Вопрос : укажите патологические изменения в клиническом и биохимическом анализов крови.

Пример №2.

Показатели	Результат	Норма
Hb	112 г/л	м130-160 г/л ж120-150 г/л
СОЭ	51 мм/ч	м1-10 мм/ч ж2-15 мм/ч
ЦП	1,0	0,82-1,05
Эритроциты	4,0х1012 /л	м4-5,1х1012 /л ж3,7-4,7х1012 /л
Ретикулоциты	0,2%	0,2-1,2%
Тромбоциты	210 г/л	180-360 г/л
Лейкоциты	5,9х109 /л	4,0-9,0х109 /л
Базофилы		0-1%
Эозинофилы	1%	0-5%
Юные
Палочкоядерные	3%	1-6%
Сегментоядерные	52%	45-70%
Лимфоциты	5%	18-40%
Моноциты	0%	2-9%
Бласты
Промиелоциты
Миелоциты
Метамиелоциты
Анизацитоз
Пойкилоцитоз
Плазматические клетки	40%

Биохимический анализ крови:

Показатели	Результат
Билирубин непр	35 мкмоль/л
АЛТ	80 МЕ
АСТ	50 МЕ
Общий белок	152 г/л
Мочевина	15 ммоль/л
Креатинин	140 мкмоль/л
Холестерин	5,6 ммоль/л
Триглицериды	2,2 ммоль/л
Альбумин	44,4 %
Глобулины: альфа 1	7%
альфа 2	15%
бетта	10%
гамма	12,6%

М-градиент 208

Вопрос :назовите патологические изменения в клиническом и биохимическом анализов крови. Макроглобулинемия вальденстрема

Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) - редкое хроническое лимфопролиферативное заболевание В-клеточной природы, характеризующееся инфильтрацией костного мозга лимфоплазмоцитарными клетками (лимфоцитами и плазмоцитами) и продукцией парапротеина.

На долю макроглобулинемии Вальденстрема приходится около 2⁰/₀ среди всех случаев гемабластозов. Преимущественный возраст заболевших около 65 лет, пол - мужской, преобладание мужчин белой расы.

Этиология и патогенез

Причины развития неизвестны. Существует генетическая предрасположенность, а также рассматривается роль радиационных воздействий, химических мутагенов, ВИЧ-инфекции, хронических заболеваний печени, различных неоплазий в развитии МВ.

В основе патогенеза лежит злокачественная экспансия клона предшественников плазматических клеток, секретирующих IgM. Опухолевые клетки размножаются в костном мозге, печени, селезенке и лимфатических узлах. Наблюдаются хромосомные аномалии (10,11,12,20 пары), структурные аномалии кариотипа – t (8;14) и t (14;18).

Клиническая картина и диагноз

Протекает с лимфоаденопатией и гепатоспленомегалией. Многие больные обращаются к врачу с проявлениями синдрома повышенной вязкости крови - утомляемостью, слабостью, сонливостью, повышенной кровоточивостью слизистых носа и десен, расстройствами зрения, головной болью, кожным зудом. У некоторых больных преобладают сердечно-легочные симптомы, обусловленные гиперволемией, способствующей развитию нарушений кровообращения. Холодовая гиперсенсебилизация или синдром Рейно в анамнезе, наблюдающиеся у больных МВ, объясняются наличием в сыворотке крови криоглобулинов или холодовых агглютининов.

Редко наблюдается нефротический синдром - отеки, гипопротеинемия, протеинурия, гиперхолестеринемия, ХПН.

Периферическая сенсорная нейропатия в 5-10⁰/₀ случаев. Парестезии по типу «перчаток» и «носков».

В клиническом анализе крови - нормохромная, нормоцитарная анемия у 85⁰/₀ больных, «монетные столбики», резкое повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз, реже лейкопения, тромбоцитопения.

Иногда выявляются криоглобулины, ревматоидный фактор или холодовые агглютинины (проба Кумбса +).

В аспиратах костного мозга определяют крупные лимфоциты с плазмотизированной цитоплазмой.

