Бимануальная компрессия матки может проводиться одновре­менно с введением утеротоников

Техника

1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и со­жмите руку в кулак.

2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на за­днюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении

Одновременно:

• Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь до­полнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).

• Опустить головной конец кровати

• Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин

• Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более - жела­тельна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены)

• Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.

• Продолжить введение кристаллоидов быстро в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии 1,0 л за 15 минут. В даль­нейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.

• Развернуть операционную.

Объем инфузионной терапии при ПРК*

Все растворы перед инфузией должны быть согреты

До 1000 мл без признаков шока	>1000 мл или признаки шока	>2000 мл
Кристаллоиды до 2000 мл	Кристаллоиды 2000 мл	Кристаллоиды 3000 мл и более
-	Коллоиды** до 1000-1500 мл	Коллоиды** до 1000-2000 мл
-	СЗП 1000 мл (при явлениях коа- гулопатии)	СЗП 1000 мл и более
-	Эритроцитарная масса (под контролем гемоглоби­на) 500-1000 мл Гемоглобин ниже 70г/л Гематокрит ниже 22 Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50х109 Криоприцепитат при сни­жении фибриногена менее 1 г/л	Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 1000 мл и более

*Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от со­стояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом

**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицирован­ный жидкий желатин (согласно инструкции).

Критерии инфузионно-трансфузионной терапии

Гемоглобин не менее 80 г/л Тромбоциты > 75 х 10⁹ Протромбиновый индекс < 1.5 АЧТВ < 1.5 Фибриноген > 1,0 г/л

При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблаго­приятных исходов является слишком позднее проведение хирургиче­ского гемостаза.

• Провести лабораторные тесты:

• клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

• коагулограмма;

• прикроватный тест на свертываемость.

• Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) - по­менять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.

• 0беспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.

• 0беспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в не­обходимом количестве.

Шаг 3

Методы временной остановки кровотечения

Сдавление брюшной аорты

• п римените нисходящее давление сложен­ным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;

• точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;

• в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;

• другой рукой пальпируйте пульс на бедрен­ной артерии для оценки полноты сдавления:

• если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наобо­рот.

Шаг 4

Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз)

Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.

1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.

2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей ма­точных артерий и артерий собственных связок яичников при:

• атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома

• отсутствии травм шейки матки

• отсутствии эффекта от ведения простогландинов Шаг 5

Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении

Лапаротомия повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О’ Лири (см. приложение)	При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсут­ствии признаков матки Кювелера, от­сутствии травм шейки матки
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (В- Lynch).	При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсут­ствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов
Ампутация матки без при­датков при кровопотере не более 1000,0 мл	При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей При отсутствии признаков матки Кю- велера При некорригируемом вывороте матки Истинном приращении плаценты
Экстирпация матки	При кровотечении, и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки При разрыве матки Истинном приращении, шеечном при­креплении плаценты

Экстирпация матки с пере­вязкой внутренних под­вздошных артерий

При атоническом кровотечении и при­знаках ДВС-синдрома При коагулопатическом кровотече-

нии

3. Наложить хирурги­ческие компрессионные швы: возможно по методи­ке Б-Линча (Б-ЬупеЬ).

4. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста)

5. 

   П роизвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.

РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ (ИНДУКЦИЯ РОДОВ)

1. Родовозбуждение (индукция родов)

2. Код (коды) по МКБ-10: нет

3. Определение:

Родовозбуждение или индукция родов - искусственная стимуляция или сокращений матки, которые ведут к структурным изменениям шей­ки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие) и рождению плода при сроке беременности 22 недели и более.

2. Показания:

   1. Со стороны матери

1. Акушерские:

• дородовый разрыв плодных оболочек

• преэклампсия

• хорионамнионит

• срок беременности (42 недели)

2. Экстрагенитальные заболевания

• ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беремен­ности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (рефрак­терная артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии и др.)

1. Со стороны плода:

• внутриутробная гибель плода

• аномалии развития плода , требующие хирургической коррекции в определенное время

• гемолитическая болезнь плода

• ВЗРП

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования бе­ременности превышает риск самой индукции или преимущества ваги­нального родоразрешения значительно превышают возможные ослож­нения со стороны матери и плода.

2. Осложнения индукции родов:

1. гиперстимуляция/разрыв матки

2. нарушение состояния плода

3. послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки

4. выпадение петель пуповины

5. отслойка плаценты

6. инфекция

7. увеличение количества инструментальных и оперативных родов

1. Противопоказания для родовозбуждения:

• полное предлежание плаценты

• поперечное или косое положение плода

• предлежание пуповины

• рубец на матке после корпорального кесарева сечения

• разрыв шейки матки и промежности 3 степени в предыдущих ро­дах, корригированные мочеполовые и кишечно-половые свищи

• первичный генитальный герпес

• инвазивный рак шейки матки

При тазовом предлежание плода, ВЗРП, многоплодная беремен­ность, рубец на матке - вопрос о проведении индукции родов решается индивидуально - консилиумом.

2. Условия проведения родовозбуждения:

• информированное согласие пациентки после проведения консультиро­вания (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения, срок гестации)

• удовлетворительное состояние матери и плода

Оценка срока беременности проводится (см. приложение):

• по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до

13. недель

• по дате последней менструации, при условии, что они регулярные Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

Факторы	Оценка '		¡балл)
	0	1	2	3
Раскрытие	закрыта	1-2	2-4	>4
Длина шейки матки (см)	> 4	3-4	1-2	<1
Консистенция шейки матки	плотная	частично размягчена	мягкая
Положение шейки относительно проводной оси таза	кзади	среднее	по проводной оси
Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см)	на 3 см выше	на 2 см выше	на 1 см выше или на уровне остей	на 1-2 см ниже

Оценка:

до 6 баллов - незрелая 6-8 баллов - созревающая 9 баллов и более - зрелая

2. Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода