Шпоры по онкогинекологии

1. теории возникновения рака шейки матки

Как известно, шейка матки состоит из влагалищной части, выступающей в просвет влагалища, и надвлагалищной, находящейся выше места прикрепления к шейке матки сводов влагалища. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а ее канал выстлан призматическим эпителием. «Стык» этих 2 видов эпителия располагается в области наружного маточного зева (несколько выше этого уровня) и обычно при неизмененной шейке при осмотре в зеркалах не виден. Только при так называемой врожденной эрозии шейки матки «стык» этих 2 видов эпителия становится заметен невооруженным глазом.

В многослойном плоском эпителии различают ряд слоев. В процессе созревания клеток они становятся более крупными и содержат маленькое ядро. Эти клетки характеризуются склонностью к ороговению. Процесс созревания и ороговения клеток влагалищной части шейки матки зависит от эстрогенных влияний.

В отличие от влагалищной части шейки матки, которая не имеет желез, слизистая оболочка канала имеет железы, продуцирующие специфический вязкий секрет. Кроме того, в слизистой оболочке шейки матки и ее канала имеются так называемые резервные клетки, которым многие авторы придают большую роль в происхождении раковой опухоли. Эти клетки располагаются под призматическим эпителием цервикального канала, а также под клеточными пластами переходной зоны (стык эпителия эндоцервикса и влагалищной части шейки матки). Характерное свойство этих клеток — их способность превращаться как в призматический, так и в многослойный плоский эпителий. Многие авторы считают, что начало развития рака шейки матки связано с превращением резервных клеток в плоский эпителий.

Этиология и патогенез рака шейки матки, несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, все еще изучены недостаточно. Обычно возникновение и развитие этой опухоли связывают с травмой шейки матки во время родов, воспалительными процессами (цервицит) и гормональными нарушениями (гиперэстрогения).

Роль родовой травмы и последующих воспалительных изменений шейки матки в патогенезе рака не вызывает сомнений. Действительно, у рожавших женщин, особенно у многорожавших, рак шейки матки встречается значительно чаще, чем у нерожавших. В результате травматизации шейки матки во время родов существенно нарушаются ее кровоснабжение и иннервация. Это в свою очередь приводит к возникновению и развитию воспалительных и дистрофических процессов на шейке матки — так называемых фоновых заболеваний. Большую опасность с точки зрения возникновения рака шейки матки представляет эктропин — выворот слизистой оболочки канала шейки в сторону влагалища в результате боковых разрывов шейки; при этом слизистая оболочка цервикального канала приходит в длительное соприкосновение с кислой средой влагалищного содержимого. Это создает источник постоянного химического раздражения и инфицирования канала шейки матки. Многочисленные научные исследования показывают, что именно у таких женщин наиболее часто резервные клетки превращаются в плоскоклеточные скопления, а это уже таит опасность развития злокачественной опухоли.

Роль гормональных факторов в происхождении рака шейки матки все еще окончательно не решена, хотя опыты на животных свидетельствуют в пользу гиперэстрогенной теории его генеза. Известного внимания заслуживает также теория о роли смегмы, скапливающейся в крайней плоти мужского полового члена. Установлено, что смегма обладает явными канцерогенными свойствами. Значительный интерес представляет также вирусная теория происхождения рака шейки матки. Необходимо однако отметить, что ни одна из рассмотренных здесь теорий не позволяет объяснить происхождение рака данной локализации.

Рак очень редко возникает на неизмененной шейке матки. У большинства женщин возникновению злокачественной опухоли сравнительно длительно предшествуют различные патологические состояния и процессы, которые в настоящее время принято условно делить на фоновые и предраковые. К фоновым относят псевдоэрозию шейки матки, полипы, папилломы, рубцовые изменения шейки матки, эктропион, эндометриоз шейки матки и некоторые другие. Фоновые процессы обычно связаны с родовой травмой, воспалительными процессами или гормональными нарушениями. Наиболее характерный признак всех фоновых процессов вне зависимости от их происхождения — гиперплазия (размножение) клеточных элементов эпителия шейки матки.

К предраковым заболеваниям относят   различные   виды   дисплазии шейки матки. Под термином «дисплазия» понимают патологический процесс, который характеризуется не только гиперплазией эпителиальных клеток, но также нарушением их созревания и дифференцировки.

При всех видах дисплазии (легкой, среднетяжелой и тяжелой) можно почти всегда наблюдать процесс преждевременного ороговения эпителиальных клеток. Помимо дисплазии, к предраковым заболеваниям шейки матки принято также относить лейкоплакию с признаками явной клеточной атипии, эритроплазию и аденоматоз. В диагностике фоновых и предраковых заболеваний шейки матки широко используют цитологическое исследование, кольпоскопию и биопсию шейки матки.

Возникновение и развитие рака шейки матки обычно проходят ряд стадий. На этом основана и современная классификация рака шейки матки с выделением хорошо известных 4 стадий и вариантов патологического процесса. Большим успехом в изучении ранних стадий рака шейки матки явилось учение о так называемом раке нулевой стадии (преинвазивная карцинома, cr in situ). Чаще всего преинвазивный рак зозникает на месте «стыка» многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки и призматического эпителия цервикального канала. Преинвазивной форме рака присущи все свойства злокачественной опухоли (атипия клеток, их полиморфизм, обилие митозов, большое количество патологических митозов), но отсутствует такой важный признак злокачественной опухоли, как инфильтрирующий рост. Отсутствие последнего при микроскопии биоптата шейки матки устанавливают на основании целостности так называемой базальной мембраны, которая отделяет эпителий шейки матки от подлежащих слоев.

Преинвазивный рак шейки матки в течение некоторого времени может не распространятся на более глубокие ее слои. Однако у большинства больных вскоре после возникновения рака 1 стадии отмечаются разрушение  раковыми  клетками  базальной мембраны и инфильтрация более глубоко расположенных слоев шейки матки. Поэтому ранняя диагностика и эффективное лечение преинвазивной стадии рака шейки матки являются не только наиболее надежной профилактикой опухоли шейки матки, но и распространения ее на окружающие органы и ткани.

Переход рака шейки матки нулевой стадии в инфильтрирующую форму опухоли совершается постепенно. Здесь решающее значение приобретает степень инвазии раковых клеток. При небольшой степени инвазии (до 3 мм в глубину) говорят о микрокарциноме. Затем начинается более значительное проникновение раковых клеток вглубь шейки матки (I стадия опухоли). Распространение рака в основном совершается лимфогенным путем. Так развиваются последующие стадии заболевания (рак II, III и IV стадии).

Рак шейки матки - факторы риска развития

Перечислим кратко эти факторы риска:

• Вирус папилломы человека (ВПЧ). На сегодняшний день ВПЧ считается главным фактором риска развития рака шейки матки. ВПЧ относится к группе вирусов, которые поражают эпителий шейки матки. Передача этого вируса от человека человеку может происходить половым путем. Некоторые типы ВПЧ могут вызывать изменения со стороны эпителия шейки матки. Эти изменения могут проявляться в виде генитальных кондилом, рака и т.д. Исследование на наличие ВПЧ у женщины может проводиться даже при отсутствии кондилом или каких-либо других симптомов. Диагностика изменений со стороны клеток шейки матки при заражении ВПЧ может проводиться с помощью пап-теста. Чаще всего ВПЧ обнаруживается у молодых женщин, реже у женщин старше 30 лет. Предполагается, что чаще всего носителями вируса могут быть мужчины, не подвергшиеся обрезанию крайней плоти. ВПЧ может присутствовать в организме женщины, не проявляясь при этом никакими симптомами. Редкие исследования мазка. Рак шейки матки чаще диагностируется у женщин, которые не придают особого внимания регулярным пап-тестам (то есть цитологическому исследованию мазка с шейки матки). Дело в том, что довольно простой метод – пап-тест – позволяет выявить предраковые состояния со стороны клеток эпителия шейки матки и начать своевременное лечение. это позволяет предупредить развитие рака.

• Ослабленная иммунная система. Риск развития рака шейки матки выше у женщин, инфицированных ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека), а также у тех, кто принимает иммунодепрессанты – препараты, подавляющие функцию иммунной системы. Эти препараты используются в лечении многих онкологических заболеваний, а также коллагенозов – заболеваний соединительной ткани.

• Возраст. Риск развития рака шейки матки выше у женщин старше 40 лет.

• Частая смена сексуальных партнеров. У женщин, часто сменяющих сексуальных партнеров, риск заболеть раком шейки матки выше среднего. То же самое справедливо и для тех женщин, имеющий половые сношения с мужчиной, часто меняющим половых партнеров.

• Курение табака. У курящих женщин, инфицированных ВПЧ, риск развития рака шейки матки выше в два раза, чем у тех, кто не курит. Продукты курения табака всасываются в кровь в легких и разносятся по всему организму. Это подтверждается тем, что в слизи шейки матки обнаруживаются эти вещества.

• Длительный прием оральных контрацептивов. Длительный прием оральных контрацептивов (более 5 лет) женщинами, инфицированными ВПЧ, повышает риск развития рака шейки матки. В одном из исследований выявлено, что риск развития рака шейки матки при приеме оральных контрацептивов в 4 раза выше.

