ВАРИАНТ № 8

1.Ситуационная задача по хирургии.

У женщины 45 лет длительное время наблюдались боли в поясничной области, больше справа, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке. Лечилась у невропатолога по поводу остеохондроза. Вчера, после лыжной прогулки, боли в поясничной области усилились, иррадиировали вниз живота. Больная приняла 2 таблетки аналгина, после чего боли утихли, но появилась примесь крови в моче. Сегодня утром моча была чистая, и женщина обратилась к врачу. При лабораторном исследовании в анализе мочи протеинурия (белок 0,15 г/л), лейкоцитурия 8-12 лейкоцитов в п/зр., микрогематурия до 60 эритроцитов в п/зр. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в проекции правой почки контрастная тень размером 2,5х2 см.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии:

1. Какова последовательность болей в пояснице и гематурии при раке почки и

мочекаменной болезни?

2. Каков диапазон дифференциальной диагностики почечной колики?

3. Что явилось причиной почечной колики у данной больной?

4. Какие дополнительные методы исследования следует применить?

5. Варианты лечения данной пациентки.

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. При МКБ сначала боли, затем гематурия, при раке почки вначале безболевая гематурия,

затем боли на фоне обтурации мочеточника сгустка крови.

2. Печеночная колика, кишечная колика, воспаление придатков, нижнедолевая пневмония,

герпес.

3. Травмирование камнем почки при физической нагрузке, ведущее к нарушению

уродинамики.

4. УЗИ почек, экскреторная урография.

5. Дистанционная литотрипсия.

- нефролапоксия,

- пиелокистотомия

2. Выпишите рецепт на препарат фуразолидон .

Rp.: Furazolidoni 0,1

D. t. d. N. 20. in tabul,

S. По 1 таблетке 4 раза в день (после еды)

3. Опишите поэтапно технику выполнения дуоденального зондирования через нос.

Ответ на вопрос № 3

1. Измерить длину зонда от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка. Это соответствует расстоянию, на которое должен быть введен зонд.

2. Поместить в лоток со льдом кончик зонда, чтобы он стал жестче.

3. Обильно нанести на зонд смазку.

4. Попросить пациента наклонить голову и осторожно ввети зонд в ноздрю.

5. Продвигать зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту глотать, если возможно.

6. Сразу, как только зонд проглочен, убедиться, что пациент может ясно говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигать зонд до отмеченной длины. Если пациент способен глотать, предложить ему выпить воды через соломинку; когда пациент глотает, мягко продвигайте зонд.

7. Убедиться в правильном местонахождении зонда в желудке путем введения около 20 мл воздуха с помощью шприца с наконечником-катетером, выслушивая при этом эпигастральную зону. Выделение большого объема жидкости через зонд также подтверждает расположение последнего в желудке.

8. Осторожно прикрепить зонд пластырем к носу пациента, убедившись, что зонд не давит на ноздрю. Зонд должен постоянно быть смазанным, чтобы предотвратить травмирование ноздри. С помощью пластыря и безопасной булавки зонд может быть прикреплен к одежде пациента.

9. Орошать зонд каждые 4 часа 15 мл изотонического солевого раствора.

10. Проверять рН желудка каждые 4-6 часов и корректировать его с помощью антацидов при рН<4.5.

11. Контролировать желудочное содержимое, если зонд используется для энтерального питания. Применять рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении любого зонда перед использованием его для энтерального питания.

4. Тромбозы, эмболии магистральных артерий. Факторы, способствующие

тромбообразованию. Клиника, диагностика, хирургическая тактика.

В зависимости от того, какой из факторов этой триады является ведущим в тромбообразовании, причины острых артериальных тромбозов можно систематизировать следующим образом.

Повреждения сосудистой стенки:

I. Облитерирущий атеросклероз 10%.

II. Артерииты.

1. Системные аллергические васкулиты.

а) Облитерирущий тромбангиит,

б) неспецифический аортоартериит,

в) узловой периартериит.

2. Инфекционные артерииты.

III. Травма.

IV. Ятрогенные повреждения сосудов.

V. Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока

и т.д.).

Изменения состава крови.

1. Заболевания крови:

а) истинная полицитомия (болезнь Вакеза),

б) лейкозы.

2. Заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и др.).

3. Лекарственные препараты.

Нарушение тока крови.

1. Экстраваэальная компрессия.

2. Аневризма.

3. Спазм.

4. Острая недостаточность кровообращения, коллапс.

5. Предшествующая операция на артерии.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗОВ И ЭМБОЛИЙ.

I. Субъективные.

1. Боль в пораженной конечности.

2. Чувство онемения, похолодания.

II. Объективные.

1. Изменение окраски пораженных покровов.

2. Снижение кожной температуры.

3. Расстройство чувствительности.

4. Нарушение активных движений в суставах конечности.

5. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц.

6. Субрасциальный отек мышц голени (или предплечья).

7. Ишемическая мышечная контрактура.

С тем, чтобы правильнее решать вопросы тактики лечения, о сроке и объеме была разработана классификация ишемии тканей конечности (В.С.Савельев).

В классификации выделяется три степени ишемии (каждая из которых в свою очередь делится на подгруппы), а также "ишемия напряжения". Признаки ишемии отсутствуют в покое и появляются при нагрузке.

При ишемии I степени отсутствуют нарушения чувствительности и движений в пораженной конечности. И1А степени характеризуется наличием чувства онемения, похолодания, порастезиями. При И1Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности.

