних відділів довгих трубчастих кісток характеризується універсальною ознакою – прямокутністю кінців відламків (площина перелома складає з вільною поверхнею кістки прямий кут), магістральна тріщина в цій зоні розкривається по нормалі, тобто перпендикулярно напрямку головнихрозтягуючих напружень.      Зона розповсюдження відповідає “боковим” поверзням кістки відносно вектора навантаження або напрямку згина. В цій зоні відмічається косе і косопоперечне розміщення магістральної тріщини, її роздвоєння, додоткові тріщини перешого і другого порядку, які відходять від магістральної тріщини під кутом. При наявності останніх кут між ними і магістральною тріщиною відкритий в бік місця первинної дії. Якщо віялоподібні тріщини з’єднуються одна з одною, то на бокових рентгенограмах виявляються півмісячної або ланцетоподібної форми осколки.      Рентгенологічна картина зони долома залежить від вида перелома. У випадках утворення тут поперечних переломів на бокових рентгенограмах чітко видно кісткові гребені. Якщо формуються косопоперечні переломи, то в зоні долома виявляється козирькоподібний виступ на одному відламку з дрібними кістковими гребенями і відповідна йому скошеність – на іншому. В поверхневих шарах компактної речовини при цих видах переломів часто виявляються дрібні кісткові осколки, нечіткість контурів кінців відламків через викришення кісткової тканини, інколи відгинання поверхневих шарів кістки.       При осколкових переломах на бокових рентгенограмах осколок часто має форму неправильного трикутника, основа якого розміщена в цій зоні і вказує на місце дії зовнішньої сили, а його гострокутова вершина на напрямок. “Рівнобедреність” осколку говорить про симетричний згин діафізу і про те, що вектор навантаження був перпендикулярний осі кістки. “Несиметричний” осколок дозволяє говорити або про дію зовнішньої сили під кутом, або про зміщення місця навантаження до одного з кінців кістки. На відміну від переломів, що виникають при деформації згина, гвинтоподібні переломи як по походженню, так і по орієнтації на діафізі мають деякі особливості. По-перше, це чисто конструкційні переломи, які виникають від деформації вертіння. По-друге, вони мають дві частини: гвинтову, яка утворює гелікоідну поверхню, і пряму – яка з’єднує кінцеві частини гвинтової (зона долому). Гвинтова частина перелома формується під дією розтягуючих напружень і проходить перпендикулярно їм (зона розриву). Розтягуючі напруження закономірно орієнтовані в напрямку вертіння кінців відламків. Враховуючи це, для оцінки напрямка вертіння кінців зламаної кістки на рентгенограмі необхідно від любої точки гвинтової частини відновити перпендикуляри в проксомальному і дистальному напрямках.      Рентгенологічна діагностика механізмів підокістних переломів трубчастих кісток по типу “зеленої гілки” має свої особливості в дитячому віці. При поперечному згині кістки кісткова тканина дітей, на відміну від такої у дорослих, починає руйнуватися не на випуклому боці, де концентруються розтягуючі напруження, а на увігнутому, де кісткова тканина стискається, деформується у вигляді валькоподібного здуття, жолобоподібного заглиблення або їх комбінації. Через це на рентгенограмах виявляється тільки зона долома у вигляді вказаних змін компактної речовини і відсутня зона розрива.      Незрілість кісткової тканини в дитячому віці веде до того, що при її згині розтягуючі напруження компенсуються її еластичністю. На увігнутій же поверхні (на боці дії), де кісткова тканина стискається, через недостатність взаємозв’язку між кістковими структурами врни розщіплюються і рзшаровуються з утворенням великої кількості поздовжніх тріщин, що знижує міцність кістки в цій ділянці. Зменшенню міцності на боці стискання допомагає і недостатня жорсткість еістки в її поперечному розрізі: кругла форма її поперечного розрізу лоегко переходить в еліпсоподібну, а еліпсоподібна ще більше зплющується. Все це разом призводить до порушення стійкості кістки при згині перш за все на боці стискання з формуванням вказаних вище видів руйнування. На рентгенограмі така картина  Свідчить про те, що мав місце згин кістки в бік її “інтактної” поверхні.      При вивченні рентгенограми експерт і рентгенолог повинні пам’ятати про можливість зміни початокового взаємного розміщення відламків кістки за рахунок поперечного, поздовжнього і ротаційного зіщення внаслідок діїї тяги м’язів, іноколи до такого ступеня, що протилежні зони перелома розміщені на одному боці: зона розрива на одному відламку і зона долома на іншому. У випадку неправильної трактовки вказаних “морфологічних особливостей” виникає загроза неправильної оцінки механізма утворення перелома і кратності дії.      Таким чином, специфічні ознаки переломів кісток, які виникають в залежності від умов травматизації, досить чітко відображені на рентгенограмах і дозволяють судово-медичному експерту, в співпраці з рентгенологом, зробити правильні висновки про механізми їх утворення при експертизі живих осіб.

3Остеомієліт – запалення кісткового мозку, при якому зазвичай уражуються всі елементи кістки (окістя, губчасте і компактна речовина). За статистикою, остеомієліт після травм і операцій становить 6,5% всіх хвороб опорно-рухового апарату.

Найчастіше вражає стегнову і плечову кістку, кістки гомілки, хребці, нижньощелепних суглоби і верхню щелепу. Після відкритих переломів діафіза трубчастих кісток посттравматичний остеомієліт виникає в 16,3% випадків.

Чоловіки хворіють остеомієлітом частіше жінок, діти і немолоді – частіше людей молодого та середнього віку.