63. Плоско-вальгусная деформация стоп. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

Плоско-вальгусная деформация стоп — это распространенное ортопедическое заболевание, во время которого снижается высота сводов стопы, а сама ось стопы искривляется. При плоско-вальгусной деформации стоп пятка и пальцы развернуты наружу, средний отдел стопы опущен вниз. При осмотре стопы, особенно сверху, она напоминает букву Х. Чаще всего встречается у  детей и у женщин старше 30 лет.

Плосковальгусная деформация возникает при прогрессировании плоскостопия. При этом продольный свод резко уплощен до III степени (продольный свод почти отсутствует, угол составляет 170-175⁰ высота свода меньше 17 мм), боль появляется при ходьбе и отмечается в области внутренней лодыжки, когда резко натягивается дельтовидная связка. Таранная кость наклоняется и опускается головкой и шейкой книзу. Под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв – продолжение заднего большеберцового нерва. Травматизация его приводит к невропатии подошвенного и заднего большеберцового нервов. Это вызывает рефлекторный спазм мышц голени и стопы. Отклоненная кнаружи пяточная кость давит на нижний полюс наружной лодыжки, также вызывая боль. Пяточная кость устанавливается в резко вальгусное положение. Передний отдел стопы при уплощении свода отводится кнаружи.

Основные симптомы плоско-вальгусной деформации стоп:

• Боль при ношении обуви;

• Проблема подобрать обувь привычного размера;

• Боль в стопах, лодыжках, голени после длительного движения, в конце дня;

• Первый и второй палец стопы деформируется;

• На большом пальце возникают болезненные мозоли;

• Второй палец стопы приобретает молотообразную форму;

• Кровообращение стопы ухудшается;

• Развивается артроз.

Походка становится тяжелой, «неестественной».  

Для статического плоскостопия характерны болевые зоны:

- на подошве, в центре свода стопы и внутреннего края пятки;

- на тыле стопы, в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями;

- под внутренней и наружной лодыжками;

- между головками плюсневых костей;

- в мышцах голени вследствие их перегрузки и дисбаланса;

- в коленном и тазобедренных суставах в результате изменения биомеханики;

- в бедре из-за перенапряжения его широкой фасции;

- в области поясницы на почве компенсаторного гиперлордоза.

Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха, нередко отмечают пастозность и отек.

Диагностика:

Плантография – отпечаток следа на бумаге. На плантограмме проводят прямую линию через центр оттиска пяточной кости и между отпечатками III и V пальцев, условно отделяя наружный свод стопы, образуемый пяточной и IV-V плюсневыми костями. Если закрашенная часть не выходит за пределы этой линии на середине отпечатка, уплощения средней части стопы нет. Отношение закрашенной части (ширины контакта стопы с поверхностью опоры) к установленной ширине наружного свода характеризует степень плоскостопия: Нормальная стопа – 0,51-1,10. Пониженный свод – 1,11-1,20. Плоскостопие I степени - 1,21-1,30. Плоскостопие II степени - 1,31-1,50. Плоскостопие III степени - ≥ 1,50

Подометрический индекс – (процентное отношение высоты стопы к ее длине) определяют по методу М.О.Фридланда. Циркулем измеряют высоту стопы, т.е. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости. После этого измеряют длину стопы: расстояние от кончика I пальца до заднего края пяточной кости. Высоту стопы умножают на 100, и полученное число делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подометрическим индексом. Индекс нормального свода стопы колеблется от 31 до 29. Индекс от 29 до 27 - пониженный свод (плоскостопие), ниже 25 – на значительное плоскостопие. Практическое значение имеют признаки функциональной перегрузки стопы. К ним относят вечернее понижение подометрического индекса по сравнению с утренним более чем на I. К развитию плоскостопия склонны люди, утренний подометричесчкий индекс которых ниже 29. Таким людям противопоказана трудовая деятельность, связанная с длительным пребыванием на ногах и ношением тяжести.

Рентгенологические методы подтверждают и уточняют данные, полученные при других исследованиях. Для определения степени плоскостопия и положения костей стопы следует выполнять рентгенограммы стоя (при нагрузке) в боковой проекции с захватом 4-5 см голени. На рентгенограммах выстраивают треугольник с вершинами у нижнего края ладьевидно-клиновидного сустава, подошвенного контура головки I плюсневой кости и нижнего контура пяточного бугра. Определяют угол продольного свода и высоту продольного свода – перпендикуляр из нижней точки ладьевидно-клиновидного сустава до горизонтальной линии. В норме =125-130°, h=36-39 мм, при плоскостопии угол продольного свода увеличивается, а высота свода уменьшается.

Методы лечения плоско-вальгусной деформации стоп:

1. Консервативные.

На ранних стадиях развития применяют ортопедические стельки, супинаторы, ортопедическая обувь, стяжки, пальцевые корректоры. Лечебная гимнастика, которая состоит из индивидуального комплекса упражнений, подобранных конкретно под деформацию стоп каждого пациента. Массаж стоп и всевозможные физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия. Консервативное лечение у взрослых будет направлено только на приостановку уже имеющейся  деформации, для того, чтобы плоскостопие замедлило свое развитие. Но если плоскостопие уже есть и, особенно если оно достигло запущенных стадий, то вылечить его можно только оперативным путем.

2. Оперативные.

Тип операций зависит от степени деформации и эластичности стоп:

- самым современным способом является подтаранный артроэрез, заключающийся в установке между таранной и пяточными костями специального импланта, не позволяющего пяточной кости смещаться кнаружи. Применим у пациентов с достаточной эластичностью стопы и умеренной деформацией.

- при более ригидной деформации применяются вмешательства на костных структурах:

• медиализирующая остеотомия пяточной кости

• удлиняющая остеотомия пяточной кости по Эвансу

• трехсуставной артродез стопы

- Метод лечения по Богдановичу состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования в корригированном положении продольного и поперечного сводов стопы с одновременным удлинением сухожилия короткой малоберцевой мышцы, пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы под пяточно-ладьевидной связкой, а также удлинением пяточного сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего отдела стопы.

- Метод лечения по Куслику состоит в серповидно-поперечной резекции стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. После операции больной должен носить ортопедическую обувь.

Суть операций заключается в том, что, костные структуры, при помощи специального импланта, устанавливают в анатомически правильное положение. Пациент ходит так несколько лет, в течение которых связки и мышцы привыкают к такому состоянию, а потом имплант удаляется.