68.Основные виды и особенности переломов костей у детей. Рентгендиагностика. Основные принципы консервативного лечения.

Для детей характерны следующие повреждения:

- переломы по типу «зеленой ветки» - характерны при повреждении диафизарной части кости (чаще предплечья). Кость при этом сгибается, на выпуклой стороне происходит перелом наружных слоев, на вогнутой стороне за счет эластичности кость не повреждается;

- поднадкостничные переломы – также характерны для диафизарной части трубчатых костей (чаще – предплечья и голени) при воздействии силы вдоль продольной оси. Кость при этом повреждается а надкостница остается целой, удерживая отломки, смещение которых или совсем отсутствует, или бывает незначительным.

- эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы – встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения. По механизму травмы эпифизеолиз сродни вывиху у взрослых и возникает там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу: происходит разрушение росткового эпифизарного хряща с отрывом и смещением эпифиза относительно метафиза.

- Апофизеолизы – отрывы апофизов по линии росткового хряща – внесуставные повреждения сродни отрывным переломам аналогичной локализации у взрослых.

Механизм повреждений. Для каждого возраста есть наиболее типичные ситуации с получением травм. Можно выделить родовые травмы, а также повреждения у детей в возрасте до 1 года, от 1 года до 6-7 лет (дошкольный период), старше 7 лет (школьный период). Меньшая, чем у взрослых, масса тела и более выраженный массив мягких тканей в сочетании с небольшим ростом приводит к тому, что переломы и вывихи у детей при падении сравнительно редки. В то же время небольшая мышечная масса, относительная слабость капсульно-связочного аппарата суставов обусловливают ряд типичных повреждений для каждого возрастного периода, не характерных для взрослых.

Клиника и диагностика. Диагностика повреждений опорно-двигательной системы у детей младшего возраста затруднена. Хорошо выраженная подкожная клетчатка затрудняет пальпацию, при переломах могут сохраняться движения в суставах и даже осевая опорная нагрузка, у ребенка субъективные болевые ощущения. Приходиться ориентироваться на косвенные клинические признаки повреждений, повышается роль инструментального исследования.

Радиологическая диагностика. У детей младшего возраста эпифизарная зона кости вся состоит из хрящевой нерентгенконтрастной ткани с небольшим ядром окостенения, увеличивающемся с возрастом. Поэтому рентгенологическая диагностика повреждений кости в околосуставной зоне также бывает затруднена, особенно при родовой травме. Необходимо проводить сравнительные рентгенограммы симметричных сегментов конечностей, чтобы выявить разницу. Рентгенограммы, выполненные через 7-10 суток, позволяют выявить начальные признаки консолидации. С возрастом, по мере окостенения зон роста, рентгенологическая диагностика упрощается.

Для радиологической защиты ребенка - максимально экранируют не подвергаемые исследованию участки тела.

Консервативное лечение детей является ведущим (90 % случаев). Это вызвано, с одной стороны, хорошими репаративными способностями кости и большими компесаторными возможностями детского организма, и, с другой стороны, опасностью повреждения эпифизарных зон роста при оперативном лечении.

При переломах со смещением выполняют закрытую репозицию и в возможно ранние сроки. Эпифизеолизы обычно легко репонируются и хорошо удерживаются в гипсовой повязке. При репозиции необходимо максимально бережно относиться к мягким тканям, склонным к быстрому развитию отеков.

Методом выбора при обезболивании, особенно у маленьких детей, является наркоз, т.к. он не только позволяет нетравматично выполнить необходимые манипуляции, но и избежать непредсказуемых реакций ребенка, травмирования его психики. Для детей старшего возраста применяют и другие виды анестезии (местную, проводниковую) из расчета 1 мл 1 % раствора новокаина на год жизни ребенка.

Гипсовая иммобилизация – наиболее распространенный метод консервативного лечения переломов у детей. Общие принципы наложения гипсовой повязки такие же, как и у взрослых. Ввиду склонности тканей ребенка к быстрому развитию отека, циркулярные гипсовые повязки при свежих повреждениях у детей не применяют, наиболее оптимальна повязка, охватывающая 2/3 окружности конечности. Не применяют также бесподкладочные гипсовые повязки, когда гипс непосредственно контактирует с кожей. При успешно проведенной репозиции 1 раз в неделю проводят рентгенологический контроль, т.к. возможно вторичное смещение отломков.

Вытяжение применяют реже, в основном – при переломах бедренной кости. Скелетное вытяжение применяют у детей не младше 3 лет, при этом избегают проводить спицы вблизи ростковых зон. Лейкопластырное вытяжение также весьма распространено, особенно у маленьких детей, т.к. позволяет дополнительно не травмировать кость и выдерживает те небольшие грузы, которые необходимы для достижения репозиции и фиксации перелома. Для соблюдения режима вытяжения необходимо осознанное сотрудничество пациента – у детей ограничено применение длительного вытяжения как самостоятельного метода лечения переломов.

При проведении консервативного лечения и оценке взаиморасположения костных отломков следует помнить о возможности нивелирования умеренных деформаций в процессе роста ребенка. В то же время повреждения со смещением ростковых зон нужно репонировать максимально точно. После травмы, в процессе роста ребенка, деформация в области диафиза может уменьшиться или исчезнуть, а при повреждении ростковой зоны появиться там, где ее не было.

Можно рассчитывать на нивелирование смещений костных отломков в области диафиза только по ширине или под углом. Ротационные смещения в процессе роста не корригируют, их необходимо устранить.