Нейропсихологическое исследование внимания.

Очень важно исследовать произвольный и непроизвольный процесс внимания ребенка, способность к концентрации и переключению, к распределению внимания. Внимание – важнейший психический процесс, тесно связанный с общей и направленной активностью, с намерениями, с мотивацией. Никакой психический процесс не может получить полноценного формирования без сформированного процесса внимания.

Внимание у детей становится относительно устойчивым только к 4-5 годам. Шестилетние дети могут играть в течение одного часа. Для детей дошкольного возраста характерно лишь непроизвольное внимание. Слабо развито у них и распределение внимания. У школьников первых 2 –3 классов объем внимания в 2 – 3 раза меньше, чем у взрослых. Полное внимание на уроке они могут сохранять не боле 12 –15 минут. Все это необходимо учитывать при обследовании ребенка и делать частые перерывы в обследовании, в которых дать ребенку подвигаться, побегать, поиграть и др.

Пробы	Материал	Инструкция	Анализ симптомов (ошибок)
1. тест на произвольное внимание. Произвольное последовательное прослеживание ряда чисел (букв, предметов) и поиск нужного ряда (или отдельных элементов ряда)	Таблица Шульта Предметы с недостающими ил лишними элементами	Найди цифры от одного до 15. Найди красные цифры от 15 до 1. Чего здесь не хватает? Что здесь лишнее?	Исследуется объем внимания, скорость, подвижность и утомляемость. Исследуется концентрация внимания. Нарушение этого процесса связано с дисфункцией лобных отделов мозга.
2. Поиск заданной картинки (фигуры) среди ряда других	Предметные картинки, геометрические фигуры	«Найди эту картинку» (показывается картинка). «Найди эту фигуру» (показывается геометрическая фигура). Картинки, фигуры и др. материал – всегда перед глазами ребенка, т.к. этот опыт не на запоминание, а на внимание	Исследуется избирательность внимания. Нарушение может быть связано с дефектами лобных систем мозга, если не обнаружатся специфические трудности восприятия картинок
3. Тест на произвольное внимание. Припоминание предметов, находящихся в комнате, с которыми работали		Закрой глаза и скажи, что лежит на столе; что стоит в комнате	Исследуется распределение внимания.
4.Тест на устойчивость внимания. Поиск указанных фигур, предметов, картинок, букв и др. среди ряда других	Таблицы Анфилова Крепелина	Вычеркивай во всех строчках: 1) только букву А; 2)буквы Е и И. Будь внимателен	Исследуется точность, прочность внимания, сосредоточенность, распределение внимания, работоспособность
5. Тест на связь слова со вниманием. Слово – указатель внимания. Выполнение дифференцированных действий по речевой инструкции	Предметы	Возьми карандаш, положи его в карман; Встань и посмотри в окно; Возьми карандаш и нарисуй дерево и т.д.	Нарушение внимания влечет за собой несформированность познавательных процессов, интеллекта и поведения. Нарушение регулирующей роли речи (слова) указывает на дисфункцию лобных или глубинных структур мозга.

Лекция №9

Тема: «Мозговая организация памяти»

План.

1. Психологическое строение памяти.

2. Модально-неспецифические формы памяти.

3. Модально-специфические формы памяти.

4. Нарушения памяти как мнестической деятельности.

Литература.

1. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М.,2002. – С.276 – 294.

2. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М., 2000. – С. 370 – 378.

3. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. – М., 2002. – С. 21 – 23.

4. Сиротюк А. Л. Нейропсихологическое и психофизиологическое сопровождение обучения. – М., 2003. – С.92 – 95.

5. Цветкова Л. С. Методика диагностического нейропсихологического обследования детей. – М., 1997. – С.41- 48.

Психологическое строение памяти.

Памятью называется сохранение информации о раздражителе после того, как его действие прекратилось.

Это общее определение памяти подходит к самым различным ее проявлениям. В настоящее время различают память как биологическую функцию и память как функцию психическую (или нервно-психическую).

Все биологические системы характеризуются наличием механизмов памяти, т.е. обладают определенными нервными аппаратами, которые обеспечивают фиксацию, сохранение, считывание и воспроизведение следа. Эти четыре самостоятельные фазы, выделяемые в процессах памяти, как в биологических, так и в более сложных – психических – системах, являются всеобщими.

Память как биологическая функция – это, прежде всего память филогенетическая, или наследственная, которая определяет строение каждого организма в соответствии с историей его вида.

Биологическая память существует не только в филогенетической, но и в онтогенетической форме. К последней относятся, например, явления иммунитета, приобретаемого в процессе онтогенеза, и многие другие явления, протекающие на элементарных – физиологическом и даже клеточном уровне – уровнях. Память как психическая функция тоже относятся к онтогенетической памяти.

Основными характеристиками памяти как биологической и психической функции являются длительность формирования следов, их прочность и продолжительность удержания, объем запечатленного материала, точность его считывания и, наконец, особенности его воспроизведения.

По мнения Е. Н. Соколова (1974, 1997), разные биологические системы четко различаются по этим параметрам. Многие биологические системы характеризуются слабым развитием и даже отсутствием механизмов считывания и воспроизведения. У человека, обладающего сложными формами мнестической деятельности, эти две фазы (считывание и воспроизведения) развиты в максимальной форме. Однако именно механизмы считывания и воспроизведения следов являются наиболее ранимыми при разных патологических состояниях (в том числе и при локальных поражениях мозга).

По длительности процессы памяти подразделяются на три категории: так называемая мгновенная память – кратковременное запечатление следов, длящееся несколько секунд; кратковременная память – процессы запечатления, которые длятся несколько минут; долговременная память – длительное (возможно в течение всей жизни) сохранение следов.

