Функциональные методы диагностикиа Функциональные методы диагностики ИБС. В настоящее время сочетание ИБС с атеросклеротическим поражением аорты и магистральных артерий достигает 63—83 %, значительное число больных с распространенным атеросклерозом (18—43,5 %) страдают атипичной, бессимптомной формой ИБС. Нередко атипичное безболевое течение заболевания коронарных артерий отмечается даже при стенозе венечных артерий. Приблизительно у 25—50 % больных с коронарной патологией ЭКГ остается без изменений. У 27—79,3 % больных с сочетанной сосудистой патологией инфаркт миокарда протекает в скрытой безболевой форме и может диагностироваться лишь при длительном ЭКГ- мониторировании. Помимо стандартных клинических критериев ИБС (типичная загрудинная боль, перенесенный инфаркт миокарда, ишемия миокарда и рубцовые изменения на ЭКГ, нарушения ритма сердца), существуют высокоинформативные методы исследования, с помощью которых можно выявить скрытые формы ИБС, а также установить резерв коронарного кровообращения. Под резервом коронарного кровообращения подразумевается способность сосудов сердца увеличивать кровоток в ответ на повышение потребности миокарда в кислороде на фоне различных провокационных тестов. Используют различные варианты: -ЭКГ на фоне нагрузочных проб с применением дозированной физической нагрузки, -фармакологических тестов, -чреспищеводной электрокардиостимуляции, -сцинтиграфии миокарда, -стресс-эхокардиографии, -суточного холтеровского ЭКГ-мониторирования. Пробы с дозированной физической нагрузкой (виды нагрузок). подъем и спуск по специальным ступенькам (степ-тест); педалирование на велоэргометре бег и ходьба на тредмиле; работа на ручном эргометре. Пробы базируются на следующих общих закономерностях. При физической нагрузке кровоснабжение работающих органов и тканей резко увеличивается за счет включения компенсаторных механизмов, в частности значительного повышения работы сердца (увеличение частоты пульса, повышение артериального давления, возрастание потребности миокарда в кислороде). В этих условиях несоответствие между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями в нем может вызвать на ЭКГ ишемические изменения миокарда, что позволяет судить о состоянии коронарного кровообращения. Показания к проведению пробы с физической нагрузкой. - В целях диагностики: а) выявление ЭКГ- признаков ишемии миокарда, связанных с коронарной недостаточностью; б) выявление скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости. - Дифференциальная диагностика изменений ЭКГ, обусловленных нарушением коронарного кровообращения, с изменениями, связанными с заболеваниями некоронарогенной природы. - Определение толерантности к нагрузке, т.е. уровня физической нагрузки, при котором у больных ИБС появляются субъективные или объективные признаки ишемии миокарда. - Контроль за эффективностью различных видов лечения больных с коронарной патологией (медикаментозное, хирургическое). Противопоказаниями к проведению проб служат: -выраженная недостаточность кровообращения, -острый период инфаркта миокарда, -быстропрогрессирующая или нестабильная стенокардия, -гипертоническая болезнь II—III стадии, -тяжелый аортальный стеноз, -выраженные нарушения сердечного ритма (тахикардия свыше 100—110 в 1 мин, политопная экстрасистолия), -острый тромбофлебит, -выраженная дыхательная недостаточность. Критерии прекращения пробы с физической нагрузкой: I. Реакция пульса: одним из основных критериев прекращения пробы с физической нагрузкой по рекомендации ВОЗ является повышение пульса до субмаксимальной величины, составляющей примерно 75 % максимально возможного для данного лица (максимальную величину пульса определяют по формуле: 220 минус возраст в годах). II. Электрокардиографические изменения: III. Изменения артериального давления: IV. Другие признаки: возникновение приступа стенокардии, чрезмерная одышка или удушье, головокружение, выраженная усталость, боль в икроножных мышцах и др. Целью функционального обследования с помощью различных неинвазивных методик диагностики ИБС является выделение из общего числа пациентов лиц с низким коронарным резервом. Реография Реография — наиболее доступный и простой метод. Она основана на регистрации колебаний электрического сопротивления тканей, меняющегося в зависимости от кровенаполнения конечности. Ультразвуковая диагностика Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) несет информацию о физиологии кровотока. В основу метода был положен известный принцип Допплера, согласно которому ультразвуковой сигнал изменяет свою частоту при отражении от движущихся частиц (элементов крови). Метод основан на регистрации разности частот посылаемого и отраженного ультразвукового сигнала, которая изменяется пропорционально скорости кровотока. УЗДГ позволяет изучать движущиеся структуры (потоки крови): производить графическую регистрацию кровотока, количественную и качественную оценку его параметров, измерять регионарное артериальное давление. Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени дает информацию об анатомии сосудов. Для получения изображения используется свойство отражения ультразвуковой волны от сред с различным акустическим сопротивлением. Таким образом удается получить информацию не только о просвете, но и о состоянии стенки сосуда, окружающих тканях и происходящих в них морфологических изменениях, определить причины нарушения кровообращения. Совершенствование ультразвуковой диагностики предопределило появление дуплексного сканирования (ДС) — метода, который сочетает в себе возможности анатомического и функционального исследования сосудов. В приборах ДС используются как свойство отражения ультразвуковой волны, так и свойство изменения ее частоты. С возникновением ДС появилась возможность одновременно и визуализировать изучаемый сосуд, и получать физиологическую информацию о параметрах кровотока. Возможности ДС расширены за счет использования эффекта Допплера. Это эхо-допплеровская цветная визуализация кровотока или цветовое допплеровское картирование (ЦДК) потока. ЦДК представляет собой обычное двухмерное изображение в серой шкале в реальном времени, на которое накладывается информация о допплеровском сдвиге частот, представленная в цвете. Сигналы, отражающиеся от неподвижных тканей, представляются в серой шкале. Если вернувшийся эхо-сигнал имеет частоту, отличающуюся от посланной датчиком, то наблюдается допплеровское смещение, связанное с движением объекта (эффект Допплера). В любом месте, где был обнаружен допплеровский сдвиг частот, его направление, средняя величина и отклонение представляются в цветовом коде. Разноцветное кодирование потока облегчает поиск сосудов, позволяет быстро дифференцировать артерии и вены, проследить анатомические изменения просвета и стенки сосуда, судить о направлении кровотока, получать изображение мелких, разветвленных сосудов. Внутрисосудистая ультразвуковая диагностика Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — инвазивный метод ультразвуковой диагностики, позволяющий получать изображение просвета сосуда и тонких морфологических элементов, образующих его стенку, в норме и при патологии. Самые ранние публикации о применении внутрисосудистой эхографии относятся к началу 60-х годов и связаны с именами T.Cieszynski (1960) и R.Omoto (1963). Они первыми разработали и использовали внутрисосудистое эхографическое интраоперационное исследование, а в дальнейшем усовершенствовали внутрисосудистое УЗ оборудование. Визуализация сосудистых структур из внутреннего просвета сосуда стала возможной при введении в сосуд миниатюрного ультразвукового датчика, расположенного на кончике катетера. Действие современных эходатчиков, вмонтированых в конец ангиографического катетера, осуществляется посредством электронного или механического вращения ультразвукового луча. Наиболее распространенные катетеры для ВСУЗИ имеют внешний диаметр от 2,9 до 10 F и частоту датчика — 20—30 МГц. Исследование выполняют во время стандартной катетеризации полостей сердца и сосудов. Датчик посылает ультразвуковой сигнал определенной частоты через просвет сосуда, который, достигая его стенки, отражается от нее и воспринимается на обратном пути хода луча тем же датчиком. Полученную с «отраженным» лучом информацию анализируется диагностической системой, соединенной с ультразвуковым катетером, и выводят на экран монитора в виде двухмерного изображения поперечного среза сосуда в реальном масштабе времени. По мере продвижения катетера по сосуду получают серию его поперечных срезов, дающую ценную информацию об анатомическом строении, характере патологических изменений и состоянии структур сосуда. При визуализации ультразвуковой картины, стенки артериального сосуда мышечного типа (бедренные артерии, коронарные артерии и др.) имеют трехслойную ультразвуковую анатомию. На внутрисосудистой сканограмме внутренняя оболочка (интима) с внутренней базальной мембраной представлены внутренним гиперэхогенным кольцом, наружная оболочка сосуда (адвентиция) с наружной базальной мембраной представлены наружным, также гиперэхогенным кольцом. Между яркими гиперэхогенными кольцами находится эхонегативная зона, соответствующая средней мышечной оболочке сосуда (медии). Ангиографическая диагностика Ангиографические исследования обеспечили бурное развитие сосудистой хирургии. Однако в настоящее время ангиография уже не является «золотым стандартом» диагностики заболеваний аорты и периферических сосудов. Новейшие неинвазивные методы визуализации: ультразвуковое дуплексное сканирование, компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография — не только снижают риск диагностических исследований, но и обладают в ряде случаев большей разрешающей способностью. Тенденция развития лучевой диагностики состоит во все более широком применении неинвазивных методик для выбора тактики и метода хирургического лечения. На современном этапе развития медицинских технологий ангиография все более становится лечебной процедурой и применяется в ходе рентгенохирургических, эндоваскулярных вмешательств. Общими показаниями к диагностической ангиографии являются необходимость определения характера, локализации патологического процесса и оценки состояния артериального или венозного русла в очаге поражения, изучения компенсаторных возможностей коллатерального кровотока, определение хирургической тактики лечения и содействие выбору метода операции. Частными показаниями для проведения ангиографического исследования служат врожденные аномалии сосудов и органов, травматические повреждения, окклюзионные и стенозирующие процессы, аневризмы, воспалительные, специфические, опухолевые заболевания сосудов. Абсолютных противопоказаний к ангиографическому исследованию нет. Относительными противопоказаниями являются острая недостаточность печени и почек, активный туберкулез в открытой форме и другие специфические заболевания в острой стадии течения, острые инфекционные заболевания, индивидуальная непереносимость йодистых препаратов. Ангиографическое исследование является хирургической манипуляцией, связанной с инвазией игл, проводников, катетеров и других инструментов в сосудистое русло, сопровождается введением рентгено- контрастного вещества, выполняется в условиях стационара. Доступы к сосудистому руслу. прямые — контраст вводится непосредственно в исследуемый сосуд; непрямые — вводится в артериальную систему для получения венозной или паренхиматозной фазы контрастирования органа. По способу введения контрастного вещества различают следующие методы: - пункционные — введение непосредственно через пункционную иглу; - катетеризационные — введение через катетер: Обзорная аортография — контрастное вещество вводят через катетер в брюшную или грудную аорту. Нередко такой способ контрастирования называют «обзорной аортографией», так как за ним следует более детальное — селективное ангиографическое исследование какого-либо отдельного артериального бассейна Полуселективная ангиография — контрастное вещество вводят в магистральный сосуд с целью получения контрастного изображения как данной артерии, так и близлежащих ее ветвей. Селективная ангиография отвечает основному принципиальному подходу к ангиографии — целенаправленному подведению контрастного вещества максимально близко к месту патологии. Виды катетеризации сосудов. Антеградная катетеризация — метод селективного подхода к сосудам: чрескожная катетеризация бедренной, подколенной или общей сонной артерии и проведение катетера в сосуды на стороне поражения. Ретроградная катетеризация — проведение катетера против тока крови при ангиографии пункцией бедренной, подколенной, подкрыльцовой, локтевой или лучевой артерий. Флебография Рентгеноконтрастная флебография является "золотым стандартом" в диагностике тромбоза глубоких вен. Она позволяет судить о проходимости глубоких вен, о наличии тромбов в ее просвете по дефектам заполнения просвета вены контрастом, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и прободающих вен. Необходимость в рентгеноконтрастной флебографии