Для ишемии II степени характерны расстройства чувствительности, а также активных движений в суставах от пареза (II А степень) до плеча (II Б степень).

Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиоти-ческими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отека (III Б степень) иди тотальной (III В степень). Гангрена представляет собой конечный результат ишемии.

Отсутствие пульсации артерии дистальнее артерии окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола иди тромба.

Необходимо обратить внимание на часто упускающуюся из вида необходимость проводить параллельно с пальпацией и аускультацию крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стеноз проксимально расположенных сосудов, что может принципиально изменить ранее намеченную тактику дополнительного обследования и лечения.

Из специальных методов исследования основными являются ангиография, ультразвуковая допплерография и радионуклидные методы исследования.

ЛЕЧЕНИЕ.

Основным методом лечения является оперативный: при эмболиях - эмболэктомия, при тромбозах - тромболэктомия + рентгеноструктивная операция.

Нет показаний к консервативному лечению, есть лишь противопоказания к хирургическому. Абсолютными противопоказаниями являются:

1) агональное состояние больных,

2) тотальная ишемическая контрактура конечности (И III В стадия),

3) крайне тяжелое общее состояние больных при легких степенях ишемии (ИН-ИIБ степень).

Относительные противопоказания - острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т. д. при легкой ишемии (ИН-И1Б степени) и отсутствии ее прогрессировании.

Во всех остальных случаях, как при эмболиях, так и при тромбозах, показана экстренная операция, которая иногда может быть вынуждено отсрочена.

Во всех случаях отсрочки операции, а так же в качестве предоперационной подготовки, проводится комплексное консервативное лечение, направленное на:

1. Профилактику нарастания и распространения тромба.

а) антикоагулянты - гепарин, неодикумарин, фенилин, пе-лентан;

б) активаторы фибринолиза - никотиновая кислота

в) антиагреганты - реополиглюкин, трентал, пентилин, агапурин, ацетилсалициловая кислота.

2. Лизис тромба.

а) тромболитики - стрептаза, стрептодеказа, авелизин.

3. Улучшение кровообращения в ишемизированной конечности.

а) диадинамические токи,

б) магнитотерапия,

в) баротерапия,

г) методы гравитационной хирургии.

4. Улучшение тканевого метаболизма в зоне острой ишемии -витамин А, В1, В6, С, Е, преднизолон, гордокс.

5. Улучшение функции жизненно важных органов - препараты, улучшающие функцию сердца, печени, почек, легких.

6. Профилактика прогрессирования атеросклероза - препараты йода, линетол, продектин, липостабил.

5. Согласно нумерации напишите составные части грыжи.

1. Грыжевые ворота; 2. Грыжевой мешок; 3. Грыжевое содержимое

6. Компрессионные переломы тел поясничных позвонков. Классификация, клиника,

диагностика, лечение.

повреждения позвонков, сопровождающиеся компрессией. А I – вколоченные переломы, А II – повреждения, вызывающие раскалывание позвонка, А III – взрывные переломы. Механизм повреждения при компрессионных переломах – сгибательный. Чаще всего переломы тел позвонков возникают при действии внешней силы, чрезмерно сгибающей позвоночник, а также при падении пациента на спину во время игры, спортивных соревнований, с высоты. Механизм травмы – падение на спину на ровном месте или с небольшой высоты, наблюдается у детей наиболее часто. Во время падения на спину происходит защитное рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища и брюшного пресса с одновременным резким наклоном верхнего плечевого пояса вперед. Это приводит к возникновению значительного давления на передние отделы позвонков. Сила этого давления настолько велика, что возникает компрессия и клиновидная деформация тел позвонков. Компрессионные переломы – травма, при которой страдает только передняя колонна тел позвонков. Выделяют несколько вариантов компрессионных переломов: тип А – вертикальный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок. Тип В – перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки. Тип С – перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки. Тип D – центральный перелом тела позвонка, захватывающий только переднюю колонну. Компрессионный перелом позвоночника 1 степени – уменьшение высоты тела позвонка менее чем наполовину. Компрессионный перелом позвоночника 2 степени – сжатие высоты тела позвонка.наполовину. Компрессионный перелом позвоночника 3 степени – высота тела позвонка снижается более чем на половину первоначальной высоты. Клиника.перелом сопровождается резкой болью в области спины или шеи, а также ногах или руках. В тех случаях, когда повреждаются нервные структуры позвоночного столба, пострадавший ощущает онемение и слабость в теле или конечностях. При переломе отростка позвоночника присутствует болезненность во время движений туловища и синдром «прилипшей пятки» на стороне повреждения. Пострадавшему свойственна скованная поза, с уклоном в здоровую сторону.Диагностика.Сбор жалоб, рентген в двух проекциях,КТ,МРТ. Для оценки состояния спинного мозга проводится миелография.Лечение. Если обнаружена компрессия 1 степени или перелом поперечного отростка позвоночника достаточно консервативного лечения(обезболивание и физиотерапевтические способы) специальный корсет для позвоночника при переломе помогает зафиксировать поврежденный отдел в нужном положении и создать дополнительную фиксацию по оси позвоночника., в остальных случаях потребуется оперативное вмешательство. При вертебропластике в поврежденный позвонок вводят специальный «цемент», благодаря чему уменьшается боль и повышается прочность позвонка. Уменьшается и время, необходимое для выздоровления. Кифопластика в тело позвонка вводят специальный «шарик», который надувается и «приподнимает» позвонок до нужного размера. После этого для фиксации нормального положения и укрепления самого позвонка вводится специальный костный цемент.