ВАРИАНТ № 6

1.Ситуационная задача по хирургии.

Больной 40 лет жалуется на боли и в нижней части правой половины грудной клетки, усиливающиеся при кашле, перемене положения тела. Кроме этого его беспокоит кашель с отделением небольшого количества мокроты, одышка. Давность заболевания около недели. Объективно: Пульс 110 в минуту, температура 38,5°С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки справа расширены. Перкуторно определяется притупление звука с верхней горизонтальной линией на уровне 5 ребра и тимпаническим звуком над этой линией. При аускультации дыхательные шумы отсутствуют над областью притупления. Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. На рентгенограмме определяется затемнение в нижних отделах справа до 5 ребра и просветление над ним.

Вопросы к задаче по хирургии:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Этиопатогенез этого заболевания?

3. В каком обследовании нуждаются больные с этим заболеванием?

4. В каком лечении нуждается данный больной?

5. Правила выполнения специальной медицинской манипуляции, выполняемой при лечении этого заболевания?

Ответ к задаче по хирургии

1. Экссудативный правосторонний плеврит.

2. Не воспалительные плевриты – состояние, вызывающее асцит и затруднение венозного и лимфатического оттока из грудной клетки. Воспалительные – результат воспаления структур, прилегающих к плевральной полости.

3. Физикальные признаки – притупленный звук, отсутствие дыхания.

Рентгенологические признаки – затемнение задней части диафрагмы в боковой проекции.

УЗИ – жидкость в плевральной полости.

4. Антибактериальная терапия. Плевральная пункция. Цель – санация плевральной полости.

5. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра в асептических условиях.

2. Выпишите рецепт на препарат канамицина дисульфат 0,5 (500000 ЕД).

Rp.: Kanamycini disulfatis 0,5

D.td.N.C

S. Для внутримышечных инъекций. Содержимое флакона растворить в 3-4 мл

0,25% раствора новокаина.

3. Опишите поэтапно технику удаления дренажных трубок из брюшной полости.

Ответ на вопрос № 3

1. Производят снятие повязки и туалет кожи вокруг раны.

2. Если дренаж фиксирован к коже лигатурой, ножницами или скальпелем отсекают фиксирующую нить от дренажа.

3. Одним пинцетом или зажимом захватывают дренаж возле поверхности кожи. При помощи второго пинцета шариком или салфеткой придерживают кожу непосредственно в области выхода дренажа.

4. Плавно, соизмеряя усилие, но достаточно интенсивно производят удаление дренажа.

5. Выделяющееся за дренажом отделяемое собирают шариком или салфеткой.

6. Удаленный дренаж осматривают для того, чтобы убедиться в его целостности, и сбрасывают вместе с использованным материалом.

7. Производят заключительный туалет раны и накладывают повязку.

4. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Функциональные пробы.

Клиническое значение. Оперативные методы лечения..

Варикозное расширение вен нижних конечностей -  расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Функциональные пробы – 1) Проба Троянова —Тренделенбурга.Больной, находясь в горизонтальном положении,поднимает ногу вверх под углом 45 °. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов.Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены,характерного для первичного варикозного расширения вен.

2) Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают  толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

3) Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний)бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5 —6 см.Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

4) Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией предыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова —Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута в верхней трети бедра (вблизи паховой складки),на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы),можно более точно локализовать их расположение.

5) Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2 —3 м)жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута — 5 —6 см.Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.

6) Маршевая проба Дельбе —Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5 —10 мин.Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы.Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом),от наличия резкого склероза поверхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует повторить.

7) Проба Пратта-1.После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне)больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу)туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин.Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Клиника - беспокоят чувство тяжести и повышенной утомляемости в ногах, распирание, жжение и ночные судороги в икроножных мышцах, преходящие отеки и боль по ходу вен. При варикозе ног отмечается небольшая отечность мягких тканей, в области стоп, лодыжек и нижней части голеней. При появлении таких отеков следует говорить о развившейся хронической венозной недостаточности. Цвет кожи приобретает синюшный оттенок. Лечения – 1) Флебэктомия:

• устранение источника рефлюкса через сафено-феморальное соустье или сафено-поплитеальное соустье

• удаление магистральной подкожной вены

• удаление варикозно расширенных притоков

• устранение рефлюкса в несостоятельных перфорантных венах;

2) Радиочастотная коагуляция варикозных вен - метод эндовенозного лечения варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей, целью которого является устранение рефлюкса по большой или малой подкожной вене. Процедура радиочастотной коагуляции варикозных вен выполняется под ультразвуковым контролем, под местной анестезией, без разрезов и без госпитализации.

3) Склеротерапия - устранения варикозно расширенных вен, заключающийся во введении в вену специального препарата, который «склеивает» вену. Иногда выполняется под контролем УЗИ.

5. Как называется данный метод исследования:

+ диафаноскопия. Диафаноскопия — метод диагностики в урологии, который применяется при наличии увеличения одной или обеих половин мошонки. Сущность метода состоит в том, что к задней поверхности мошонки ближе к ее дну, или к нижнебоковой поверхности, подносится источник света (часто световод цистоскопа). При этом если мошонка хорошо проницаема для света и начинает светиться как красный китайский фонарь, это означает, что ее увеличение обусловлено скоплением жидкости (водянка оболочек яичка или гидроцеле, либо киста придатка яичка или сперматоцеле). Если же мошонка остается непроницаемой для света — значит ее увеличение обусловлено воспалением или опухолью яичка и/или его придатка. В последние годы, с появлением ультразвукового исследования (УЗИ) мошонки, значение диафаноскопии в диагностике заболеваний мошонки утрачивается. УЗИ мошонки позволяет поставить диагноз со значительно большей точностью.