1. Диагноз.

2. Добследование.

3. План лечения.

Ответ к задаче по акушерству и гинекологии

Диагноз основной:

Миома матки.

Осложнения: Меноррагия. Постгеморрагическая анемия.

План обследования:

1. Клинический анализ крови и мочи.

2. Биохимический анализ крови.

3. Группа крови и резус- фактор.

4. ЭКГ.

5. Кольпоскопия.

6. Гистероскопия.

7. Диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

8. УЗИ органов малого таза.

Данные обследования:

УЗИ: Матка в правильном положение, увеличена до 13 недель беременности за счет нескольких субмукозных, субеерозных узлов миомы диаметром от 1 до 3 см. Полость матки деформирована, эндометрий 0,7 см. Яичники без особенностей, жидкости в малом тазу не выявлено Гистероскопия: полость матки деформирована за счет двух субмукозных узлов , исходящих из дна матки и передней стенки, диаметром до 1,5 см, на широком основании, эндометрий однородный.

Диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: длина полости матки по зонду: 10 см. При выскабливании полость матки деформирована, стенки матки не ровные, соскоб умеренный.

Гистологическое исследование соскобов:

Из цервикального канала - эпителий цервикального канала.

Из полости матки - слизистая эндометрия с атрофией желез.

Кольпоскопия: эпителий гладкий, блестящий светло розовой окраски. Подэпителиальная сосудистая сеть не видна. После обработки раствором Люголя 3%-шюский эпителий шейки матки имеет равномерную коричневую окраску.

Клинический анализ крови: эритроциты-2,7Х1012 , Нb 78г/л, гематокрит 0,28.

Лечение: показано оперативное лечение в объеме: надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Перед и после операции проводить противоанемическое лечение.

Задача по акушерству и гинекологии 10

Больная 46 лет обратилась к урологу с жалобами, частое мочеиспускание. Патологии со стороны мочевыделительной системы не было найдено.

Рекомендована консультация гинеколога.

Менструации с 12 лет, регулярные. Но последний год удлинились до 7 дней, обильные.

Половая жизнь с 18 лет, было две беременности: 1 роды и 1 искусственный аборт.

Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в мин. АД - 120/60 мм. рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Живот мягкий безболезненный, над лоном на 2 см выступает плотное образование. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Частые запоры по 2-3 дня.

В зеркалах: влагалищная часть шейки матки деформирована старыми разрывами, имеется выворот слизистой цервикального канала. Выделения слизистые умеренные.

Бимануально: матка увеличена до 14 недель беременности, из ее передней стенки исходит узел до 8 см в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненна.

Вопрос к задаче по акушерству и гинекологии

1. Диагноз.

2. Добследование.

3. План лечения.

Ответ к задаче по акушерству и гинекологии

План обследования:

1. Клинический анализ крови и мочи.

2. Биохимический анализ крови.

3. Группа крови и резус- фактор.

4. ЭКГ.

5. УЗИ органов малого таза

6. Кольпоскопия.

7. Гистероскопия.

8. Диагностическое выскабливание цервикального канала полости матки.

Данные обследования:

УЗИ: тело матки увеличено до 14 недель беременности за счет узлов миомы, расположенных: субмукозно по задней стенке, диаметром 1.5 см, нескольких интерстициальных узлов, диаметрами от 2.0 см до 3.0 см, субсерозного узла, расположенного по передней стенке, до 8 см. в диаметре. Яичники - 3.5x2.5 см. Жидкости в малом тазу не выявлено.

Кольпоскопия: выявлена зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, зоной эктопии в окружности наружного зева.

Диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: полость матки длинной- 11 см., деформирована. Соскоб незначительный. Произведена биопсия шейки матки.

Гистологическое исследование: слизистая цервикального канала; слизистая эндометрия в фазе пролиферации; лейкоплакия шейки матки.

Диагноз основной: Миома матки

Осложнения: Нарушение функции соседних органов. Меноррагия. Деформация и лейкоплакия шейки матки.

Показано оперативное лечение - экстирпация матки без придатков.

Задача по акушерству и гинекологии 11

Больная 55 лет. Постменопауза 3 года. Не наблюдалась гинекологом в течение последних 5 лет. Обратилась с жалобами на увеличение живота, похудание, отсутствие аппетита, общую слабость.