Предполагается, что в основе этих видов памяти лежат разные механизмы (физиологические, структурные и др.). Память как психическая функция, помимо перечисленных, характеризуется еще рядом параметров.

Во-первых, процессы памяти можно характеризовать с точки зрения их модальности. Мнестические процессы могут протекать в разных анализаторных системах; соответственно выделяют разные модально-специфические формы памяти: зрительную, слуховую, тактильную, двигательную (или моторную), обонятельную и др. Существует также аффективная, или эмоциональная память, или память на эмоционально окрашенные события. Разные формы памяти характеризуют работу различных систем и имеют отношение к разным модальностям или качеству раздражителя.

Второй параметр памяти как психической функции – это уровень управления или регуляции мнестическими процессами. Как и все другие высшие психически функции, память характеризуется произвольным и непроизвольным уровнями реализации (запоминание и воспроизведение материала), т.е. существует произвольная и непроизвольная память. Именно в произвольной форме память выступает как особая мнестическая деятельность.

Третий параметр – это характеристика памяти с точки зрения ее семантической организации. Согласно этому параметру, память подразделяется на неосмысленную (механическую) и семантически организованную (семантическую). Эти три основных параметра характеризуют процессы памяти у человека.

В нейропсихологии лучше всего исследована память как произвольная мнестическая деятельность, которая, как и всякая другая произвольная психическая деятельность, имеет определенную структуру. Она включает стадию мотива (или намерения); стадию программирования мнестической деятельности; стадию использования различных способов запоминания материала, различных мнестических операций (приема укрупнения материала, его семантической организации и др.), а также стадию контроля за результатами деятельности и коррекции, если эти результаты неудовлетворительны с точки зрения задачи.

Можно выделить и некоторые специфические закономерности, которые характеризуют произвольную мнестическую деятельность как таковую. Известно, что различные по модальности раздражители запечатлеваются испытуемыми по –разному. В этом, по-видимому, немаловажную роль играют врожденные способности человека. Одни склонны к лучшему запечатлению зрительной информации, другие – кожно-кинестетической или звуковой (вербальной или невербальной). Этот феномен имеет отношение к так называемым частным способностям, которые проявляются также и в особенностях памяти. Мнестическая деятельность четко зависит и от характера смысловой организации материала (как невербального, наглядно-образного, так и вербального). В различной степени произвольно регулируются разные этапы (или стадии) мнестической деятельности. Наиболее регулируемыми являются стадия запечатления (с помощью специальных приемов) и стадия воспроизведения материала. В меньшей степени произвольному контролю подчиняется стадия хранения материала.

Непроизвольное запоминание материала характеризуется своими закономерностями. Существует ряд факторов, от которых зависит лучшее или худшее непроизвольное запоминание материала. Из классических работ по психологии известно, что лучше запоминается то, что является целью деятельности или вызывает какие-то затруднения во время ее осуществления. Известно также, что непроизвольная память не одинакова в разные периоды жизни человека; она лучше в детском возрасте, постепенно ухудшается по мере старения. Однако механизмы непроизвольного запечатления информации действуют, конечно, в течение всей жизни человека. И человеческий мозг, также как и мозг высокоразвитых животных, в той или иной мере запечатлевает, по-видимому, всю информацию, которую он воспринимает. Однако огромное количество следов в обычных условиях не воспроизводятся, и они актуализируются лишь в специальных ситуациях (например, в условиях гипноза или при каких-то особых, – в том числе патологических – состояниях).

Хранение следов, запечатленных непроизвольно (а также с помощью произвольных усилий). Не пассивный процесс. В это время происходит их определенное преобразование, которое совершается по особым законам (по закону семантизации или кодирования информации и др.)

Воспроизведение следов при непроизвольном запоминании как конечная фаза мнестических процессов происходит либо в виде пассивного узнавания объектов, либо в виде активного припоминания.

Нейропсихология памяти как специальный раздел нейропсихологии когнитивных процессов стала интенсивно разрабатываться лишь в 60-70-е годы 20 века.

Нарушения памяти бывают чрезвычайно разнообразными. В качестве особых форм аномальной памяти в клинической литературе описаны не только ослабление или полное выпадение памяти, но и ее усиление.

Гипомнезия, или ослабление памяти, может иметь различное происхождение. Она может быть связана с возрастными изменениями или быть врожденной, или появиться как следствие какого-либо мозгового заболевания (склероза мозговых сосудов и др.). Такие больные характеризуются ослаблением всех видо памяти.

Как самостоятельные нарушения памяти описаны парамнезии (ложные узнавания) – особые состояния, когда человек испытывает ощущение «знакомости» при встрече с незнакомыми объектами. Это обманы памяти, связанные с изменениями состояния сознания, хорошо известны в психиатрии и описаны как состояния дежа вю.

Одной из аномалий памяти является гипермнезия – обострение памяти, резкое увеличение объема и прочности запоминания материала по сравнению со средними нормальными показателями. Известны случаи врожденных гипермнезий. Одна из них описана Р. Лурия в «маленькой книжке о большой памяти» (1968), где рассказывается о человеке с исключительной механической памятью, основанной на тесном взаимодействии разных видов ощущений. Возможны гипермнезии и при локальных поражениях мозга, например, при гипофизных очагах, воздействующих на срединные структуры мозга.

Особый вид аномалий памяти составляют амнезии (значительное снижение или отсутствие памяти), среди разного рода амнезий самостоятельную группу составляют амнезии (или нарушения памяти), возникающие при локальных поражениях мозга.

