ВАРИАНТ № 19

1.Ситуационная задача по хирургии.

Больной Н. 32 лет находится на лечении в травматологическом отделении по поводу компрессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза: трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие отхождение стула и газов в течение трёх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней степени тяжести. Пульс — 72 в 1 мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков и мышечного напряжения нет.

Вопросы к задаче по хирургии:

1. Ваш диагноз и его обоснование?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо провести?

4. Лечебная тактика.

5. Осложнения острой кишечной непроходимости.

Ответы к задаче по хирургии

1. Динамическая паралитическая кишечная непроходимость.

2. Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая травма органов брюшной полости.

3. Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной и брюшной полостей, проведение пробы пассажа бария по кишечнику, диагностическая лапароскопия.

4. В случае динамической кишечной непроходимости назначается консервативная терапия, при её не эффективности — оперативное лечение.

5. Отсутствие своевременного адекватного лечения может привести к некрозу стенок кишки с излитием содержимого кишечной трубки в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Перитонит (воспаление брюшины)  - тяжелое состояние, трудно поддающееся лечению с высоким процентом летальных исходов приводит, в свою очередь, к абдоминальному сепсису (заражение крови) и смерти.

2. Выпишите рецепт на препарат прозерин - ампулы

Rp: Sol. Proserini 0,05 % - 1 ml

D. t. d. N 6 in ampull.

S. По 1 мл 1-2 раза в день подкожно.

3. Опишите поэтапно технику постановки желудочного зонда через рот.

Ответ на вопрос № 3

1. Измеряется длина зонда от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка. Это соответствует расстоянию, на которое должен быть введен зонд.

2. Обильно наносится смазка на зонд.

3. Зонд следует поместить в рот пациента и направить кзади до прохождения кончика зонда в пищевод.

4. Продвигать зонд медленно и равномерно. Если встретится сопротивление, остановиться и полностью извлечь зонд. Повторить все снова.

5. Если зонд продвигается хорошо, с небольшим сопротивлением, продолжать введение до достижения предварительно отмеренного расстояния. Сопротивление при введении, рвота, затуманивание взора или гипоксия свидетельствуют об ошибочном попадании зонда в трахею.

6. Убедиться в правильном местонахождении зонда в желудке путем введения около 20 мл воздуха с помощью шприца с наконечником-катетером, выслушивая при этом эпигастральную зону. Правильное расположение зонда в желудке подтверждается также аспирацией большого объема жидкости.

7. Контролировать желудочное содержимое, если зонд используется для энтерального питания. Чтобы убедиться в правильном положении зонда перед использованием его для энтерального питания применяется рентгенологическое исследование грудной клетки.

4. Бедренные грыжи. Определение понятия. Клиника, диагностика, диф.диагностика.

Методы операции.

Бедренные грыжи располагаются в области бедренного треугольника . Особенно часто они возникают у женщин, что обусловлено большей выраженностью мышечной и сосуди­стой лакун и меньшей прочностью паховой связки, чем у мужчин.

Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание полусферической формы в медиальной части верхней трети бедра, тотчас ниже паховой связки. В редких случаях грыже­вое выпячивание поднимается кверху, располагаясь над паховой связкой. У большинства больных грыжи являются вправимыми. Невправимые гры­жи из-за небольших размеров наблюдаются редко. При той и другой форме грыж отмечается положительный симптом кашлевого толчка, несколько ос­лабленный при невправимой грыже.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу прежде всего следует дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже. За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольча­тое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли).

Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. Обычно варикозный узел сочетается с варикозным расширением подкожных вен го­лени и бедра. Он легко спадается при пальпации и быстро восстанавливает свою форму после отнятия пальца.

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного туберкулез­ного абсцесса по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при спе­цифическом поражении поясничного отдела позвоночника. При надавлива­нии натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при этом не выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при на­течном абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области остистых отростков поражен­ного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произ­вести рентгенологическое исследование позвоночника.

Лечение. Применяют несколько видов герниопластики.

Способ Бассини Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления гры­жевого мешка сшивают 3 — 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедрен­ного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.

Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрю-шинную клетчатку, выделяют гры­жевой мешок, выводя его из бед­ренного канала и выполняя грыже­сечение по обычной методике. Гры­жевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фас­цией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала производят с помо­щью дубликатуры апоневроза на­ружной косой мышцы живота.

Частота рецидивов бедренных грыж при различных способах гер-ниопластики выше, чем при пахо­вой герниопластике. В связи с этим в последние годы для опера­тивного лечения бедренных грыж используют либо лапароскопиче­скую методику, либо аллопротеЗИ-рование бедренного канала без на­тяжения сшиваемых тканей по ме­тодике Лихтенштейна. Лапароско­пический способ герниопластики описан в разделе "Паховые грыжи".

Способ Лихтенштейна при бедренной грыже заключается в следующем. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного ка­нала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подши­вают отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам без натяже­ния вышеуказанных анатомических структур. Данный способ особенно це­нен в оперативном лечении рецидивных грыж.

5.Согласно нумерации напишите анатомические образования***

6. Классификация повреждений позвоночника.

Существуют различные классификации повреждений позвоночника, построенные по анатомическому либо биомеханическому принципу. По механизму повреждающего действия выделяют:

• сгибательные переломы

• разгибательные переломы

• ротационные переломы

• повреждения от аксиального воздействия

• рассекающие повреждения

В основу классификации повреждений позвоночника, предложенный авторами АО/АSIF, положена зона повреждения позвонка с учетом механизма травмы. Согласно ей выделяют 3 типа переломов:

• Тип А повреждения позвонков, сопровождающиеся компрессией. А I – вколоченные переломы, А II – повреждения, вызывающие раскалывание позвонка, А III – взрывные переломы.

• Тип В включает повреждение переднего и заднего опорных комплексов.  В I – повреждение заднего мышечно-связочного аппарата, В II - повреждение костных структур заднего комплекса, В III – повреждение переднего комплекса с вовлечением межпозвонкового диска.

• Тип С повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией. С I – компрессия тел позвонков, С II – растяжение опорных колонн позвоночника, С III – ротационное смещение в сочетании с горизонтальным сдвигом фрагментов.

Наиболее удобной для клинического применения является классификация F.Denisa (1983г.), объединяющая разные классификационные критерии, и построенная на 3-х колонной модели строения позвоночника. Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника определяются:

• механизмом травмы

• зоной повреждения

• стабильностью поврежденного позвоночно-двигательного сегмента