6. Список рефератов по теме модуля №1.

1. Значение трудов Гиппократа, Абу-Али-ибн-Сины, Лаэннека, Вильмена, Коха.

2. Роль отечественных ученых в развитии учения о туберкулезе.

3. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы, определяющие его развитие. Значение социально-экономических и наследственно - обусловленных факторов.

4. Инфицированность микобактериями туберкулеза, заболеваемость, распространенность и смертность от туберкулеза, их значение в определении эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

5. Современное состояние и перспективы борьбы с туберкулезом в России.

6. Клинико-бактериологические параллели морфологического строения, свойств возбудителя туберкулеза и особенностей клинического течения туберкулеза.

7. Начальная и приобретенная лекарственная устойчивость.

8. Заражение микобактериями туберкулеза. Ворота инфекции и пути распространения микобактерий в организме человека. Местные и общие реакции организма на туберкулезную инфекцию.

9. Клеточный и гуморальный иммунитет. Иммунитет и аллергия при туберкулезе. Повышенная чувствительность замедленного типа, клинические тесты с туберкулином.

10. Виды специфических воспалительных реакции при туберкулезе и последовательность их развития.

11. Первичный, вторичный периоды туберкулезной инфекции, их иммуно-морфологические особенности. Последовательность развития основных клинических форм туберкулеза органов дыхания.

12. Принципы построения классификации. Разделы классификации отражающие основные клинические формы, характеристику туберкулезного. процесса и его осложнений, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

13. Значение микробиологической и гистологической верификации диагноза туберкулеза органов дыхания и других локализаций.

14. Понятие о своевременно или поздно выявленном, туберкулезе, его оценка по эпидемиологической опасности больного, тяжести поражения и прогнозу успешности лечения. Эпидемиологическое и клиническое значение своевременного выявления больных туберкулезом. Методы выявления туберкулеза в различных возрастных группах населения: туберкулине диагностика, флюорография органов грудной клетки, микробиологическое исследование мокроты.

7. Ситуационные задачи по теме модуля №1.

Задача 1.

П ри секции на разрезе верхней доли легкого во всех трех сегментах обнаруже­ны крупные фокусы с творожистым распадом, слившиеся между собой. Микроскопически: казеозный некроз; в пограничных отделах - умеренные экссудативные изменения.

О пределите морфологический тип туберкулеза.

Задача 2.

Больной И., 45 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом ин­фильтративного туберкулеза легких в фазе распада.

Какие исследования и в каком порядке нужно провести для обнаружения микобактерий туберкулеза?

Задача 3.

У больного Ф., 34 лет, с предположительным диагнозом туберкулеза исследо­вана мокрота методом простой бактериоскопии; обнаружены микобактерии тубер­кулеза в каждом поле зрения.

Какое значение это имеет для уточнения диагноза и фазы процесса?

Задача 4.

У больного инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада из мокроты выделены микобактерии туберкулеза, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, протионамиду.

Объясните факт лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза у больного, который никогда не лечился этими препаратами, и его клиническое зна­чение.

Задача 5.

Больной Б., 42 лет. Беспокоят кашель с мокротой, боли под левой лопаткой. Перкуторный звук слева укорочен спереди от верхушки до III межреберья, сзади в межлопаточном пространстве от остистого отростка VII шейного позвонка до нижнего угла лопатки. Аускультативно в этой зоне слышны крупно- и мелкопу­зырчатые влажные хрипы.

Каково диагностическое значение укорочения перкуторного звука и болей под лопаткой.

О какой фазе процесса свидетельствуют разнокалиберные влажные хрипы?

Задача 6.

Н а передней и боковой рентгенограммах больного К., 38 лет, во II сегмен­те левого легкого определяется нерезко контурированный участок затемнения овальной формы 3x2,5 см. От его нижнего полюса к головке корня легкого идет отводящая дорожка.

Определите рентгенологический синдром патологии легких.

Задача 7.

Н а обзорной рентгенограмме легких больного К., 35 лет, обнаружено неравномерное, неинтенсивное, неправильной формы, без четких границ затемнение 5,5x3 см. в I сегменте правого легкого.

Определите рентгенологический синдром патологии легких.

Задача 8.

Составьте схему диагностического поиска при обследовании больного с инфильтративным туберкулезом легких. В схеме укажите этапы поиска и ко­нечный результат.

Рекомендуем следующую последовательность этапов диагностического поиска:

Этапы диагностического поиска	Возможный позитивный результат
Расспрос: а) жалобы б) анамнез
Физикальное обследование
Лабораторное исследование - чувствительность к туберкулину
Рентгенологическое исследование
Бронхоскопическое исследование

Правильность составленной Вами схемы проверьте по ответу.