• Частые роды. У женщин, часто рожавших, риск развития рака шейки матки выше в несколько раз. Причина этого феномена неизвестна до конца, но данный факт подтверждается многочисленными исследованиями. Одна из теорий, объясняющих данный факт, гласит, что частые роды способствуют большей подверженности половых органов инфицированию вирусом папилломы человека.

• Диета. Считается, что у женщин, чья диета бедна фруктами и овощами, больше подвержены риску развития рака шейки матки. Кроме того, у тучных женщин также повышен риск развития рака.

• Низкий социально-экономический статус. Низкий социально-экономический статус может быть также причиной повышенного риска обнаружения рака шейки матки у женщины, так как в таких группах крайне низкая степень регулярного исследования мазка.

• Перенесенная хламидийная инфекция. Хламидия – бактерия, которая может передаваться половым путем подобно вирусам, этот вид бактерий развивается в клетках эпителия. Исследования показали, что перенесенная или имеющаяся на данный момент хламидийная инфекция повышает риск заболевания раком шейки матки. Причина этого феномена еще не выяснена.

2. фоновые и предраковые заболевания тела матки. Лечение диагностика

К предраковым заболеваниям тела матки относятся рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, эндометриоз, полипоз эндометрия и пузырный занос. Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия проявляется обычно разрастанием желез и стромы. В этих случаях в гистологическом препарате (соскобе эндометрия) содержится большое количество крупных желез, иногда кистозные образования, располагающиеся в плотной базофильной строме. Данное состояние эндометрия, как правило, наблюдается у женщин в преклимактерическом, пременопаузе и в климактерическом периодах, т. е.эти периоды характеризуются повышенной эстрогенной насыщенностью. Особенно опасна рецидивирующая гиперплазия эндометрия после 60 лет. Аденоматоз эндометрия (гиперплазия с атипическими разрастаниями эпителия, карциноидная гиперплазия) — это гиперплазия эндометрия, сопровождающаяся морфологическим изменением его желез. Аденоматоз характеризуется пролиферацией элементов слизистой оболочки матки, которая, сохраняя железистую структуру, отличается от эпителия нормальной слизистой оболочки и от слизистой оболочки при гормональной гиперплазии рядом цитологических деталей. Несмотря на атипичную пролиферацию желез, строма эндометрия сохраняется. Аденоматоз носит большей частью гнездный характер на фоне местами гиперплазированной и местами неизмененной слизистой оболочки. Полипоз эндометрия. Полипы — это выросты гиперплазированных участков эндометрия, чаще всего в виде аденоматозных образований. Излюбленной локализацией полипов являются трубные углы матки. Полипы нередко перерождаются в железистый рак эндометрия. Клинически полипоз легко отличить от аденоматоза эндометрия. Внутриэпителиальный рак эндометрия. В гиперплазированном эндометрии гистологически отмечается образование многослойных пластов эпителия, скопление желез с более бледной окраской эпителия при обработке гематоксилин-эозином. Нередко данная картина принимается за истинный рак. При оценке качества атипических изменений эндометрия необходимо учитывать возраст больной. В детородном возрасте данные изменения в эндометрии не представляют опасности, в то время как в периоде менопаузы таится большая угроза ракового перерождения. Все гипер пластические процессы в эндометрии, как правило, сопровождаются маточными кровотечениями по типу гиперполименореи и метроррагии. В связи с этим диагноз гиперплазии желез эндометрия устанавливается на основании гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки. Женщины молодого возраста, у которых выявлены гиперпластические процессы в эндометрии, подлежат тщательному клиническому и кольпоцитологическому наблюдению. В пожилом возрасте (после 50 лет) предраковое состояние эндометрия (аденоматоз, полипоз и особенно внутриэпителиальный рак) требуют хирургического лечения (экстирпации матки с придатками). Пузырный занос занимает особое место среди предраковых заболеваний матки и часто предшествует развитию хорионэпителиомы. По клинико-морфологическим особенностям принято различать пузырный занос: доброкачественный, потенциально злокачественный и вероятно злокачественный. В соответствии с данной классификацией, к предраковому состоянию следует относить только две последние формы пузырного заноса. Все женщины, у которых беременность закончилась пузырным заносом, должны в течение длительного времени (не менее двух лет) находиться под наблюдением. При этом необходимо периодически ставить иммунологическую или биологическую реакцию с цельной, разведенной или кипяченой мочой на выявление хорионического гонадотро-пина, что может позволить своевременно выявить хорионэпителиому.

Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

К предраковым состояниям шейки матки относят дисплазию эпителия — патологические процессы, при которых отмечается гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток.