1. Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах

2. Код (коды) по мкб-1

Z34 - наблюдение за течением нормальной беременности:

1. - наблюдение за течением нормальной первой беременности;

8. - наблюдение за течением другой нормальной беременности;

9. - наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.

Z35 - наблюдение за течением беременности, подверженной высо­кому риску:

1. - наблюдение за течением беременности у женщины с беспло­дием в анамнезе;

2. - наблюдение за течением беременности у женщины с абортив­ными выкидышами в анамнезе;

3. - наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;

4. - наблюдение за течением беременности у женщины с недоста­точной предродовой помощью в анамнезе;

5. - наблюдение за течением беременности у многорожавшей жен­щины;

6. - наблюдение за старой первородящей;

7. - наблюдение за очень юной первородящей;

8. - наблюдение за беременностью у женщины, подверженной вы­сокому риску вследствие социальных проблем;

9. - наблюдение за течением беременности у женщины, подвер­женной другому высокому риску;

10. - наблюдение за течением беременности, подверженной высо­кому риску неуточненного характера.

Z36 - дородовое обследование с целью выявления патологии у пло­да (антенатальный скрининг):

1. - антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;

2. - антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;

3. - другой вид антенатального скрининга, основанный на амнио- центезе;

4. - антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физиче­ских методов для выявления аномалий развития;

5. - антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;

6. - антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;

7. Z36.8 - другой вид антенатального скрининга;

Z36.9 - неуточнённый

Цель этапа: Своевременное выявление нарушений состояния плода

3. Определение: наблюдение за состоянием плода во время беремен­ности и в родах

4. Классификация: не существует

5. Факторы риска: нет

6. Первичная профилактика: нет

7. Критерии диагностики: функциональные и клинические мето­ды наблюдения

Методы наблюдения за состоянием плода во время беременности

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)

В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:

• ВДМ - расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;

• ОЖ - окружность живота на уровне пупка.

Оба показатели - субъективны.

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использова­нии серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низ­кой массы плода для данного срока беременности.

Г равидограмма

РР

Недели беремености 47

Оценка качества шевелений плода проводится с 28 недели бере­менности

Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным сим­птомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей мате­ри на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на дви­жениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа паци­ентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.

2. Оценка состояния плода проводится по показаниям:

• КТГ, нестрессовый тест (НСТ)

Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов. (см. приложение А)

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедли­тельной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32 недель

Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристи­ки позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиото- кографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недели беременности. Только к этому сроку заканчи­вается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Чем меньше срок беременности, тем из­менения на кардиотокограмме менее типичны и, соответственно, тем труднее их интерпретировать.

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оце­нивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невоз­можно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компью­терной обработки дает возможность расширить сроки проведения иссле­дования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпрета­цию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.

Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное со­кращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).

Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 ми­нут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, про­должить еще 20 мин.

• УЗИ (во второй половине беременности) проводится по скринингу требующих оценки состояния плода в 20-24 недели беременности

Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):

• подозрение на ВЗРП;

• преэклампсия;

• диабет;

• хронические декомпенсированные болезни матери;

• антенатальное кровотечение;

• многоплодие;

• подозрение на маловодие или многоводие;

• переношенная беременность4

• резус-конфликт;

• и др. состояния;

Биофизический профиль плода (БПП) имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест. (см. приложение Б)

Техника проведения полного БПП:

• оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;

• продолжительность УЗИ не менее 30 минут;

• результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. приложение В), которые суммируются;

• в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии пло­да и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкрет­ной беременности.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значи­тельных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного спе­циалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «мо­дифицированного (сокращенного)» протокола БПП

Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.

Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ):

Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообра­щения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.

В настоящее время используются 2 основные техники для измере­ния количества амниотической жидкости:

1. Индекс амниотической жидкости (АИ) - сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.

• < 5 см - маловодие;

• >20 см - многоводие;

Более точное определение возможно при использовании специаль­ных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей;

2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких ча­стей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.

• 2-8 см - норма;

• 1-2 см - пограничный;

• < 1 см - маловодие;

• 8 см - многоводие.

Допплерография (ДГ)

ДГ является более информативной, для объективной оценки состоя­ния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и вы­бора метода родоразрешения.

Показания для проведения допплерографии:

1. возраст 38 лет и более

2. в анамнезе ЗВРП или гестоз

3. перинатальные потери

Соматические заболевания:

1. гипертоническая болезнь

2. заболевание почек

3. эндокринные заболевания

Лабораторные тесты:

1. антифосфолипидный синдром

2. волчаночные тесты

Стандартизация проведения допплерографических исследований:

• минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, арте­рии пуповины;

• диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.

При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока ^), максимальную конечную диастолическую скорость кро

вотока ф) и усредненную по времени максимальную скорость крово­тока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).

СД соотношение имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов перифериче­ского сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

Исход	Характеристика диастолического компонента кровотока
	положительный	нулевой	отрицательный
Мертворожденные	3	14	24
Неонатальная смертность	1	27	51
Живые	96	59	25