Следует отметить, что нарушения памяти (как и нарушения внимания) при локальных поражениях мозга длительное время расценивались как общемозговые симптомы, не имеющие локального значения. Считалось, что у всех больных, независимо от локализации очага поражения, наблюдаются симптомы ослабления или нарушений памяти. Действительно, нарушения памяти очень широко представлены в клинике локальных поражений мозга и наблюдаются в той или иной степени почти у каждого больного.

Нейропсихологические исследования нарушений памяти, проведенные А. Р., Лурия и его сотрудниками, показали. Что мозговая организация мнестических процессов подчиняется тем же законам, что и другие формы познавательной психической деятельности и разные формы и звенья мнестической деятельности имеют и различные мозговые механизмы.

Были выделены два основных типа нарушений памяти, а также особый тип нарушений, который можно обозначить как нарушение мнестической деятельности (или псевдоамнезия).

К первому типу относятся модально-неспецифические нарушения памяти. Это целая группа патологических явлений, не однородных по своему характеру, для которых общим является плохое запечатление информации любой модальности. Модально-неспецифические нарушения памяти возникают при поражении разных уровней срединных неспецифических структур мозга.

В зависимости от уровня поражения неспецифических структур модально-неспецифичесие нарушения памяти нося разный характер. При поражении уровня продолговатого мозга (ствола) нарушения памяти протекают в синдроме нарушений сознания, внимания, цикла «сон-бодрствование». Эти нарушения памяти характерны для травматических поражений мозга и описаны в клинической литературе как ретроградная и антероградная амнезия, сопровождающая травму.

В нейропсихологии эта форма нарушений памяти изучена сравнительно мало. Лучше всего изучены мнестические расстройства, связанные с поражением диэнцифального уровня (уровня гипофиза). Гипофизарные заболевания, весьма частые в нейрохирургической клинике, долгое время считались с точки зрения нейропсихологии безсимптомными. Однако при тщательном изучении у этой категории больных были обнаружены отчетливые нарушения памяти, имеющие ряд особенностей. Прежде всего, у таких больных существенно больше страдает кратковременная, а не долговременная память. Кратковременная память, или память на текущие события, у них очень ранима. Однако даже при грубых нарушениях памяти мнестический дефект связан не столько с самим процессом запечатления следов, сколько с плохим их сохранением в связи с усиленным действием механизмов интерферации (т.е. воздействия на следы побочных раздражителей), что и является причиной повышенной тормозимости следов кратковременной памяти.

При запоминании словесного, зрительного, двигательного или слухового материала введение интерферирующей деятельности на стадии кратковременной памяти приводит к резкому ухудшению последующего воспроизведения материала. Посторонняя деятельность, предложенная таким больным сразу же после предъявления материала, как бы «стирает» предшествующие следы.

Таким образом, диэнцефальный уровень поражения мозга характеризуется нарушениями преимущественно кратковременной памяти, ее повышенной ранимостью, подверженностью следов явлениям итерференции.

К модально-неспецифическим нарушениям памяти приводит и поражение лимбической системы (лимбической коры, гиппокампа, миндалины). К ним относятся описанные в литературе случаи нарушения памяти, которые обозначаются как корсаковский синдром. У больных с корсаковским синдромом практически отсутствует память на текущие события. Они по несколько раз здороваются с врачом, хотя он только что был в палате. Не могут вспомнить, что они делали несколько минут назад, и т.п. Это грубый распад памяти на текущие события. В то же время у больных сравнительно хорошо сохраняются следы долговременной памяти, т.е. памяти на далекое прошлое. Такие больные сохраняют и профессиональные знания. Они помнят, например, что с ними было во время войны, когда и где они учились и т.п. В развернутой форме этот синдром возникает при поражении гиппокампальных структур обоих полушарий. Однако даже одностороннего поражения области гипокампа достаточно, чтобы возникла картина нарушений кратковременной памяти.

Особенностью нарушений памяти у данной категории больных, является то, что следы в еще большей степени. Чем при поражении диэнцефальной области мозга, оказывались подверженными влиянию различных «помех».

Вторая особенность связана с процессами компенсации дефекта. Клинические наблюдения показали, что при диэнцефальных поражениях запоминание материала улучшается, если больной особенно заинтересован в результатах исследования или если материал организуется в семантически осмысленные структуры. Таким образом, у этих больных существует определенный резерв компенсации дефекта. У больных с корсаковским синдромом этот резерв практически отсутствует. Повышенная мотивация или обращение к семантическому структурированию материала не приводит у них к заметному улучшению запоминания.

Следующая форма модально-неспецифических нарушений мнестической деятельности связана с поражением медиальных и базальных отделов лобных долей мозга.

Базальные отделы лобных долей мозга сравнительно часто поражаются опухолями разной этиологии, что также дает возможность исследовать нейропсихологические проявления этих поражений. У таких больных возникают нарушения памяти в целом также по модально-неспецифическому типу в виде преимущественного нарушения кратковременной памяти и повышенной интерференции следов. Однако, кроме того, нередко к этим нарушениям добавляются также расстройства семантической памяти, или памяти на логически связанные понятия, или памяти на логически связанные понятия.

