10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР)

2. Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромо­сомных нарушений

11. Тактика лечения:

1. Прекращение курения беременной женщины;

2. Лечение бессимптомной бактериурии;

3. Назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе

4. Лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахар­ный диабет и др.)

10. 1. Цель - динамическое наблюдение за состоянием плода, родо- разрешение в оптимальные сроки.

    2. Ведение беременности с зврп

Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, нар­котиков), компенсация экстрагенитальных заболеваний (сахарный диа­бет, нарушение функции щитовидной железы.

Цель: максимальное продление беременности, поскольку риск гибе­ли риск гибели более зрелого плода ниже.

При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном на­рушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгиру­ется. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке. При от­сутствии спонтанной родовой деятельности показана индукция родов. В родах - мониторный контроль за состоянием плода.

При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока (0, реверс­ный кровоток), нарушение гемодинамики плода показано досрочное родоразрешение.

В сроке до 34 -х недель показана профилактика РДС плода.

В родах постоянный кардиомониторный контроль за состоянием плода.

Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является по­казанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение (при сроке беременности не менее 32-34 недель и массе плода не менее 1000-1200 грамм).

При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров-гинекологов и неонатологов.

Динамический мониторинг для оценки состояния плода.

Биометрические тесты:

1. Контроль роста плода каждые 2-е недели (заполнение гравидо- граммы);

2. Динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты каждые 2-е недели

Биофизические тесты:

Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае много­кратного измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измере­ния размера плода.

1. Измерение количества околоплодных вод каждые 2-е недели;

2. Кардиотокография каждые 2-е недели;

3. Допплерометрия каждые 2-е недели;

4. Модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.

При удовлетворительных показателях сканирования на аномалии и допплерометрии пупочной артерии, беременные с ЗВРП могут наблю­даться амбулаторно.

Частота антенатальных обследований должна соответствовать уров­ню риска. В случаях, когда риск все еще присутствует, нужно продол­жать обследования один или два раза в неделю.

3. немедикаментозное лечение: нет

4. медикаментозное лечение: нет

5. показания к госпитализации:

Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода для своевременного родоразрешения.

В случае критического плодово-плацентарного кровотока показано родоразрешение. Если имеет место ЗВРП компенсированной стадии, проводится периодическая оценка состояния плода.

3. профилактические мероприятия

1. отказ от курения при беременности;

2. выявление и лечение очагов хронической инфекции;

3. лечение бессимптомной бактериурии

11. Перечень основных медикаментов: нет

12. Перечень дополнительных медикаментов: нет

13. Индикаторы эффективности лечения: нет

ОЦЕНКА НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА СРАЗУ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА НИМ

1. Код протокола

2. Код (коды) по МКБ-10

3. Уровень оказания медицинской помощи: родовспомогательные организации 1-го, И-го, Ш-го уровней

4. Определение: здоровый новорожденный - ребёнок, который по­сле рождения не нуждается в медицинской помощи и процессы его адаптации не нарушены (ВОЗ, 2002 г).

Включает:

• становление самостоятельного дыхания;

• изменения в системе кровообращения (становление легочного кровообращения и закрытие фетальных коммуникаций);

• становление терморегуляции;

• раннее начало грудного вскармливания;

• контакт с окружающей средой;

• формирование психо-эмоциональной связи с семьей.

5. Классификация: здоровый новорожденный

При уходе за новорожденным необходимо строго соблюдать пра­вила мытья рук и других универсальных мер предосторожности Принципы ухода за новорожденным:

Подготовить помещение для родов

1. Обсушить ребенка

2. Оценить его состояние

3. Классифицировать и при необходимости принять соответствую­щие меры

4. Передать ребенка матери в контакт «кожа к коже»

5. Очистить дыхательные пути (при необходимости)

6. Пережать/ пересечь пуповину

7. Начать грудное вскармливание

8. Провести профилактические процедуры

9. Не оставлять мать и ребенка одних

10. Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка

12. Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью Шаг 1 - Подготовка помещения.

Рождение ребенка должно происходить в помещении, которое отве­чает следующим критериям:

• индивидуальное

• чистое

• теплое (температура воздуха 25°С и выше)

• без сквозняков

• хорошее освещение

• обстановка приближена к «домашней», ориентирована на семью

• наличие оснащения для свободного выбора позиции в родах

• присутствие обученного персонала

Оборудование, необходимое для каждого новорожденного:

• чистый пеленальный стол с источником лучистого тепла

• теплые полотенца/пеленки для обсушивания новорожденного

• теплые шапочка, носочки, фланелевые пеленки и одеяло

• настенные часы с секундной стрелкой

• оборудование для санации верхних дыхательных путей

• набор для перевязки/перерезания пуповины

• оборудование для реанимации новорожденного

• термометр (лучше электронный)

• основные препараты (медикаменты, применяемые при реанима­ции, витамин К, глазная мазь)

• инкубатор или кроватка с подогревом (для внутренней транспор­тировки).

Шаги 2 осуществляются в первые 60 секунд после рождения.

Шаг 2 - Обсушивание новорожденного:

• сразу после рождения новорожденного принимают в чистую мяг­кую, предварительно согретую пеленку или теплое махровое полотенце и тщательно обсушивают, после чего мокрая пеленка убирается;

• затем акушерка выкладывает ребенка на грудь матери и продолжа­ет тщательное его обсушивание сухой теплой пеленкой;

• влажную пеленку надо быстро заменить на сухие и теплые;

• голова ребенка покрывается шапочкой или пеленкой, на ножки нужно надеть носочки.

• мать и ребенка вместе накрывают теплым одеялом и оставляют в контакте «кожа к коже».

Шаг 3 - Оценка новорожденного

Оценка новорожденного начинается сразу после рождения, как толь­ко акушерка принимает его в теплую пеленку и проводит обсушивание, определяя: есть дыхание (плач) и хороший ли мышечный тонус?

Оценка новорожденного проводится для выявления:

• новорожденных нуждающихся в специальном уходе (например, в реанимации, или в немедленной помощи);

• здоровых новорожденных, которые могут оставаться на груди ма­тери.

Если ребенок после рождения дышит или кричит, у него хороший мышечный тонус и частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 минуту, ему обеспечивается обычный уход.

Шаг 4 - Классификация

Классификация проводится для определения дальнейшей тактики ведения родившегося ребенка, которая позволяет отнести новорожден­ного в одну из следующих групп:

1. Адекватное дыхание, срок гестации 37 недель и более, масса тела при рождении 2500 г. и более, отсутствуют пороки развития, травмы - уход за здоровым новорожденным ребенком.

2. Неадекватное или отсутствие самостоятельного дыхания - немед­ленно начать реанимацию.

3. Адекватное дыхание, срок гестации менее 37 недель, масса тела при рождении менее 2500 г, отсутствие пороков/травм - специальный уход за маловесным ребенком.

4. Адекватное дыхание, наличие врожденных пороков/родовой трав­мы - уход за ребенком с врожденным пороком/родовой травмой.

Шаг 5 - Передать ребенка матери для контакта «кожа к коже»

Здоровому новорожденному обеспечить контакт «кожа к коже» на груди матери для обеспечения:

• температурной адаптации;

• колонизации материнской микрофлорой;

• раннего начала грудного вскармливания;

• психо-эмоционального контакта матери и ребенка;

• формирования родственных связей;

Шаг 6 - Очистить дыхательные пути (при необходимости)

Нет необходимости проводить отсасывание содержимого полости рта и носа, если ребенок хорошо дышит. Рутинное отсасывание содер­жимого полости рта и носа может привести к апноэ и брадикардии у ребенка. Эта процедура проводится только при наличии показаний (на­пример, меконий в околоплодных водах и новорожденный не активен). Отсасывание проводить не глубоко и не чрезмерно энергично.

Шаг 7 - Пережать/ пересечь пуповину

Рекомендуется пережать пуповину не ранее 30 секунд после рожде­ния:

• пуповину пересекают стерильными лезвием или ножницами, рас­секая ее между двумя зажимами;

• при рассечении пуповину накрывают стерильной марлевой сал­феткой, для предупреждения разбрызгивания крови;

• следует положить свою руку между ребенком и режущим инстру­ментом, чтобы не поранить младенца;

• после пережатия пуповины щипцами и ее перерезания, пупови­ну перетягивают резиновым жгутом с помощью щипцов;

• или используют пластиковый зажим - дорогое приспособление, которое нельзя использовать повторно.

Шаг 8 - Начать грудное вскармливание

При появлении признаков готовности предоставить новорожденно­му возможность самостоятельно начать грудное вскармливание. Помо­гите ребенку хорошо присосаться к груди матери, придав ему правиль­ное положение.

Шаг 9 - провести профилактические процедуры:

• Для профилактики геморрагической болезни новорожденного вве­сти витамина К в/м 1 мг однократно (возможно пероральное примене­ние препарата согласно инструкции).

• Для профилактики конъюнктивита одинаково эффективно исполь­зование 1% тетрациклиновой мази и 0,5% эритромициновой мази (в конце первого часа после контакта глазами матери и ребенка);

• В первый день проводится прививка от гепатита В

• Прививка БЦЖ производится всем новорожденным до выписки из родильного дома (от 0 до 4 дней жизни); единственным противопоказа­нием является симптоматическое ВИЧ-инфицирование.

Шаг 10 - Не оставлять мать и ребенка после родов без присмо­тра (наблюдать за ребенком):

• через 15 минут вновь оценить дыхание, а затем - через каждые 30 минут:

• считать частоту дыхания (норма 30-60 в 1 мин.),

• определить нет ли стона на выдохе (экспираторный стон);

• проверять цвет кожных покровов через 15 минут, а затем - через каждые 30 минут;

• температура воздуха в родильной палате всегда должна быть в пределах 25-27°С;

• через 30 минут после рождения и через 2 часа следует измерить температуру тела ребенка (не раскрывать ребенка и не нарушать его контакт с мамой и грудное вскармливание). В норме температура тела новорожденного 36,5°С -37,5°С.

Шаг 11 - Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка

Через 2 часа после рождения провести полный медицинский осмотр новорожденного, взвесить, измерить и обработать пуповину.

Шаг 12 - Обеспечить круглосуточное совместное пребыва­ние с матерью

Первые несколько часов после рождения - это очень «тонкий» и «чувствительный» период становления уз между матерью и ребенком. Разделение матери и ребенка даже на ночь, может нарушить этот чув­ствительный процесс, и будет иметь негативное влияние на грудное вскармливание, установление связи между матерью и ребенком.

Не разделять мать и ребенка без показаний. В случае необходимости их разделения, например, если ребенок болен, необходимо как можно быстрее организовать неограниченные посещения матерью отделения новорожденных, чтобы она смогла, как можно раньше, начать ухажи­вать за больным ребенком.

Поощрять контакт матери и ребенка с семьей.

В случае кесарева сечения ребенка можно положить на грудь отца на 2 часа, чтобы обеспечить тепловую защиту, колонизацию домашней микрофлорой и становление семейных уз. После кесарева сечения не­обходимо обеспечить как можно более раннее начало грудного вскарм­ливания, для чего ребенка необходимо принести к матери, как только она проснется от наркоза.

Пеленание.

Не следует применять тугое пеленание ребенка по следующим при­чинам:

• ограничение движений диафрагмы снижает вентиляцию легких;

• снижается кровоток в различных частях тела;

• тонкая воздушная прослойка между телом ребенка и пеленками не позволяют удерживать тепло;

• ограничение движений конечностей препятствует развитию нервно-мышечной координации;

• тугое пеленание вместе с головой ребенка затрудняет его грудное вскармливание, так как он не может достаточно широко открывать рот, чтобы правильно приложиться к груди;

• укутанные дети больше спят и меньше просят грудь.

Предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную

одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапоч­ке) свободными для движений.

Соблюдать тепловую цепочку во время пребывания матери и ре­бенка в родильном доме!

Уход за пуповиной:

• культю пуповины содержать сухой и чистой, ничем не прикрывать и ничего не накладывать;

• нет необходимости в обработке пуповины антисептическими средствами;

• обеспечить чистоту одежды и предохранять попадание мочи, кала и других загрязнителей на культю пуповины;

• эти правила должны соблюдаться как в родильном доме, так и дома.

Купание ребенка.

Если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью или меко- нием, его можно искупать через 6 часов при условии:

• температура воздуха в палате не ниже 27°С;

• температура воды в ванночке 37,5°С;

• сразу после купания завернуть ребенка в теплое сухое полотенце и тщательно обсушить его с головы до пяток;

• быстро запеленать ребенка, не забыв надеть на голову шапочку;

• положить ребенка к матери и приложить к груди.

При смене пеленок необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждался, выполнять все процедуры быстро.

Вскармливание ребенка: исключительно грудное вскармливание по требованию младенца, так часто и так долго как он хочет, днем и ночью, не менее 8 раз в сутки, предпочтительнее чаще.

Во время пребывания матери и ребенка в родильной палате провести консультирование матери по уходу за новорожденным.