МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2

УТВЕРЖДЕНО НА

ЗАСЕДАНИИ КАФЕДРЫ

ПРОТОКОЛ № _________

«___»_____________ _______

ТЕМА: ГЕМОБЛАСТОЗЫ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

КУРС 4

ЦИКЛ: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ.

АВТОР: КОЛЛЕКТИВ СОТРУДНИКОВ

КАФЕДРЫ

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2

ГОМЕЛЬ, 2000 Г.

Гемобластозы - это группа опухолей, возникших из кроветворных клеток. Опухоль - это плохо контролируемая организмом плюс-ткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки. Она не является следствием воспаления или накопления неметаболизированных продуктов. Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют лейкозами. Кроме лейкозов, в группу гемобластозов входят гематосаркомы, возникшие из кроветворных клеток, но представляющие собой внекостномозговые разрастания бластных клеток; и лимфомы - опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов, но мало или совсем не поражающие костный мозг.

Цель занятия: студенты должны знать современные взгляды на этиологию и патогенез гемобластозов ознакомиться и изучить определение, этиологию, патогенез, классификацию, основные клинико-гематологические синдромы, принципы, схемы лечения.

ЗАДАЧИ:

-Студенты должны знать:

1. Значение наследственного фактора, химических веществ, вирусов в развитии

гемобластозов.

2. Определение заболевания.

3. Этиологию, патогенез гемобластозов.

4. Классификацию.

5. Основные клинико-гематологические синдромы.

6. Принципы, схемы лечения.

• Студенты должны уметь:

Собрать анамнез у больного гемобластозом (выявить факторы предраспологающие к развитию болезни, выявить время возникновения заболевания, выявить связь заболевания с предраспологающими факторами (наследственность, радиация, химические вещества, вирусы).

Провести осмотр больного и объективные методы обследования;

Уметь интерпретировать данные лабораторного и инструментального обследования;

На основании знаний и умений студент должен поставить диагноз согласно принятой классификации и назначить соответствующее лечение.

Учебно-целевые задачи:

Студент должен научиться обследовать больного с заболеваниями крови

• наметить план обследования

• выставить предварительный диагноз на основании жалоб больного, данных объективных методов обследования;

• составить перечень заболевания для дифференциальной диагностики, согласно симптоматике выявленной у больного.

По истории болезни больного :

• оценить согласно данным опроса, объективного,

инструментального, и лабораторного методов исследования

достоверность клинического диагноза

• суметь обосновать клинический диагноз

• назначить при необходимости дополнительные методы исследования

• назначить лечение больному

• выписать рецепты

• составить прогноз заболевания прогноз жизни

• перечислить возможные осложнения

Основные вопросы темы:

1. Современные взгляды на этиологию и патогенез.

2. Значение наследственного фактора, влияние радиации, вирусов, изменений обмена триптофана.

3. Патогенез.

4. Законы опухолевой прогрессии.

5. Основные клинико-гематологические синдромы заболевания.

6. Классификация.

7. Принципы, схемы лечения.

Вспомагательные материалы по теме:

• таблицы

• лекарственные препараты, применяемые для лечения гемобластозов

• истории болезни больных

• данные лабораторно-инструментальных методов исследования

Материалы для контроля за усвоением темы:

Учебные истории болезни, ситуационные задачи

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Определение. Гемобластозы - это группа опухолей, возникших из кроветворных клеток. Опухоль - это плохо контролируемая организмом плюс-ткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки. Она не является следствием воспаления или накопления неметаболизированных продуктов. Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют лейкозами. Кроме лейкозов, в группу гемобластозов входят гематосаркомы, возникшие из кроветворных клеток, но представляющие собой внекостномозговые разрастания бластных клеток и лимфомы - опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов, но мало или совсем не поражающие костный мозг.

Классификация гемобластозов

(по А.И.Воробьеву и М.Д.Бриллианту)

ПЕРВИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА (ЛЕЙКОЗЫ)

I.Острые лейкозы* (1-7 – острые нелимфобластные лейкозы (чаще встречаются у взрослых больных)

1. Миелобластный (ОМЛ)

2. Миеломонобластный (ОММЛ)

3. Монобластный (ОмнЛ)

4. Промиелоцитарный (ОПЛ)

5. Острый эритромиелоз (ОЭМ)

6. Плазмобластный (ОпбЛ)

7. Мегакариобластный (ОмкЛ)

8. Лимфобластный (ОЛЛ) – чаще встречается у детей.

9. Макрофагальный

10. Малопроцентный

11. Недифференцируемый острый лейкоз.