Расстройства семантической памяти проявляются, прежде всего, в нарушении избирательности воспроизведения следов, например, в трудностях последовательного изложения сюжета только что прочитанного больному рассказа, басни (или какого-либо другого логически связанного текста), в легком соскальзывании на побочные ассоциации. В заданиях на повторение слов такие больные обнаруживают «феномен привнесения новых слов», т.е. тех, которых не было в списке, слов-ассоциаций (смысловых или звуковых). Неустойчивость семантических связей у подобных больных проявляется не только в заданиях на запоминание логически связанного материала (словесно, наглядно-образного), но и при решении разного рода интеллектуальных задач (на аналогии, определение понятий и др.). У этой категории больных страдают и процессы опосредования запоминаемого материала (например, с помощью его семантической организации), что также является особенностью нарушений памяти при медиобазальных поражениях лобных долей мозга.

Ко второму типу мнестических дефектов, встречающихся в клинике локальных поражений головного мозга относятся модально-специфические нарушения памяти. Эти нарушения связаны с определенной модальностью стимулов и распространяются только на раздражители, адресующиеся к какому-то одному анализатору. К модально-специфическим нарушениям относятся нарушения зрительной. Слухоречевой, музыкальной. Тактильной, двигательной памяти и др. В отличие от модально-неспецифических расстройств памяти, которые наблюдаются при поражении 1-го функционального блока мозга, модально-специфические нарушения памяти возникают при поражении разных анализаторных систем, т.е. 2-го и 3-го функциональных блоков мозга.

При поражении разных анализаторных систем соответствующие модальные нарушения памяти могут проявиться вместе с гностическими дефектами. Однако нередко нарушения в работе анализаторной системы распространяются только на мнестические процессы, в то время как гностические функции остаются сохранными.

Наиболее изученной формой модально-специфических нарушений памяти являются нарушения слухоречевой памяти, которые лежат в основе акустико-мнестической афазии. В этих случаях у больных нет общих нарушений памяти. Дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме. В то же время у таких больных отсутствуют и четкие расстройства фонематического слуха, что указывает на возможность поражения только одного мнестического уровня слухоречевой системы.

При оптико-мнестической форме афазии определенным образом нарушается зрительно-речевая память и больные не могут назвать показываемые им предметы, хотя их функциональное назначение им понятно и они пытаются его описать (жестами, междометиями и т.п.). У этих больных нарушены зрительные представления объектов, вследствие чего нарушен и рисунок, однако они не обнаруживают никаких собственно гностических зрительных расстройств, полностью ориентируясь в окружающем зрительном мире (и его изображениях). В этих случаях также страдает лишь мнестический уровень работы зрительной (или зрительно-речевой) системы.

Нарушения слухоречевой и зрительно-речевой памяти характерны лишь для поражения левого полушария мозга (у правшей). Для поражения правого полушария мозга характерны другие формы модально-специфических расстройств памяти. В этих случаях нарушения слуховой памяти распространяются преимущественно на неречевой (музыкальный), слух – возникают явления амузии, в которых объединяются и гностические, и мнестические дефекты. Как специальные формы модально-специфических нарушений памяти, связанные преимущественно с поражением теменно-затылочных отделов правого полушария, возможны нарушения пространственной и цветовой памяти, протекающие на фоне сохранного пространственного и цветового гнозиса.

Помимо двух основных типов амнезий, описанных выше, в нейропсихологии выделяется еще один тип мнестических нарушений, когда память страдает главным образом как мнестическая деятельность. Такого типа нарушения памяти, которые можно назвать псевдоамнезией, характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Сама задача запомнить материал не может быть поставлена перед «лобным» больным, так как у него грубо нарушается процесс формирования намерений, планов и программ поведения, т.е. страдает структура любой сознательной психической деятельности, в том числе и мнестической. В целом у больных с поражением лобных долей мозга непроизвольная память (непроизвольное запечатление и непроизвольное узнавание) лучше, чем произвольная; последняя, как и всякая другая произвольная психическая деятельность, у данной категории больных нарушена первично. Нарушения памяти как мнестической деятельности имеют генеральных характер, распространяясь на любой материал – вербальный, невербальный, осмысленный, неосмысленный.

Как уже отмечалось выше. Эти нарушения можно обозначить как псевдоамнезию, поскольку у «лобных» больных нет первичных нарушений следовых процессов, а страдает общая организация любой произвольной психической деятельности в целом. Нужно сказать, что у «лобных» больных (особенно при двустороннем поражении лобных долей) наблюдается не только псевдоамнезия, но и другие псевдодефекты (зрительная, слуховая псевдоагнозия и др.), связанные с распадом любой произвольной познавательной деятельности.

Нейропсихологический анализ памяти является достижением отечественной нейропсихологии и, прежде всего А. Р. Лурия. В ряде его монографий – «Высшие корковые функции…» (1962), «маленькая книжка о большой памяти» (1968), «Нейропсихология памяти» – подробно описаны различные формы нарушений памяти при локальных поражениях мозга и дан их подробный нейропсихологический анализ.

Лекция № 10

Тема: «Мозговая организация речи».

План.

1. История вопроса.

2. Психологическое строение речевой деятельности.

3. Импрессивная речь.

4. Экспрессивная речь.

Литература.

1. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М., 2000. – С.378-411.

2. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М., 2002. – С. 294-309.

3. Цветкова Л. С. методика диагностического нейропсихологического обследования детей. – М., 1997. – С. 51-58.

4. Хомская Е. Д. Нейропсихология. – М.,2003. – С. 188-211.

История вопроса.

Первый серьезный шаг, относящийся к вопросу мозговой организации речи, был сделан в 1961 г., когда П. Брока сформулировал положение о том, что моторная речь локализуется в задних отделах третьей лобной извилины левого полушария. Вслед за ним в 1873 г. Вернике связал заднюю треть верхней височной извилины левого полушария с функцией сенсорной речи. Эти открытия повлекли за собой значительное число попыток дальнейшего изучения того, какие зоны коры принимают участие в организации речи и какие формы нарушения речевой деятельности возникают при разных по локализации поражениях мозга.