Объективно: живот увеличен в размерах, имеет куполообраную форму. При пальпации определяется опухоль, исходящая из малого таза и доходящая верхним полюсом до пупка.

В зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки без видимых изменений.

Бимануально: Пальпируется конгломерат опухоли безболезненной, малоподвижной, имеющей тугоэластическую, местами неравномерную консистенцию. Опухоль по величине соответствует 22-24 неделям беременности. Матка и придатки отдельно не пальпируются. Стенки таза свободны.

Вопрос к задаче по акушерству и гинекологии

Диагноз

План обследования.

План лечения.

Ответ к задаче по акушерству и гинекологии

Предварительный диагноз:

Опухоль малого таза.

План обследования:

1. УЗИ органов малого таза.

2. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (цитологическое исследование пунктата брюшной полости и исследование асцитической жидкости).

3. Рентгенологические методы: рентгенография органов малого таза, лимфография, рентгенография грудной клетки.

4. Исследование желудочно - кишечного тракта (эндоскопические и рентгенологические методы).

5. Эндоскопические исследования: лапароскопия иди кульдоскопия.

6. Клинические анализы крови и мочи

УЗИ: тело матки отклонено кпереди, не увеличено М-эхо не определяется. Сзади от матки определяется образование размерами 20х26см, многокамерное, с жидким содержимым и гиперэхогенными участками. Отдельно яичники не визуализируются. В малом тазу - 100 мл жидкости.

При пункции брюшной полости через задний свод получено 150 мл. соломенного цвета жидкости. Цитологическое исследование асцитической жидкости-клетки аденокарциномы.

При обследовании других органов патологии не выявлено.

Больной показано оперативное лечение: экстирпация матки с придатками с обеих сторон и удаление большого сальника.

Гистологическое исследование: тело матки, маточные трубы, правый яичник и сальник без патологии. Образование левого яичника - высоко дифференцированная папиллярная цистаденокарцинома.

Диагноз после операции:

Основной: Рак яичника. Стадия 1с. ТI cNoMoG2.

В дальнейшем адъювантная и профилактичекая химиотерапия.

Схема:

Циклофосфамид 100 мг / м per os в течение 14 дней.

Фторурацил 500 мг/м в/в в 1 и 8 день курса.

Метотрексат 20 мг/м в/в в 1 и 8 день курса. Повторить через четыре недели.

Схема:

Циклофасфан 200мг в/м ежедневно 14 дней. Метотрексат 15 мг в/м 1, 5, 9,13 день. Винбласин 10 мг в/в 1 и 8 день.

Схема написания истории болезни по гинекологии

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ВОЗРАСТ

ПРОФЕССИЯ

ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной

сопутствующий

осложнения

операция

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Физическое и умственное развитие, характер труда, производственные вредности, наследственность, аллергологический анамнез, перенесенные общие и гинекологические заболевания, материально-бытовые условия, вредные привычки.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: время появления первой менструации, через какое время установились (если установились не сразу, то какой тип и характер имели), тип менструации: поскольку дней длятся, через какое время наступают, характер менструаций, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), безболезненные или болезненные (перед менструацией, в первые дни, в конце менструаций), характер болей (схваткообразные, ноющие, постоянные и др.), изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов, перенесенных заболеваний, в чем выразились изменения. Дата последней нормальной менструации.

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ: начало половой жизни, совпало ли с замужеством, живет регулярно или имеет случайные половые связи, боли при сношении, кровянистые выделения при сношениях, имеет ли половое влечение и чувство удовлетворения. Предохранение от беременности. Состояние здоровья мужа.

ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ: через какое время наступила беременность после начала половой жизни. Сколько было беременностей (перечислить в хронологическом порядке) как каждая из них протекала, чем заканчивалась.

В отношении родов - нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, вес ребенка при рождении, жив ли и как развивается. В отношении абортов - самопроизвольные или искусственные, при каком сроке, было ли выскабливание стенок полости матки, осложнения при производстве аборта, течение послеабортного периода.

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ: когда появились выделения из влагалища, количеством (обильные, умеренные, скудные) постоянные или периодические (связана ли периодичность с менструациями), цвет (белые, желтые, кровянистые, и др.), запах (без запаха, с резким запахом) раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые).