В полном виде схему перепишите в Вашу тетрадь для домашних заданий. Схема диагностического поиска окажет Вам большую помощь при клиническом обследовании больного, обоснование формы и фазы процесса.

Пользуясь учебником «Фтизиатрия» и данной схемой, решите задачи 9-14.

К клинической задаче 9 дан образец ответа.

Схема решения задачи:

Обоснование:

1) туберкулезной этиологии заболевания;

2) формы туберкулеза;

3) фазы процесса.

Задача 9.

У мужчины 24 лет на флюорограмме во II сегменте левого легкого обнару­жено затемнение неправильной формы размерами 3x2 см, негомогенное. Наруж­ные контуры его нерезкие. При обследовании в противотуберкулезном диспансере установлены симптомы интоксикации: Т-37,2°С, п/я-9%, СОЭ-20 мм/час. Хрипы в легких не выслушиваются. Микобактерии туберкулеза в мокро­те обнаружены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - папула 21 мм в диаметре с вези­кулой (гиперергическая). При дополнительном рентгенологическом обследовании установлено, что в центре фокуса имеется просветление. В окружающей легочной ткани - очаги малой интенсивности.

Определите форму и фазу туберкулезного процесса в легких.

Задача 10.

Больной Ч., 38 лет, доставлен в больницу машиной скорой помощи с кровохар­каньем. Из анамнеза известно, что 2 года назад при флюорографическом исследо­вании в верхушке правого легкого были выявлены кальцинированные очаги разме­рами 3-4 мм (очаги Симона). После перенесенного гриппа появились боли в правой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой, общая слабость. В поли­клинике была сделана флюорограмма легких. Диагностирована внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония. Лечение проводили в домашних условиях инъекциями пенициллина, горчичниками, медицинскими банками. Состояние больного к концу недели ухудшилось: температура повысилась до 38,6°С, пропал аппетит, похудел, усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

П ри пальпации мышцы правого плечевого пояса напряжены. Перкуторный звук укорочен в правом межлопаточном пространстве, там же выслушиваются влажные хрипы. В крови: л - 15400, лимф.-10%, п/я -15%, СОЭ - 36 мм/час. Микобакте­рии обнаружены в мокроте методом простой бактериоскопии. Рентгенотомогра­фически: верхняя доля правого легкого негомогенно затемнена; над ключицей вы­являются кальцинированные очаги, а во II межреберье полость распада Зз2,5 см с бухтообразными внутренними контурами. Слева, ниже IV ребра, множественные крупноочаговые тени средней интенсивности с нечеткими наружными контурами. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - папула 25 мм (резко положительная).

Учитывая прогрессиро­вание пневмонического процесса, больной был направлен для дополнительного об­следования и лечения в противотуберкулезный диспансер.

Форма: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (лобит) в фазе распада, ВК (+). Кровохарканье.

1. На фоне каких остаточных изменений в легких сформировался инфильт­ративный туберкулез?

2. Какая причина вызвала обострение инкапсулированных очагов?

3. Какие причины способствовали прогрессированию процесса и формирова­нию лобита?

Задача 11.

Б ольной предъявляет жалобы на сильный кашель с трудно отделяемой мок­ротой, повышенную ночную потливость. При обследовании выявлен инфильтра­тивный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Лечение изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом способствовало ликвидации симптомов интокси­кации и рассасыванию инфильтративных явлений в легком. Кашель и размеры де­струкции сохранились прежними.

1 . Укажите возможную причину, вызывающую сильный кашель с трудно отде­ляемой мокротой и препятствующую уменьшению размеров деструкции.

2. Какой метод обследования необходимо применить для выявления этой при­чины?

Задача 12.

Больной К. с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе распада ВК+, осложненным туберкулезом левого главного бронха, поступил в противотуберкулезный стационар.

Ваши рекомендации по лечению больного и его обоснование.

Задача 13.

Б ольной 52 лет страдает сахарным диабетом. Последние 6 мес. беспокоят на­растающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. К врачу не обра­щался, так как перечисленные симптомы связывал с нарушением диеты и суб­компенсацией сахарного диабета. При контрольном флюорографическом обследова­нии в поликлинике были выявлены изменения в правом легком: от верхушки до нижнего края III ребра - негомогенное затемнение с просветлением в центре; заподозрен инфильтративный туберкулез легких.

Установите клинико-рентгенологический тип инфильтрата.

8. Рубежный тест по теме модуля №1.

