67. Плоско-вальгусная деформация стопы у детей. Методы консервативного и оперативного лечения. Значение научных работ сотрудников кафедры в развитии подиатрии.

Плоско-вальгусная деформация стопы у детей проявляется в искривлении оси стопы и понижении высоты сводов. Пальцы и стопы искривлены наружу и выпячивают, а небольшой отдел стопы опущен. Если посмотреть на такую стопу сверху, то она напоминает Х. Обратив внимание на  ножки ребенка сбоку, видно переразгибание их в коленках. Обувь, в которой ходит ребенок, деформируется, у ребенка начинают болеть и опухать к вечеру стопы, «косолапость» - это первые признаки заболевания.

Данная болезнь связана с проблемами суставно-связочного аппарата. Появляется при избыточной нагрузке на ноги. То есть, такая деформация может начаться сразу, как только ребенок начал ходить. В очень редких случаях этот диагноз ставят в роддоме, тогда -  это врожденная патология.

Основная причина, вызывающая заболевание – это недостаточно хорошо развитый связочный аппарат у ребенка, слабый тонус мышц и сверхгибкость суставов. На ноги идет большая нагрузка, происходит смещение переднего отдела стопы и прогибание ее внутреннего отдела. Если сразу не начинать лечение, идет деформация суставов коленного отдела, смещение тазобедренных суставов, искривление позвоночника, развитие остеохондроза, остеопороза и др. заболеваний. Также причиной может быть слабый иммунитет ребенка, перенесенные вирусные заб-я, плоскостопие, заб-я эндокринной системы. Также генетическая предрасположенность, избыточный вес, травмы ступней, заболевания костной системы, нарушение обмена веществ, например, рахит.

Вальгусная установка стоп проходит медленно. На начальном этапе ребенок испытывают дискомфорт в ношении обуви, и становится сложнее подобрать нужный для такой стопы размер. Спустя некоторое время ребенок может пожаловаться на острую боль в области пятки, она приходит ближе к вечеру. После этого идет процесс деформации и искривления пальцев (обычно это вальгусная деформация 1 и 2 пальцев). Нижняя поверхность 1 пальца становится более жесткой, на ней образуются мозоли. На 2 пальце тоже преобладают мозоли, он все время находится в согнутом положении и становится похож на молоток. Становится трудно передвигаться. Ухудшается состояние в целом, процесс кровоснабжения падает и может привести к артрозам.

Выделяют три степени тяжести плоско-вальгусной деформации стоп: лёгкую, среднюю и тяжёлую. 

Если процесс запустить, то ребенок останется с таким заболеванием на всю жизнь.

Лечение. Консервативное. На ранних стадиях заболевания акцент делается на использование различных ортопедических приспособлений (стельки, стяжки, супинаторы, пальцевые корректоры), а также лечебную гимнастику для стоп. Помимо этого, больному, как правило, назначают массаж стоп и физиотерапевтические процедуры. Для ребенка приобретается специальная ортопедическая обувь, в которой жесткий задник и боковые стенки и специальная стелька с супинатором, которые поддерживают форму стопы в правильном положении и не дают ей деформироваться дальше. Такую обувь нужно носить периодически, потому что мышцы стоп должны работать, напрягаться и укрепляться, а кожа ног обязательно должна дышать.

Лечение врожденной плосковальгусной деформации стоп тяжелой степени, так называемой стопы-качалки, следует начинать с первых дней жизни ребенка. Проводят этапные мануальные коррекции с фиксацией гипсовыми повязками; длительное восстановительное лечение, направленное на коррекцию свода стопы, массаж сводоподдерживающих мышц, мышц нижних конечностей и туловища. Возможно использование электростимуляции и иглорефлексотерапии мышц стопы и голени.

Оперативное лечение:

1. Операция Грайса (подтаранный артроэрез) + пластика сухожилий по внутренней поверхности стопы.

2. Метод Доббса для лечения вертикального тарана (этапное гипсование с последующей перкутанной фиксацией спицей Киршнера). Метод Доббса заключается в проведении 5-6 сеансов (по одному в неделю) щадящей мануальной коррекции деформации стоп. Каждый сеанс завершается гипсованием вовлечённых нижних конечностей, направленным на надёжное удержание стоп в положении максимально возможной коррекции. При этом гипсовую повязку накладывают от верхней трети бедра до кончиков пальцев с согнутым коленным суставом до 90°.