ФУНКЦИЯ СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ:

мочеиспускание

дефекация

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

ОСМОТР: вид больной, поза, сознание, рост, вес; цвет кожных покровов, варикозное расширение вен, отеки, состояние щитовидной железы, т. д.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ: форма, консистенция, болезненность желез, выраженный или втянутый сосок, характер секрета (молозиво, молоко, сукровичная жидкость).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ЖИВОТ:

форма, перкуссия, пальпация и т. д.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

ОСМОТР: тип оволосения, состояние больших и малых половых губ, клитора, параутретральных ходов, бортолиниевых желез, промежности, ануса.

ОСМОТР С ПОМОЩЬЮ ЗЕРКАЛ: состояние влагалища (складчатость, цвет слизистой), и влагалищной части шейки матки, наружного зева, характер выделений из канала, отделяемое влагалища.

МАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: вход во влагалище, мышцы тазового дна, стенки влагалища, своды, глубина, подвижность слизистой, консистенция шейки матки, ее форма, наружный зев (закрыт, пропускает кончик пальца, палец).

БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: матка, ее положение, размеры, форма, консистенция, подвижность, болезненность, изменения со стороны придатков, их величина и форма, болезненность, состояние параметральной клетчатки. Характер выделений после исследования.

По показаниям: ректальное, ректовагинально-брюшностеночное исследование.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ с их оценкой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Вообще по данному заболеванию, и по заболеванию у курируемой больной.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

основной

сопутствующий

осложнения

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ ДАННОЙ БОЛЬНОЙ

Если планируется операция, то показания к операции, обоснование объема операции, название операции и подготовка к ней. Вид обезболивания.

Описание операции.

Описание удаленного макропрепарата.

Заключение пат гистолога.

Послеоперационный диагноз.

ДНЕВНИК

вид больной, положение, состояние, дыхание, сознание, пульс, артериальное давление, язык, живот и т. д., физиологические отправления.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни, трудоспособности специфических функций.

ЭПИКРИЗ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПОДПИСЬ КУРАТОРА

Машиной скорой помощи в экстренном порядке в гинекологическое от­деление доставлена женщина Л., 22 лет. с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выде­ления из половых путей. Из анамнеза: последняя менструация два месяца назад.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покро­вы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, Ps 84 в мин. Температура тела 37°С. АД 110/70 и 110/70 мм рт. ст.

Per speculum: шеечный канал раскрыт, виден нижний полюс плодного яйца, выступающего во влагалище.

Per vaginam: тело матки увеличено до 6-недельного срока беременности, мягкой консистенции. Придатки не определяются. Своды влагалища не на­висают. Выделения кровянистые, яркие, обильные. Канал шейки пропускает палец, в нем определяется плодное яйцо, свободно по всей окружности. Кровопотеря около 500 мл.

Предварительный диагноз?

Начавшийся выкидыш

Задача1

Женщина Н., 26 лет, 5 мая обратилась в женскую консультацию по поводу задержки очередной менструации.

Жалобы на тошноту, рвоту по утрам, отвращение к мясной пище, утом­ляемость, раздражительность.

Из анамнеза. Последняя менструация 25-28 марта. Контрацептивными средствами не пользуется. За последние 2 года - три медицинских аборта.

Status praesens. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые. Температура тела 36,7°С. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. Ps 72 в мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание сво­бодное, безболезненное. Стул обычный.

Влагалищное исследование. Per speculum: шейка матки резко цианотичная, гипертрофирована, бочкообразной формы, наружный зев закрыт, децентрично расположен, смещен вправо и вверх. Выделения мажущие, кровянистые.

Per vaginam: тело матки мягкой консистенции, незначительно увеличено. Придатки не пальпируются. Своды не нависают. Движения за шейку безболезненные.

Диагноз? Тактика? Причина патологии?

Конечно она беременна

Задача:

Беременная 20 лет, поступила с жалобами на рвоту до 15 раз в сутки. Срок беременности 6-7 недель. За последние 2 недели потеряла в весе 7 кг. АД – 90/60 мм.рт.ст., Ps – 82 уд. в мин. Запах ацетона изо рта.

Ваш диагноз? Тактика врача?

Ранний токсикоз

Первобеременная 27 лет, срок беременности 28-29 недель обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в пояснице больше справа, озноб, повышение температуры до 38-39 ° . Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное ритмичное 136 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Симптом Пастернацкого положительный справа. Отеков нет. А/Д 120/80. В моче большое количество лейкоцитов.

Диагноз? Тактика врача, лечение?