1. Что означает слово "туберкулез"?

а). бугорок б). камень в). заболевание г). истощение

2. Кто ввел в медицину термин "туберкулез"?

а) Р. Мортон б) Гиппократ в) Р. Лаэннек и И. Шенлейн г) Б. Вильмен

3. Монографию "Фтизиология, или трактат о чахотке" написал:

а) И Шенлейн б) Б. Вильмен в) Парацельс г) Р. Мортон

4. В своде законов Вавилонии было закреплено право на..:

а) развод с женой, больной легочным туберкулезом б) развод с мужем, больным туберкулезом в) бесплатное питание для больных туберкулезом г) нет верного ответа

5. Этот французский морской врач наблюдал распространение туберкулеза на корабле от больного матроса

а) Р. Лаэннек б) Р. Мортон в) Гиппократ г) Б. Вильмен

6. Самый частый путь заражения туберкулезной инфекцией — это:

А. Воздушно-капельный

Б. С пищевыми продуктами

В. Контактный (через поврежденную кожу и слизистую)

Г. Трансплацентарный

Д. Ятрагенный (при медицинских манипуляциях)

7. Условия передачи туб-зной инфекции прерываются или становятся более затруднительными при:

А. Госпитализации бациллярного больного в стационар до стойкого прекращения бактероовыделиния

Б. Предоставлении больному в семье отдельной комнаты

В. Строгом соблюдении правил личной гигиены при пользовании предметами домашнего обихода (посуда, белье и т.д.)

Г. Направление больного в санаторий

Д. Все ответы верны

8. Угрожаемый по туберкулезу контингент населения дифференцируется по:

А. Возрастному и половому признаку

Б. Генетическому признаку (ближайшие родственники)

В. Иммунологическому признаку

Г. Сопутствующим заболеваниям, а также по признаку социальной дезадаптации (мигранты, бомжи, заключенные)

Д. Все ответы верны

9. Наибольший риск заражения туберкулезной инфекцией имеет место у:

А. Грудных детей и детей до 3-х лет жизни

Б. Подростков

В. Лиц молодого возраста

Г. Лиц старшего возраста

Д. Пожилых и лиц старческого возраста

10. Риск заболеть туберкулезом повышается при всех перечисленных заболеваниях, кроме:

А. Диабета, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Б. Пороков развития легких

В. Злокачественных новообразований легких и других органов

Г. Первичных и вторичных иммунодефицитах, вызванных различными причинами

Д. Гипертонической болезни

11. Непатогенными для человека являются микобактерии (2):

A. человеческого вида

Б. птичьего вида

B. мышиного вида

Г. бычьего вида

Д. человеческого и бычьего видов

12. Качественными и количественными методами определения микобактерии туберкулеза являются:

A. Метод Циля-Нильсена

Б. Люминесцентный метод

B. Посев на питательных средах

Г. Иммунологические методы

Д. Все перечисленное

13. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) при туберкулезе - это:

А. Обнаружение титра антител к туберкулину

Б. Обнаружение с помощью иммунологических методик обрыв­ков ДНК микобактерии туберкулеза

В. Обнаружение титра антител к фитогемагглютинину

Г. Реакция спонтанного розеткообразования

14. Основным признаком, позволяющим отличить микобактериальные популяции от других является:

А. медленный рост на питательных средах

Б. способность формировать особого вида колонии

В. спирто- и кислоустойчивость

15. Заболевание, вызванное атипичными штаммами микобактерий, называется:

А. туберкулезом

Б. псевдотуберкулезом

В. микобактериозом

16. Разрешающие возможности метода бактериоскопии мазков по Цилю-Нельсену

А. содержание МБТ в пат материале - менее 5 МБТ в 1 мл мокроты

Б. содержание МБТ в пат материале - 50000-100000 микробных тел в 1 мл мокроты

В. содержание МБТ в пат материале - до 20-100 микробных тел в 1 мл мокроты

Г. содержание МБТ в пат материале - до 1-2 микробных тел в 1 мл мокроты

Д. содержание МБТ в пат материале - до 1000 микробных тел в 1 мл мокроты

17. Разрешающие возможности метода люминисценции

А. содержание МБТ в пат материале - менее 5 МБТ в 1 мл мокроты

Б. содержание МБТ в пат материале - 50000-100000 микробных тел в 1 мл мокроты

В. содержание МБТ в пат материале - до 20-100 микробных тел в 1 мл мокроты

Г. содержание МБТ в пат материале - до 1-2 микробных тел в 1 мл мокроты

Д. содержание МБТ в пат материале - до 1000 микробных тел в 1 мл мокроты

18. Разрешающие возможности культурального метода на среде Левенштейна-Йенсена

А. содержание МБТ в пат материале - менее 5 МБТ в 1 мл мокроты

Б. содержание МБТ в пат материале - 50000-100000 микробных тел в 1 мл мокроты

В. содержание МБТ в пат материале - до 20-100 микробных тел в 1 мл мокроты

Г. содержание МБТ в пат материале - до 1-2 микробных тел в 1 мл мокроты

Д. содержание МБТ в пат материале - до 1000 микробных тел в 1 мл мокроты

19. Разрешающие возможности биологического метода

А. содержание МБТ в пат материале - менее 5 МБТ в 1 мл мокроты

Б. содержание МБТ в пат материале - 50000-100000 микробных тел в 1 мл мокроты

В. содержание МБТ в пат материале - до 20-100 микробных тел в 1 мл мокроты

Г. содержание МБТ в пат материале - до 1-2 микробных тел в 1 мл мокроты

Д. содержание МБТ в пат материале - до 1000 микробных тел в 1 мл мокроты

20. Разрешающие возможности метода ПЦР

А. содержание МБТ в пат материале - менее 5 МБТ в 1 мл мокроты

Б. содержание МБТ в пат материале - 50000-100000 микробных тел в 1 мл мокроты

В. содержание МБТ в пат материале - до 20-100 микробных тел в 1 мл мокроты

Г. содержание МБТ в пат материале - до 1-2 микробных тел в 1 мл мокроты

Д. содержание МБТ в пат материале - до 1000 микробных тел в 1 мл мокроты

21. Высокий риск повреждения тканевых структур легкого токси­ческими продуктами и микроорганизмами как поступающими из воздуха обусловлен:

A. Широкой связью этого органа с внешней средой

Б. Особенностями кровообращения в органе

B. Строением лимфатической системы легкого

Г. Функционированием эпителиальной выстилки воздухоносных путей легкого

Д. Всем перечисленным

22. Проникновение МБТ в организм человека чаще всего проис­ходит:

A. Через органы дыхания (воздушно-капельный путь)

Б. Через пищеварительный тракт (с водой и пищей)

B. Контактным путем

Г. Ятрогенным путем (заражение инструментами при медицинс­ких манипуляциях)

Д. Трансплацентарно

23. Наиболее резистентной к повреждению и проникновению МБТ оказалась эпителиальная выстилка:

A. Главных, долевых, сегментарных бронхов

Б. Субсегментарных и мембранных бронхов

B. Бронхиол (терминальных и респираторных)

Г. Альвеол

24. Бактериальные клетки в фазе покоя (lag-фаза) и их трансфор­мации, а также заключенные в цитоплазму макрофага МБТ могут быть без повреждения клеточных структур органов перенесены:

A. Через эпителиальную выстилку бронхов и альвеол, а также эн­дотелий сосудов

Б. С межтканевой жидкостью

B. По лимфатическим путям

Г. По кровеносным путям (бактериемия)

Д. Все ответы верны

25. Очаги туберкулезной инфекции на путях миграции и непос­редственной элиминации возбудителя чаще обнаруживаются в сле­дующих органах и тканях, кроме:

A. Лимфатических узлов

Б. Легочной ткани и бронхиального дерева

B. Плевры и суставов

Г. Почек, мочеточника и мочевого пузыря

Д. Подкожной жировой клетчатки

26. Предрасполагают к поражению туберкулезом тех или иных органов и структур:

A. Наследственно-генетический фактор

Б. Возрастной фактор (период роста и перестройки отдельных ор­ганов и их структур)

B. Функциональные дефекты

Г. Морфологические дефекты

Д. Все перечисленное

27. У детей наименее устойчивыми к туберкулезной инфекции оказались:

A. Респирон и терминальные бронхиолы

Б. Лимфатические узлы и эндотелий кровеносных сосудов на уровне микроциркуляции

B. Плевральные листки

Г. Капилляры почечных сосудов

Д. Синовиальные оболочки крупных суставов

28.У взрослых наименее устойчивыми к туберкулезной инфек­ции оказались:

A. Респирон и терминальные бронхиолы

Б. Лимфатические узлы и эндотелий кровеносных сосудов на уровне микроциркуляции

B. Плевральные листки

Г. Капилляры почечных сосудов

Д. Синовиальные оболочки крупных суставов

29. Характер течения туберкулеза органов дыхания в первую оче­редь определяет:

A. Количество и качество инфекции в очаге поражения

Б. Выраженность неспецифического компонента воспалительной реакции легочной ткани

