ВАРИАНТ № 7

1.Ситуационная задача по хирургии.

Пациент 68 лет оперирован по поводу рака прямой кишки. Выполнена брюшно - промежностная экстирпация прямой кишки. На четвертые сутки после операции у больного внезапно возникла одышка, появилась боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании. Объективно: кожные покровы лица, шеи и плечевого пояса синюшны, яремные вены резко контурируются, тахикардия - 110 в минуту, артериальное давление 110/90 мм рт ст. На ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца. По данным рентгенографии легких, выполненной вскоре после ухудшения состояния - повышенная прозрачность легочного поля и укорочение корней легких.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии:

1. О каком осложнении следует думать в этом случае?

2. Патогенез данного осложнения в этом конкретном случае?

3. Какие лечебные мероприятия необходимо применить?

4. Какой объем мер неспецифической профилактики этого осложнения необходимо

проводить таким больным?

5. В какой специфической (медикаментозной) профилактике нуждаются такие больные?

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. У больного развился острый глубокий тромбофлебит в нижних конечностях.

2. Данное осложнение может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

3. Антикоагулянты, ГБО, сердечно-сосудистая терапия.

4. Неспецифическая профилактика – проведение мероприятий, ускоряющих венозный кровоток в нижних конечностях: ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде; эластическая компрессия н/конечностей; прерывистая пневмокомпрессия ног; применение «ножной педали», полноценное обезболивание.

5. Специфическая профилактика основывается на применении: 1) прямых антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины); 2) низкомолекулярные декстраны в/в; 3) дезагреганты.

2. Выпишите рецепт на препарат нистатин.

Rp.: Nystatini 250000 ЕД

D. t. d. N. 40 in tabul.

S. По 2 таблетки 3-4 раза в день

3. Опишите поэтапно технику выполнения сифонной клизмы.

Ответ на вопрос № 3

1. Больного укладывают на спину, под таз подкладывают клеенку и судно. Ноги согнуты в коленных суставах и приведены к животу.

2. Слепой конец желудочного зонда смазать вазелином.

3. Раздвинуть ягодицы больного и ввести слепой конец зонда на 30-40 см.

4. В кружку Эсмарха расположенную немного выше таза больного, наливают 1,5-2 л воды и поднимают вверх (на 1-1,5 м выше уровня больного).

5. Когда больной чувствует давление в толстой кишке и позывы на дефекацию, кружку опускают на прежний уровень, туда попадает содержимое кишечника.

6. Резиновую трубку возле носика кружки Эсмарха пережимают зажимом, воду выливают, заполняют кружку чистой водой и процедуру повторяют.

7. После промывания кружку отсоединяют, а резиновую трубку, через которую еще могут отходить газ и каловые массы, опускают в ведро или таз на 10-15 минут.

4. Пупочные грыжи. Определение понятия. Клиника, диагностика. Диф.Диагностика.

Методы операции.

Пупочные грыжи - выпячиванием в области пупка, возникает в результате выхождения внутренних органов (кишечника, большого сальника) за пределы передней брюшной стенки через физиологическое отверстие - пупочное кольцо. Клиника - большие и невправимые грыжи, затрудняется продвижение каловых масс по кишечнику, способствуют периодическим болям в области пупка, систематическим запорам, вызывают тошноту (вследствие интоксикации организма каловыми массами) и рвоту. В области пупка у больного наблюдается выпячивание, исчезающее или уменьшающееся в размерах в лежачем положении. При кашле и физической нагрузке ощутима боль в животе. Пупочное кольцо расширено, кровь в кале, резкую нарастающую боль в паху или мошонке. Диагностика – внешний осмотр, опрос, пальпация (вправление), узи, ЭГДС, рентген. Диф.диагноз – грыжой белой линии живота, метастаз в пупок рак желудка, экстрагенитальный эндометриоз пупка. Операции - 1) Пластика по Мейо; 2) Пластика по Сапежко; 3) Пластика по Лексеру.

5. Какой способ выявления симптома представлен на рисунке:

+ Щеткина-Блюмберга медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев (симптом раздражения брюшины).

6. Травматические вывихи бедренной кости. Классификация. Клиника. Лечение.

В зависимости от смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины различают передние и задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на верхние и нижние.

• задне-верхний, подвздошный вывих - укорочение, сгибание, легкоя внутренняя ротация

• задне-нижний, седалищный вывих - сильное сгибание, выраженная внутренняя ротация

• передне-верхний, нодлобковый вывих — легкое укорочение, наружная ротация конечности (галовку бедра можно прощупать)

• передне-нижний, запирательный вывих — сильная наружная ротация с укорочением конечности и выраженным сгибанием

Для каждого вида вывиха характерно определенное положение конечности. При задних вывихах конечность согнута в тазобедренном суставе, бедро приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости прощупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше нее. Для передних вывихов характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнаружи. Это особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конечность при этом согнута в тазобедренном суставе . Любые активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации конечности удается легко обнаружить смещенную из суставной впадины головку бедренной кости. Относительное укорочение конечности наблюдается при любых вывихах. Смещение большого вертела относительно линии Розера-Нелатона, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра, дополняет клиническую картину вывиха. При задних вывихах большой вертел располагается выше линии Розера- Нелатона, а при передних - ниже. Рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной впадины и головки бедра.

Лечение. Первая помощь - введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Вправление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного насилия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки. Из многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распространены способы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра - подвздошный и седалищный, - а также передние или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах.

При способе Джанелидзе больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 10-15 мин, чтобы наступило полное расслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелчком. Движения в поврежденном суставе сразу же становятся свободными.

Вправление по способу Кохера производят при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечности кнаружи. Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри.

Результат вправления обязательно контролируют по рентгенограммам. После вправления конечность укладывают на шину Бёлера и налаживают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2-3 кг. Через 3-4 нед. разрешают ходьбу с костылями и начинают активную реабилитацию, через 14-16 нед. разрешают полную нагрузку на ногу.

Трудоспособность восстанавливается через 3¹/₂-4 мес.

В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния больного. Кровавое вправление вывиха является тяжелым, травматичным вмешательством, которое может быть успешным только при вывихах небольшой давности и хорошей оперативной технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес. показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.