II.Хронические лейкозы

1. Хронический миелолейкоз

2. Сублейкемический миелоз

3. Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза)***

4. Хронический моноцитарный лейкоз

5. Хронический лимфолейкоз

6. Парапротеинемические гемобластозы

а) миеломная болезнь

б) макроглобулинемия Вальденстрема

в) болезнь тяжелых цепей

ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ ВНЕ КОСТНОГО МОЗГА

(ЛИМФОМЫ)

1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)****

2. Неходжкинские лимфомы (Гематосаркомы)**

а) лимфосаркома

б) миелобластная саркома

в) монобластная саркома

г) эритробластная саркома

д) плазмобластная саркома

е) макрофагальная саркома

ж) недифференцируемая гематосаркома

*В основу первых классификаций острого лейкоза была заложена клиническая симптоматика. В соответствии с нею выделяли следующие формы острых лейкозов: геморрагическую, язвенно-некротическую, анемическую, туморозную. В настоящее время в связи с ранним применением комплекса лечебных мероприятий, прежде всего цитостатических средств, такое разделение потеряло смысл. В то же время возникла насущная практическая потребность разграничения стадий процесса, определяющих особенности лечебной тактики. Клинико-гематологически выделяют первую атаку заболевания (I стадия), ремиссию (II стадия), рецидив заболевания (III стадия), полную клинико-гематологическую ремиссию (IV стадия) и терминальную стадию острого лейкоза.

С целью унифицированного объединения цитохимических и морфологических основ дифференциации острых лейкозов в 1976-1980 гг. гематологами Франции, США и Великобритании была создана ФАБ (FAB)-классификация, которая в настоящее время в силу своей четкости приобретает все большее распространение. По ФАБ-классификации острые лейкозы разделены на 3 группы:

1. нелимфобластные миелогенные (миелоидные) лейкозы (6 типов);

2. лимфобластные (3 типа);

3. миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС) – 4 типа.

Нелимфобластные острые лейкозы включают:

М₀-острый недифференцированный лейкоз (около 2% встречаемость) – редкий вариант лейкоза, преимущественно лиц молодого возраста. В настоящее время общепризнано, что данный вариант заболевания не поддается дифференциации из-за ограниченности методологических возможностей. Несмотря на то, что морфологический облик клеток при этом виде острого лейкоза при электронной микроскопии идентичен лимфобластам, биохимические свойства этих клеток свойственны нелимфобластным острым лейкозам, что и заставило предположить миелоидную природу клеточного субстрата ОНЛ, тем более, что клиническая симптоматика и характер клеточного ответа на лечение более соответствуют ОНЛЛ;

М₁-острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания клеток (около 20% встречаемость);

М₂-острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток (около 30% встречаемость);

М₃-острый промиелоцитарный лейкоз (около 8% встречаемость);

М_3м (подтип)-микрогранулярный промиелоцитарный лейкоз (может быть идентифицирован только с помощью электронной микроскопии);

М₄-острый миеломонобластный (миеломоноцитарный) лейкоз (около 28% встречаемость);

М₅-острый монобластный (моноцитарный) лейкоз (около 10% встречаемость);;

М_5а (подтип)-без созревания клеток;

М_5б-(подтип)-с частичным созреванием клеток;

М₆-острый эритромиелоз (эритролейкемия, эритролейкоз) - (около 4% встречаемость).

М₇ (выделяется не всеми авторами)-мегакариобластный острый лейкоз – очень редкая форма.

Лимфобластные острые лейкозы включают (цитоморфологически):

Л₁-острый микролимфобластный лейкоз (чаще встречается у детей) – преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров;

Л₂-острый лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами (чаще встречается у взрослых);

Л₃-острый макро- или пролимфобластный лейкоз (преобладают весьма крупные бластные клетки (характерные для лимфомы Беркитта) с нежносетчатым хроматином ядра и базофильной цитоплазмой).

По иммунологической классификации вначале выделяли: острый Т-лимфобластный лейкоз, острый В-лимфобластный лейкоз и нуль-ОЛЛ или ни Т-, ни В-острый лимфолейкоз. В настоящее время иммунологическая классификация острых лейкозов значительно расширена: с выделением общего (common) антигена острого лимфобластного лейкоза (CALLA), который свойственен предшественникам Т- и В-лимфоцитов и исчезает с появлением дифференцировки в сторону Т- или В-лимфопоэза, в соответствии с наличием или отсутствием этого антигена на бластных клетках, не имеющих ни В-, ни Т-характеристик, из группы нуль-ОЛЛ был выделен общий ОЛЛ (ООЛЛ); с дальнейшим изучением ОЛЛ, за счет нуль-ОЛЛ и ООЛЛ намечается тенденция к расширению В-клеточных его вариантов. Также сейчас выделяют пре-Т-ОЛЛ и пре-В-ОЛЛ.

Так как антигены миелобластных клеток слабее, чем у лимфобластных, в 20% случаев ОЛ возникают сложности идентификации его варианта. Выявление дополнительных клеточных маркеров обогащает имеющиеся морфо-цитохимические классификации, что способствует уточнению варианта ОЛ в сомнительных случаях и позволяет выявлять новые цитогенетические феномены (так, например: наличие гибридных форм ОЛ, при которых бластные клетки могут нести одновременно маркеры 2 и более линий гемопоэза: эритроидной и гранулоцитарной, эритроидной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной, а главное – миелоидной и лимфоидной (подобных бластных клеток в нормальном кроветворении нет!). Таким образом, суть современной классификации острых лейкозов в интеграции имеющихся представлений о цитоморфологических, метаболических, иммунофенотипических, кинетических, генетических и дифференцировочных особенностях лейкозных клеток.

Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС) подразделяют на первичные и вторичные. Последние развиваются вследствие воздействия лучевой или цитостатической химиотерапии. ФАБ-классификация включает только первичные миелодисплазии:

1. Рефрактерная анемия (РА);

2. РА с избытком кольцевых сидеробластов или сидеробластная анемия (СА) с ринг-формами;

3. РА с избытком бластов (РАИБ);

4. РАИБ и бластной трансформацией (РАИБ-трансф);

5. Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ).

**В классификации ВОЗ (1976), принятой в России, для обозначения отдельных вариантов неходжкинских лимфом (лимфосарком) использована гематологическая терминология. В Кильской классификации (1974), принятой в большинстве стран Европы, и в классификации Lukes и Collins (1974), распространенной в США, которые близки по сути, дана более подробная морфологическая (в классификации Lukes и Collins также и иммунологическая) расшифровкаотдельных вариантов неходжкинских лимфом.

В рабочей схеме (WF, 1982), составленной ведущими специалистами-экспертами мира, сделана попытка объединить все классификации, при этом выделены 3 прогностические группы неходжкинских лимфом с указанием степени злокачественности:

I.Низкая степень злокачественности:

а) из малых лимфоцитов

б) фолликулярная, из малых расщепленных клеток

в) фолликулярная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток

II.Промежуточная степень злокачественности:

г) фолликулярная, из больших клеток (расщепленных и нерасщепленных)

д) диффузная из малых расщепленных клеток

е) диффузная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток

ж) диффузная, из больших клеток

III.Высокая степень злокачественности:

з) из больших клеток иммунобластов

и) из лимфобластов

к) из малых нерасщепленных клеток (тип Беркитта)

Разные (грибовидный микоз, гистиоцитарная и прочие).

NB! REAL – Евро-американский пересмотр, утверждена ВОЗ в 1994 году – не выделяют промежуточную степень злокачественности!

***Клинико-гематологическая классификация истинной полицитемии

(Коцюбинский Н.Н., 1982)

I стадия. Давность заболевания, как правило, небольшая. Самочувствие удовлетворительное. Умеренное повышение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Число лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. Очаговая гиперплазия костного мозга в трепанате.

II стадия А (стадия развернутых клинических проявлений без миелоидной метаплазии селезенки). Характеризуется значительным нарушением общего состояния, выраженная плетора, умеренное увеличение селезенки и печени. Может быть повышено артериальное давление. Панцитоз при отсутствии сдвига в лейкоцитарной формуле влево. Тотальная трехростковая гиперплазия костного мозга. Нет признаков экстрамедуллярного кроветворения.

II стадия В. Характеризуется также выраженными клиническими проявлениями, но с миелоидной метаплазией селезенки. В костном мозге могут быть очаги миелофиброза.

III стадия (терминальная, часто анемическая). Характерно выраженное увеличение селезенки, печени. Развивается тромбоцитопения. Может быть исход в миелофиброз, Ол или хронический миелолейкоз.

****В настоящее время общепринятой является международная классификация (Peters, 1965 с изменениями Ан.Арбор, 1971):

I стадия – поражение одной группы лимфоузлов или изолированное (очаговое) поражение вне лимфатической системы.

II стадия – поражение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы или изолированное поражение органа вне лимфатической системы с вовлечением одной или более групп лимфоузлов на той же стороне диафрагмы.

III стадия - поражение лимфатических узлов (органов лимфатической системы) по обе стороны диафрагмы, которые могут сочетаться с локализованным поражением одного из органов вне лимфатической системы или селезенки.

IV стадия – диффузные или диссеминированные поражения одного или нескольких органов вне лимфатической системы независимо от того, имеются или нет одновременно поражения лимфоузлов. Любое поражение поражение и костного мозга относится к IV стадии!

Указывают также:

S – поражение селезенки; Е – поражение других экстранодальных органов (печень, легкие).

Все стадии разделяются на две группы: без интоксикации (А) и с явлениями интоксикации (Б). Проявлениями интоксикации являются: необъяснимая потеря массы тела >, чем на 10% за 6 месяцев до обращения к врачу; проливные ночные поты, лихорадка выше 38С, не объяснимая другими причинами, в течение 5-и дней; генерализованный кожный зуд (не изолдированный!).

Количество лимфатических коллекторов, пораженных процессом, указывается цифрами.

Биологические признаки лимфогранулематоза: а – отсутствуют, в – присутствуют (основные – СОЭ >30 мм в час, лейкоцитоз > 10х10⁹/л, гиперглобулинемия, гиперфибриногенемия и др.)

Символ «Х» - массивность поражения (это отношение поперечника грудной клетки к поперечнику средостения на уровне IV межреберья (в норме менее 1/3, а если более – это указывает на массивность поражения).