B. Специфический компонент воспалительной реакции

Г. Распространенность казеозного некроза

Д. Неспецифический компонент воспалительной реакции

30. Морфологическими проявления ПЧЗТ при туберкулезе будут:

A. Инфильтрация легочной ткани лимфоцитами

Б. Формирование эпителиоидно-клеточной гранулемы

B. Казеозный некроз

Г. Все перечисленное

31. Полиморфизм очаговых теней в легких характеризуют все пе­речисленные ниже признаки, кроме:

A. Разной их величины

Б. Особенностей их контура

B. Неодинаковой формы

Г. Разной их интенсивности

Д. Различной локализации

32. В протоколе описания рентгеновского исследования необхо­димо отобразить:

A. Скиалогическую характеристику патологического процесса

Б. Локализацию его, относительно долевого и сегментарного стро­ения легких или органов средостения

B. Наличие признаков функциональных изменений со стороны легких

Г. Связь со структурами органа (сосуды, бронхи, интерстиций)

Д. Все перечисленное

33. В итоге рентгеновского протокола при туб-зе орг-ов дыхания необходимо отобразить:

A. Локализацию процесса

Б. Распространенность процесса

B. Форму процесса

Г. Возможный патогенез

Д. Все перечисленное

34. Бронхоскопия во фтизиатрии показана:

A. Больным со всеми формами ТБ органов дыхания или с подозрением на него, если нет препятствий к ее проведению из-за сопутствующей патологии

Б. Б-ым с бактериовыделением, источник которого устано­вить не удалось

B. Б-ым с деструктивным туберкулезом, ТБ внутригрудных лимфатических узлов, туберкулезным плевритом

Г. При подготовке больного к операции на легких

Д. Правильно Б, В, Г

35. Материал биопсии, полученный с помощью аспирационной катетеризационной биопсии подвергается:

A. Гистологическому и цитологическому исследованию

Б. Цитологическому и биохимическому исследованию

B. Биохимическому и морфологическому исследованию

Г. Бактериологическому исследованию и биохимическому

Д. Цитологическому и бактериологическому исследованию

36. В лаважной жидкости больного туберкулезом преобладают:

A. Лимфоциты Б. Эпителиоидные

B. Гигантские клетки Г. Нейтрофилы Д. Альвеолярные макрофаги

37. Плевроскопия с биопсией показана при:

A. Плевритах неясной этиологии

Б. Плевритах раковой природы

B. Метапневманическом выпотном плеврите

Г. Любом плеврите неясной этиологии

Д. Кардиальном выпоте.

38. Катетеризационная трансбронхиальная биопсия под местной анестезией показана при:

A. Шаровидных затемнениях и очаговых тенях

Б. Пневмниеподобных уч-х затемнения

B. Диссеминированных изменениях

Г. Полостных образованиях

Д. Правильны все ответы

39. Формы туб-за, протек-е с масс-ным раз­м-нием МБТ и выраженной экссуд реак-ей выяв-ся с помо­щью:

A. Клинич-х методов исслед-ния при обращении в общую лечебную сеть

Б. Флюорографических методов исследования

B. Лаборат-ных методов исследования

Г. Профилактических осмотров

Д. Обращения в противотуберкулезный диспансер

40. Формы туб-за, протек-е с небольим разм МБТ и продук-ной воспал-ной реак-ей, чаще выявляются:

A. Клинич-ким методом исследования

Б. Флюорографическим методом исследования

B. Лаборат-ным методом исследования

Г. При обращении в общую леч-ю сеть

Д. Всем перечисленным

9. Основная литература

1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. М:Медицина, 1983-192с.

2. Лечение туберкулеза: Руководящие принципы для национальных программ – ВОЗ, Женева, 1994- 46 с.

3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 .7 .93 г.

4. Пособие для специалистов общей лечебной сети по своевременному выявлению больных туберкулезом – М., 1996 – 25 с.

5. М.И. Перельман. Туберкулез: учебник для медвузов. - М.: ГЭОТАР-Мед,

6. 2005 г.

7. Постановление Правительства Российской Федерации от 07 .03.97 г . № 260 «О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации»

8. Туберкулез / Под ред. А.Г.Хоменко.- М, Медицина, 1996. – 492 с. (Сер.: Руководство для врачей).

9. Урсов И.Г. Эпидемиология туберкулеза / Новосиб. НИИ туберкулеза – Новосибирск, 1997. – 104 с.

10. Шилова М.В., Гавриленко В.С. Справочник по противотуберкулезной работе – М, «Грант», 1998 – 544 с.