Прямое сопоставление упрощенных психологических схем и сложных лингвистических образований с теми или иными участками мозговой коры не оправдало себя ни теоретически, ни практически. Выход из наметившегося тупика был связан с получением достаточно четких представлений о психологическом строении речевых процессов и их отдельных звеньев, с одной стороны, и нахождением физиологических условий, необходимых для нормальной организации сложных речевых структур, - с другой.

Современная психология рассматривает речь как средство общения, т.е. как сложную и специфически организованную форму сознательной деятельности, в которой участвует субъект, формулирующий речевое высказывание, с одной стороны, и субъект, воспринимающий его, - с другой.

С одной стороны, это экспрессивная речь – или процесс высказывания с помощью языка, который начинается с

• мотива высказывания,

• общей мысли, которая кодируется затем с помощью

• внутренней речи в

• речевые схемы

• трансформирующиеся в развернутую речь на основе «порождающей», или «генеративной» грамматики.

С другой стороны, это импрессивная речь - или процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного), проделывающий обратный путь, -

• восприятие потока чужой речи

• декодирование ее через анализ

• выделение существенных элементов и сокращение воспринимаемого речевого высказывания до некоторой речевой схемы

• трансформация посредством внутренней речи в высказывание, общую мысль, со скрытым в нем подтекстом.

• Декодирование мотива, стоящего за высказыванием.

С точки зрения лингвистики в речи могут быть выделены следующие единицы:

1. фонемы (смыслоразличительные звуки речи);

2. Лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления);

3. Семантические единицы (обобщения в виде системы слов, обозначающие понятия);

4. Предложения (сочетание слов, обозначающие определенную мысль);

5. Высказывания (законченные сообщения)

Лингвистический анализ применим как к импрессивной, так и к экспрессивной, внешней речи.

Внутренняя речь имеет иное психологическое строение, характеризуясь большой свернутостью, предикативностью и недоступностью для прямого наблюдения.

В целом можно выделить четыре самостоятельные формы речевой деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи, а именно: устная и письменная, а две – к импрессивной: понимание устной речи и понимание письменной речи (чтение). Каждая из перечисленных форм речевой деятельности включает несколько речевых функций. Так, устная речь может быть активной (монологическая или диалогическая речь) или повторной; называние (объектов, действий и т.п.) тоже можно выделить в самостоятельную речевую функцию. Письменная речь может быть самостоятельной или под диктовку – и тогда это разные речевые функции, имеющие различное психологическое строение.

Таким образом, речевая система – это целая совокупность речевых функций, объединенных в единое целое.

Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную систему (вернее – суперсистему), обладающую многими характеристиками, отличающими ее от других функциональных систем. Сложность этой системы связана, прежде всего, с тем, что каждая из четырех входящих в нее подсистем имеет определенную автономность и различные сроки формирования в онтогенезе.

Как известно, основные закономерности понимания устной речи и устного речевого высказывания формируются уже на самых ранних этапах онтогенеза (до 2 – 3 лет), в то время как формирование других форм речевой деятельности – чтения и письма, связанных с овладением грамотой, - происходит существенно позже и строится по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Однако наличие общих закономерностей объединяет все четыре формы речевой деятельности в единую систему. Об этом свидетельствуют как данные общей психологии речи, так и клинические наблюдения. Они показывают, что при локальных поражениях мозга (преимущественно левого полушария у правшей) нарушения распространяются на все формы речевой деятельности, т.е. возникает системный дефект с преобладанием нарушения того или иного аспекта речи (т.е. того или иного нейропсихологического фактора, на котором основана речевая система).

Как сложная функциональная система, речь включает много афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный и др.; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому мозговая организация речи очень сложна, а нарушения речи – многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения.

Импрессивная речь.

Как известно, первым условием декодирования воспринимаемой речи является четкое выделение из речевого потока фонем. Решающую роль в этом процессе играют вторичные отделы височной (слуховой) коры левого полушария.

Обладая мощной системой связей с постцентральными (кинестетическими) и нижними отделами премоторной коры, задне-верхние отделы левой височной области осуществляют высокоспециализированный слуховой анализ. Поражение этих зон делает выделение фонем недоступным и, нарушая «квалифицированный» речевой слух, приводит к возникновению височной, или акустико-гностической, афазии.

Нарушение фонематического слуха, являющееся непосредственным результатом поражения верхневисочных отделов левого полушария (или зоны Вернике), является типичным случаем устранения одного из существенных оперативных компонентов импрессивной речи. Оно оставляет сохранным намерение больного разобраться в смысле воспринимаемых слов, не разрушает активных попыток декодировать слышимую речь, но делает эти попытки безуспешными вследствие нарушения основного условия выполнения этой задачи. Оставляя принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного сохранными (что видно из полной доступности для него письменного счета, наглядной конструктивной деятельности и т.д.), оно делает невозможным те формы мышления, которые требуют речевой формулировки и сохранения промежуточных речевых операций. Понимание общего смысла обращенной к больному речи с опорой на догадки по контексту, интонацию слышимой речи может оставаться здесь относительно сохранным, в то время как понимание точного и конкретного значения слов оказывается почти недоступным.

Второй формой нарушения исходного звена декодирования речевого процесса является своеобразное расстройство понимания слов, которое заключается в том, что фонематический состав слова остается сохранным, но узнавание его смысла грубо нарушается. Решающее значение здесь играет нарушение взаимодействия слухоречевого и зрительного анализаторов. В результате, которого звуковое слово перестает вызывать соответствующий образ.