Клинико-рентгенологически нормализуются анатомические взаимоотношения в суставах среднего и заднего отделов стопы. Последний этап заключается в двух хирургических манипуляциях: фиксации таранно-ладьевидного сустава при помощи спицы Киршнера в правильном положении (чрескожно, под контролем ЭОП) и полной чрескожной ахиллотомии. После данных манипуляций на срок до 8 недель накладывают гипсовую повязку. После того, как спицы удалены, ребенок находится в гипсовых сапожках (без фиксации коленного сустава; с выкладкой продольного свода; с возможностью полноценной опоры на ножки). Затем, чтобы предупредить рецидивы деформаций стоп, до 4-летнего возраста малышам назначается ортопедический режим ношения брейсов. Как и после лечения по методу Понсети, детки носят брейсы на первом этапе 23 часа в сутки (в течение 4 месяцев), затем время ношения постепенно сокращается, и в дальнейшем брейсы надеваются только во время сна (ночного и дневного). Отличие от метода Понсети заключается только в угловых настройках отведения стопы. В дальнейшем дети, пролеченные по методу Доббса, носят ортопедическую обувь с выполнением продольного свода.

3. Различные мягкотканные и артродезирующие операции.

4. Современная ортопедия проводит операции по т.н. «малотравматичной коррекции сустава», в ходе которой вальгусная деформация стопы корректируется без гипса и металлоконструкций. В ходе операции хирург изменяет угол между костями стопы, а затем правильно распределяет тянущий момент связок. Восстановление происходит очень быстро, и человек может самостоятельно передвигаться уже на второй день после операции, причем рецидивов, как правило, не возникает.

Подиатрия – раздел ортопедии, изучающий патологию стопы врожденного, приобретенного, травматического генеза, варианты нормы и пограничные состояния с доклиническими проявлениями заболеваний, а так же ортезное и обувное обеспечение пациентов.

В течение 2002–2004 гг., согласно республиканской программе, группой ученых и инженеров кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Гр ГМУ (д.м.н. профессор С.И. Болтрукевич с соавторами), НИЦ ПР НАН Беларуси г. Гродно, НИЦ «Плазмотег» ФТИ НАН Беларуси г. Минск создан электронно-механический комплекс для диагностики патологии стопы. Данный комплекс позволяет получить информацию о распределении давления на подошвенной поверхности стопы, создавать трёхмерное изображение, выявлять зоны повышенной нагрузки, определять особенности перемещения общего центра массы тела по подошвенной поверхности. Полученные данные используются в оценке функционального состояния стоп, определении зон избыточного подошвенного давления и составлении схемы ортопедической коррекции.

В настоящее время предложено большое количество оперативных методик лечения плоско-вальгусной деформации стопы. В нашей клинике, начиная с 1994 г., проводится оперативная коррекция плоско-вальгусной деформации стопы по трём разработанным методикам. При выраженных деформация стопы лечение направлено на одноэтапное устранение всех компонентов деформации. Оно заключается в костнопластическом удлинении наружной колонны стопы и динамической стабилизации внутренней. Два других разработанных малоинвазивных способа направлены на изменение биомеханических параметров функционирования заднего отдела стопы, что в последующем приводит к коррекции анатомических отклонений. К настоящему времени выполнено более 150 операций и получены убедительные положительные результаты.

В 2004–2005 гг. сотрудники кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ и НИЦ ПР НАН Беларуси обследовали 5259 учеников 1–10 классов г. Гродно и Гродненской области. У 1615 детей (30,7%) выявлена патология стопы. Наиболее высокий уровень встречаемости плоскостопия отмечен у школьников 3–4 и 6–7 классов (на 10–20% выше, чем в других классах). Плоско-вальгусная стопа, продольное и поперечно-продольное плоскостопие составили 88,1% всех дисфункций стопы обследованных детей. Частота патологии стопы ещё выше у детей в детских домах. В 2007 г. проведено обследование 617 воспитанников школ-интернатов Гродненской области. У 237 детей (38,4%) были выявлены различные варианты отклонений в строении и развитии стоп. (из статьи Лашковского, 2011г.)

Основной тематикой научно-исслед-й работы кафедры является также ранняя диагностика, консервативное и оперативное лечения ортопедических заболеваний стоп, вопросы спондилоортопедии. В 2001 г. проведены исследования по выполнению инновационного проекта по теме: «Разработать комплексную систему для функциональной диагностики, профилактики и ортопедической коррекции патологии стоп».