Думаю пиелонефрит

ЗАДАЧА

Поступила первородящая с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, которые начались 8 часов тому назад. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

При влагалищном исследовании установлено: шейка матки сглажена, открытие 4 см. Плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим.

В каком периоде родов находится роженица?

Латентная фаза

Первобеременная 18 лет, доставлена в родильный дом со схватками нерегулярные, по 50-55 секунд, сильные и болезненные, которые продолжаются в течение 7 часов. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на болезненные схватки, усталость, общую слабость. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Акушерское исследование: окружность живота 96 см, высота стояния дна матки 32 см; размеры таза: 26-29-32-21. АД - 115/70 мм рт.ст. Пульс 84 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 ударов в 1 минуту, слева, ниже пупка. Наружные половые органы без патологии. Влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, открытие зева 3 см, края средней толщины, растяжимы. Плодный пузырь цел, хорошо наливается при схватке. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева спереди, большой - сзади справа, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок ниже большого. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые.

Диагноз? Тактика?

Роды период раскрытия латентная фаза

Поступила первородящая с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, которые начались 10 часов тому назад.

При влагалищном исследовании установлено: шейка матки сглажена, открытие 10 см. Плодный пузырь цел, головка в плоскости выхода из малого таза.

Диагноз. В каком периоде родов находится роженица?

Ситуационные задачи:

1. Первородящая 23 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, положение плода продольное, предлежание головное. Наружные размеры таза: 26-29-31-20, окружность живота - 96 см, высота дна матки - 38 см. При динамическом наблюдении через 10 час от начала родовой деятельности проявились непроизвольные потуги. Роженица жалуется на постоянные резкие боли в области нижнего сегмента матки, самостоятельно не мочится, признак Вастена вровень. При влагалищном исследовании обнаружено: открытие шейки матки 8 см, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Определяются глазницы плода, корень носа, лоб, угол большого родничка.

Диагноз? Тактика ведения родов?КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ . ВЕСТИ ЕСТЕСТВЕН ПУТЕМ?

2. Первородящая 20 лет. В анамнезе 2 искусственных аборта. В родах 8 часов. Схватки через каждые 5-6 минут по 25 , слабые, умеренно болезненные. Околоплодные воды не изливались.-30 Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в 1 мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см, края средней толщины, плохо растяжимые. Плодный пузырь цел, плоский. Диагноз? План ведения?СЛАБОСТЬ РОД ДЕЯТИЛЬНОСТИ .

3. Родильница 28 лет. Роды вторые. Первые роды протекали без осложнений, масса плода 4500,0. Беременность вторая, двойней. Первый плод родился без осложнении. Второй плод в поперечном положении. С/б плода 170 уд/мин.

Диагноз? Тактика врача?

4. Роженица М. 26 лет доставлена в род.дом в тяжелом состоянии. Женщина заторможена, жалуется на боли внизу живота, которые усиливаются при изменении положения тела. Родовой деятельности нет. Движений плода не ощущает. Живот напряжен, болезненный при пальпации. Контуры матки не ясные. Под брюшной стенкой определяются части плода. Сердцебиение плода не прослушивается. Диагноз? Тактика ведения?

Ситуационные задачи:

1. Родильница 32 лет на 3-е сутки послеродового периода предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль, температуру до 39 С. В родах в связи с частичным приращением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и 2 медицинских аборта, хронический пиелонефрит.

Какой анализ

Какие исследования показаны для уточнения диагноза?ОАМ

Методы лечения?АНТИБИОТИКИ ИМУНОКРЕКЦИЯ И Т.Д И Т.П

2. Анализ мазка пациентка П. от 5.05.07 - 30-40 лейкоцитов в поле зрения, единичные палочки молочнокислого брожения, определяются грамотрицательные и грамположительные условно-патогенные микроорганизмы.

Определите степень чистоты влагалищного содержимого?

3. У родильницы после родов переношенным плодом в раннем послеродовом периоде на 3-е сутки повысилась t-тела до 39.0, озноб, боли в животе, кровянисто-гнойные выделения из половых путей. Состояние родильницы средней степени тяжести, кожные покровы бледные, пульс 112 ударов в минут, слабого наполнения. АД 80/50 мм.рт.ст. В анализе крови: лейкоцитоз-20х9, СОЭ-39 мм/ч.

Диагноз? ОСТАЛАСЬ В МАТКЕ ТКАНЬ

Ваша дальнейшая тактика?