Следующим этапом импрессивной речи является понимание значения целой фразы или целого связного высказывания.

Мозговая организация этого процесса является гораздо более сложной, чем мозговая организация непосредственного декодирования значения слова.

Первым из условий, необходимых для декодирования развернутого речевого высказывания, является удержание в речевой памяти всех его элементов. Если этого не происходит, понимание длинного предложения или развернутого речевого высказывания, требующее сопоставления входящих в него элементов, делается недоступным, так как больной, удерживая начало высказывания, в силу повышенной тормозимости элементов забывает его конец и оказывается не в состоянии понять значение всего развернутого предложения, хотя понимание отдельных слов остается сохранным. К такому результату приводят поражения средних отделов левой височной доли у правши, ведущие к дисфункции височной коры и вызывающие явления акустико-мнестической афазии.

Вторым условием понимания развернутого высказывания является симультанный синтез ее элементов: способность не только удерживать в памяти все элементы развернутой речевой структуры, но и временно «обозреть» ее, уложить в одновременно воспринимаемую смысловую схему. Это условие не обязательно для понимания многих форм простой повествовательной речи, которые Свиделеус называл «коммуникацией событий» и которые не включают в свой состав сложных форм грамматических соподчинений. Наоборот, «симультанное обозрение» и составление симультанных смысловых схем совершенно необходимы для понимания речевых конструкций, которые тот же Свиделеус называл «коммуникацией отношений» и которые включают в свой состав сложные логико-грамматические отношения, выражаемые с помощью предлогов, падежных окончаний и порядка слов.

Мы видели уже, что в соответствующих процессах декодирования интимное участие принимают теменно-затылочные, височно-теменно-затылочные отделы левого полушария у правшей. Поражение этих отделов ведет к распаду симультанных пространственных схем, а на символическом (речевом) уровне вызывает такие явления, как распад понимания определенных логико-грамматических отношений (семантическую афазию) и грубые нарушения тех форм конструктивной деятельности и счетных операций, выполнение которых базируется на симультанных синтезах.

Третьим условием понимания развернутой речи и декодирования ее смысла является активный анализ наиболее существенных элементов ее содержания. Такой анализ почти не нужен для декодирования простых фраз и наиболее элементарных форм повествовательной речи. Однако он совершенно необходим для расшифровки сложно построенной фразы и тем более для понимания общего смысла и особенно подтекста сложного развернутого высказывания.

Достаточно вспомнить, насколько сложны поисковые движения глаз (многократные возвращения к пройденным сегментам текста) человека, читающего трудный текст, пытающегося выделить его существенные стороны и понять общий смысл, чтобы оценить важность активной деятельности для декодирования сложной информации.

Обеспечение активной поисковой деятельности, требующей сохранения точного намерения, сформированной программы действий и контроля над их протеканием, осуществляется при ближайшем участии лобных долей мозга. Вот почему при поражении лобных долей мозга способность к направленной, программированной, избирательной деятельности исчезает, и организованное, активное поведение заменяется либо импульсивными фрагментарными реакциями, либо инертными стереотипами, понимание сложных речевых структур существенно нарушается.

Итак, лобные доли мозга совершенно необходимы для декодирования сложных и требующих активной работы высказываний. Поражение лобных долей мозга не затрагивает способности понимать слова и простые предложения. Но делает малодоступным понимание сложных форм развернутой речи и тем более подтекста сложных высказываний. Планомерное декодирование сложных речевых конструкций заменяется у больных с выраженным лобным синдромом либо серией догадок, не вытекающих из анализа текста, либо инертными смысловыми стереотипами.

Экспрессивная речь.

Экспрессивная речь заключается в кодировании мысли в развернутое высказывание и включает в свой состав ряд исполнительных звеньев. Выяснение мозговой организации экспрессивной речи мы начнем с рассмотрения ее наиболее элементарных форм и соответствующих мозговых механизмов.

Наиболее элементарным видом экспрессивной речи является простейшая повторная речь.

Простое повторение звука, слога или слова требует четкого слухового восприятия – это первое условие сохранной повторной речи. В акте повторения участвуют системы височной (слуховой) коры. Поэтому поражение вторичных отделов слуховой коры левого полушария, приводящие к распаду фонематического слуха, неизбежно сопровождаются дефектами повторения (замена близких фонем, неправильное воспроизведение их).

Вторым условием сохранной повторной речи является наличие достаточно четкой системы артикуляций, что обеспечивается нижними отделами постцентральной (кинетической) коры левого полушария. Поражение этих отделов мозга приводит к распаду артикулем, замене близких (оппозиционных) артикулем и появлению литеральных парафазий. В случаях более массивных поражений отделов постцентральной области левого полушария эти дефекты выражены резче и приводят к развернутой афферентной моторной афазии, в основе которой лежит распад артикулем.

Третьим условием сохранной повторной речи является возможность переключения с одной артикулемы на другую или с одного слова на другое.

В обеспечении нужной для этого пластичности двигательных процессов существенную роль играют аппараты премоторной коры левого полушария, в частности ее нижних отделов. Поражения этих отделов мозга приводят к возникновению патологической инертности в речедвигательной сфере и появлению тех речедвигательных персевераций, которые составляют патофизиологическую основу эфферентной моторной афазии или афазии Брока.