Гистологически в костном мозге выявляется лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация. Фиброз стромы костного мозга.

Исследование глазного дна - измененные, извилистые вены сетчатки, множественные геморагии. Наиболее тяжелым проявлением гипервискозного синдрома является парапротеинемическая кома и кровоизлияние в ткань головного мозга.

При электрофорезе белков сыворотки выявляется гомогенный пик (М-градиент).

Иммуноэлектрофорез - IgM природа парапротеина.

IgM при МВ проявляется различными нарушениями сборки молекулы. Уровень IgM у больных с МВ в среднем составляет 30 г/л, при этом у 27⁰/₀ гипогаммаглобулинемия, у 15⁰/₀ поликлональная гипергаммаглобулинемия, у 78 ⁰/₀ к-легкие цепи в сыворотке крови и у 54⁰/₀ белок Бенс-Джонса в моче. По мере прогрессирования болезни у больных наблюдается снижение уровня нормальных иммуноглобулинов, в первую очередь IgA.

Иногда наблюдается криоглобулинемия.

Основные диагностические признаки

1. Лимфоидная, лимфоплазмаклеточная инфильтрация костного мозга.

2. Повышение СОЭ

3. Наличие М-компонента в сыворотке крови.

4. Белок Бенс-Джонса в моче.

5. Повышение вязкости крови.

6. Анемия при нормальном уровне железа в сыворотке крови и отсутствии гемолиза.

7. Гиперпротеинемия.

8. Синдром повышенной вязкости крови.

9. Снижение массы тела.

10. Увеличение размеров селезенки.

11. Гепатомегалия.

12. Увеличение периферических лимфоузлов.

13. Кровоточивость.

14. IgM-ретинопатия.

15. Тромбоцитопения.

16. Абсолютный лимфоцитоз.

17. Периферическая нейропатия.

18. Остеодеструкция.

19. Артралгии, артропатии.

20. Кожный зуд

Диагноз МВ основывается на 2 критериях:

1. типичные изменения в крови и костном мозге (лимфоидно-плазмаклеточная инфильтрация, фиброз стромы костного мозга);

2. определение моноклональной макроглобулинемии

МВ нередко характеризуется медленным, спокойным течением. Различают бессимптомную и прогрессирующие формы заболевания.

Лечение

В начальной стадии болезни, когда отсутствует клиническая симптоматика и признаки прогрессирования, больные наблюдаются у гематолога. Показаниями к началу лечения у больных с верифицированным диагнозом МВ служат проявления клинических признаков болезни (увеличение размеров селезенки, печени, лимфоузлов, гипервискозный синдром) и выраженная динамика нарастания IgM.

Эффективность лечения больных МВ оценивают по улучшению показателей периферической крови, уменьшению размеров селезенки, печени, лимфоузлов, снижению уровня P1gM и суточной экскреции белка Бенс-Джонса, уменьшение инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками. При этом достигается полная гематологическая ремиссия. Интервал между курсами химиотерапии от 2 до 6 месяцев.

В лечении больных МВ используют алкилирующие агенты: хлорбутин, лейкеран в низких и средних дозах от 4 до 12 мг в сутки (курсовая доза 250-300 мг), иногда в сочетании с преднизолоном (30-60 мг в день).

Программа M2 с ССNU:

Мелфалан – 0,25 мг/кг, внутрь, 1-4 дни

Циклофосфан – 10 мг/кг, внутривенно, 1й день

Белустин ( ССNU) – 40 мг, внутрь, 1й день;

Винкристин 0,03 мг/кг внутривенно, 1й день;

Преднизолон 0,8 мг/кг, внутрь,1-7 дни, затем 0,7 мг/кг 8-14 дни.

Программа повторяется каждые 5 недель.

В последние годы с успехом применяется анти-CD20 моноклональное антитело ритуксимаб (мабтера). Назначается по 375 мг/м² в виде внутривенных медленных инфузий с использованием инфузоматов 1 раз в неделю, курс лечения 4-6 введений.