Повторение любой звуковой структуры (и прежде бессмысленных слогов или слогосочетаний) неизбежно входит в конфликт с воспроизведением фонетически близких, но осмысленных, хорошо упроченных слов. Для правильного выполнения этой задачи необходима определенная абстракция от хорошо упроченных стереотипов, подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив. Мы уже знаем, что такое программирование избирательного действия и торможение побочных связей обеспечивается при ближайшем участии лобных долей мозга, и поэтому понятно, что поражение этих отделов мозга приводит к тому, что нужная программа легко нарушается и повторение заданной (особенно бессмысленной или сложной) речевой структуры заменяется повторением какого-либо близкого, хорошо упроченного в прежнем опыте, слова (или фразы). Достаточно предложить такому больному повторить неправильную по смыслу или структуре фразу, чтобы он тотчас же воспроизводил ее в более привычном для него правильном виде.

Мы видим, таким образом, насколько сложный комплекс условий включает в свой состав такой, казалось бы, простой акт, как повторение, и на какую сложную систему зон мозговой коры он опирается.

Значительно более сложным является следующий вид экспрессивной речи – называние предмета нужным словом.

В этом случае звуковой образец нужного слова отсутствует и субъект сам должен исходя из зрительного образа воспринимаемого (или представляемого) предмета кодировать этот образ в соответствующее слово звуковой речи. Осуществление этой задачи связано с целым рядом новых условий, а, следовательно, и с участием целого ряда новых мозговых зон.

Первым условием адекватного называния предмета или его изображения является достаточно отчетливое зрительное восприятие его. Стоит зрительному восприятию потерять четкость (как это бывает в случаях нарушения зрительных синтезов, или оптической агнозии), или приобрести несколько ослабленные формы (выражающиеся в трудности узнавания стилизованных рисунков или выделения «зашумленных» изображений), или стоит произойти ослаблению зрительных представлений, чтобы называние предмета, лишенное наглядной оптической опоры, стало затрудненным. Это явление приобрело в классической неврологии название оптической афазии и возникает, как правило, при поражении височно-затылочных отделов левого полушария (у правшей). Оно может составлять патофизиологическую основу некоторых форм амнестической афазии, возникающей при поражении теменно-затылочных отделов мозга. Специальный анализ, проведенный Л. С. Цветковой, убедительно показал, что источником нарушения номинативной функции речи может быть нарушение наглядной зрительной основы предметных представлений.

Вторым условием нормального называния предмета является сохранность акустической структуры слова, что, как нам уже известно, является функцией слухоречевых систем левой височной области. Поражение этих отделов мозга, приводящее к нарушению четкой фонематической организации речевых структур, вызывает такие же затруднения называния, какие мы только что описывали при рассмотрении трудностей повторения. Признаком данной природы нарушения называния является обилие литеральных парафазий при попытке назвать показанный предмет, а также тот факт, что подсказка начальных звуков (или слогов) искомого слова в этих случаях не оказывает помощи больному, так как корень дефекта лежит в размытости акустического состава слов.

Третье, гораздо более сложное, условие правильного называния предмета состоит в нахождении нужного обозначения и торможении всех побочных альтернатив.

Называние предмета вплетено в целую сеть или матрицу возможных связей, куда входят и словесные обозначения различных качеств предмета, и всплывающие обозначения, относящиеся к близким семантическим категориям, и обозначения, близкие по своей звуковой и морфологической структуре.

Торможение всех этих побочных альтернатив и выделение нужного, доминирующего значения легко осуществляются нормально работающей корой и резко затрудняются при патологических (фазовых) состояниях третичных (теменно-затылочных) отделов коры левого полушария, когда нарушается закон силы и возникает уравнительная фаза, способствующая всплыванию побочных связей.

Отличительным признаком этого вида нарушений экспрессивной речи является тот факт, что подсказка первого звука искомого слова помогает больному и сразу приводит к нахождению нужного слова. Этим подлинная амнестическая афазия отличается от акустико-амнестической афазии, в основе которой лежит размытость звуковой структуры слова.

Последнее, четвертое условие, необходимое для нормального называния предмета – подвижность нервных процессов. Именно она необходима для того, чтобы раз найденное название не «застревало», не становилось инертным стереотипом, и чтобы субъект, который только что назвал один предмет, мог с достаточной легкостью переключится на другое название.

Это условие не соблюдается как при поражении нижних отделов премоторной области левого полушария (зона Брока), так и при поражениях левой лобно-височной области коры, в случае которых к уже известным нам явлениям патологической инертности следов присоединяются явления височного отчуждения смысла слов, когда нарушаются критическое отношение к возникающей патологической инертности и коррекция допускаемых ошибок. В этих случаях больной, правильно назвав картинку «Яблоко», называет следующую картинку «Две вишни» как «Яблоко», а, назвав пару картинок «Карандаш» и «Ключ», может вторую пару картинок, изображающих чашку и окно, назвать «Чашка» и «Ключ» или «Карандаш» и «Карандаш» и т.д.

Мы видим, таким образом, что и вторая. Казалось бы, также относительно простая форма экспрессивной речи – называние предмета – имеет сложную структуру, выполнение ее обеспечивается совместной работой целого комплекса зон коры левого полушария.

До сих пор мы были заняты анализом психологической структуры относительно простых, исполнительных (операционных) форм экспрессивной речи.

Теперь перейдем к проблеме мозговой организации экспрессивной речевой деятельности в целом.

Как уже было сказано выше. Развернутая экспрессивная речь или высказывание начинается с намерения или мысли, которые должны в дальнейшем перекодироваться в словесную форму и найти свое воплощение в речевом высказывании. Оба эти процесса требуют участия лобных долей мозга, которые являются аппаратом возникновения сложных мотивов, с одной стороны, и создания активного намерения или формулировки замысла – с другой. Если мотив высказывания отсутствует, а активного возникновения замысла не происходит, спонтанная активная речь, совершенно естественно, не может возникнуть, даже если повторная речь и называние предметов остаются сохранными. Именно такая ситуация характерна для больных с выраженным лобным синдромом, у которых вместе с общей аспонтанностью и адинамией отчетливо выступает речевая аспонтанность, проявляющаяся как в отсутствии самостоятельно возникающих высказываний, так и в том, что их диалогическая речь ограничивается лишь пассивными и односложными (иногда эхолалическими) ответами на поставленные вопросы. Причем, если вопросы, допускающие простой эхолалаический ответ («Вы чай пили?») – «Чай? Пил чай!»), воспринимаются легко, то вопросы, требующие введение в ответ новых связей («Где вы были сегодня?»), вызывают заметные затруднения.

Речевая аспонтанность, возникающая обычно при массивных поражениях лобных долей мозга (вовлекающих оба полушария), еще не может расцениваться как афазическое расстройство. Она является скорее частной формой общей аспонтанности больного. Зато следующая форма речевых нарушений, которая обозначается термином динамическая афазия, занимает отчетливое и своеобразное место среди афазических расстройств.

Переход от общего замысла к развернутому высказыванию требует перекодирования мысли в речь. Существенную роль в этом играет внутренняя речь, имеющая предикативную структуру и обеспечивающая формирование того, что в порождающей грамматике называют линейной схемой фразы. Переход от замысла к развернутому высказыванию осуществляется нормальным субъектом. Он остается потенциально сохранным и больных с локальным поражением левой височной ил левой теменно-височно-затылочной области. В этих случаях больной, у которого выпадают нужные слова, сохраняют общую интонационно-мелодическую структуру фразы, иногда заполняемую им совершенно неадекватными словами.

Однако у больных с поражением нижних заднелобных отделов левого полушария возникновение «линейной схемы фразы» оказывается существенно (иногда и полностью) нарушенным.

Эти больные не испытывают затруднений ни в повторении слов, ни в назывании предметов. Они могут повторять относительно простые фразы. Однако задание выразить мысль или сформулировать хотя бы элементарное словесное высказывание оказывается для них совершенно недоступным. Больные пытаются найти слова: «Ну вот… это… ну как же?!», но, в конце концов, оказываются совершенно не в состоянии сформулировать простое предложение.

Опыт показывает, что этот дефект не связан ни с отсутствие мысли, ни с недостатком слов. Больные этой группы легко называют отдельные предметы, но неизменно испытывают затруднения даже в тех случаях, когда им предлагается составить развернутое высказывание по простой сюжетной картинке.

Причиной такой неспособности к развернутому высказыванию является нарушение линейной схемы фразы, связанное с дефектом предикативной функции речи. Если предложить больному, которые не может сформулировать простую фразу «Я хочу гулять», три пустые карточки, соответствующие трем элементам этой фразы, и предложить ему заполнить их, то увидим, что больной, только что бывший не в состоянии сформулировать высказывание, легко делает это. Если в последующем убрать эту материализованную линейную схему фразы, вновь появятся затруднения.

Явления динамической афазии могут принимать и гораздо более сложные формы. Например, больной, полностью сохранивший способность повторять слова и фразы, оказывается совершенно неспособным к самостоятельному связному высказыванию. Так, если ему предложить составить устное сочинение на тему «Север», он после длительной паузы скажет: «… на севере есть медведи… о чем и довожу до вашего сведения…» или заменит самостоятельное творческое высказывание воспроизведением хорошо упроченной строки из стихотворения: «На севере диком стоит одиноко сосна».

Эта форма нарушения спонтанной развернутой речи может быть компенсирована путем, очень близким к только. Что описанному, с тем только отличием, что внешние материализованные опоры должны обозначать в этом случае не словесные элементы линейной схемы фразы, а целые смысловые компоненты развернутого высказывания. От такого больного можно добиться развернутого повествовательного изложения сюжета, если предложить ему записывать на отдельных бумажках беспорядочно возникающие у него смысловые отрывки и затем размещать эти бумажки в нужном порядке, превращая их таким образом, в связное повествование.

В целом, согласно классификации А. Р. Лурия, существует пять форм афферентных и две эфферентные формы афазий. Каждая из этих двух типов афазий связана с нарушением соответствующего фактора (афферентного или эфферентного) и характеризуются своим «набором» нейропсихологических симптомов.

Два типа речевых афазических расстройств выделяет и нейролингвистический подход к изучению афазий, составляющий особое направление в афазиологии. А. Р. Лурия, анализируя проблему афазий с позиций нейролингвистики, выделил две основных группы афазических расстройств. К первой он относил афазии, связанные преимущественно с распадом парадигматических основ речи, т.е. с распадом кодов языка (фонематических, артикуляционных, зрительных, пространственных). Это афазии, возникающие при поражении коры средне-задних отделов левого полушария (у правшей). Ко второй группе – афазии, связанные преимущественно с нарушением синтагматической организации речи, т.е. с трудностями построения фразы, высказывания. Это «передние» афазии, которые проявляются при поражении коры передних отделов левого полушария.

Особый тип речевых расстройств составляют явления аномии и дисграфии, которые возникают при пересечении мозолистого тела вследствие нарушения межполушарного взаимодействия.

Нарушения речи, встречающиеся при поражении левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей 5 – 7 лет) также протекают по иным законам, чем афазии. Эти нарушения более стертые и в большей мере касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи, что связано с иной мозговой организацией речевых процессов в детском возрасте.

105