может возникнуть при подозрении на флотирующие тромбы в глубоких венах и при посттромбофлебитическом синдроме для планирования реконструктивных операций. При восходящей дистальной флебографии контрастное вещество вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Для контрастирования глубоких вен в нижней трети голени (над лодыжками) накладывают резиновый жгут для сдавления поверхностных вен. Исследование целесообразно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб (функционально-динамическая флебография). Первый снимок делают сразу же после окончания инъекции (фаза покоя), второй — при напряженных мышцах голени в момент подъема больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий — после 10—12 приподниманий на носках (фаза релаксации). В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполняет глубокие вены голени и бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные контуры указанных вен, хорошо прослеживается их клапанный аппарат. В третьей фазе вены полностью опорожняются от контрастного вещества. На флебограммах удается четко определить локализацию патологических изменений в магистральных венах и функцию клапанов. При тазовой флебографии контрастное вещество вводят непосредственно в бедренную вену путем пункции либо катетеризации. Она позволяет оценить проходимость подвздошных, тазовых и нижней полой вен. Компьютерная томография Компьютерная томография основана на получении послойных поперечных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки. Она позволяет визуализировать поперечные сечения аорты и устьев ее ветвей (подвздошных, брыжеечных, почечных артерий, чревного ствола, брахиоцефальных артерий), судить о состоянии их стенок, взаимоотношениях с окружающими тканевыми структурами. Для исследования сосудов (КТ-ангиографии) используются спиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, которые позволяют получать большое количество срезов за минимальное время. Тем самым появляется возможность изучать быстро протекающие динамические процессы, в том числе движение болюса контрастного вещества в артериях. Для получения изображений артерий внутривенно при помощи автоматического шприца вводят неионный контрастный препарат. Визуализация осуществляется в артериальную фазу введения контраста с учетом времени его циркуляции. Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография сосудов (MP-ангиография) дает возможность проводить исследования сосудов без введения контрастных веществ в нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях. Развитию техники МРА способствовали наблюдения, показывающие, что движущийся поток при некоторых условиях может вызывать изменения MP-сигнала. В результате были разработаны программы, предназначенные для изучения сосудистых структур, нацеленные на усиление сигнала потока крови с одновременным погашением сигнала от неподвижных тканей. Для получения MP-изображения более высокого качества рекомендуется исследование на фоне введения контрастных средств (парамагнетиков). При проведении КТ- или MP-ангиографии существует возможность последующей реконструкции двухмерных изображений в трехмерные. Отдельные срезы изучаются последовательно, с переходом от одного к другому. Информация, полученная по каждому срезу, сохраняется. Затем при помощи компьютеризированной рабочей станции из серии срезов создается трехмерная модель изучаемого сегмента сосудистого русла, на которой отчетливо видна анатомия и топография исследуемых участков. Производя "вращение" объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным угломзрения, а также проводить "виртуальную ангиоскопию" — заглянуть внутрь изучаемого сосуда. Интраоперационная ангиофиброскопия Современная ангиология делает возможным оказание эффективной хирургической помощи больным, страдающим заболеваниями с окклюзией просвета аорты и магистральных артерий. Необходимость визуально оценить состояние внутренней поверхности оперируемых сосудов и определить адекватность и качество выполненных реконструктивных вмешательств до восстановления кровотока по анастомозу, позволяет ангиофиброскопия. Реконструктивные вмешательства, выполняемые на сосудах, позволяют у 80—90 % больных получать положительные результаты. Первый кардиоскоп на основе линзовой системы, созданный L.Phea и I.C.Walker в 1913 г., позволил успешно осуществить осмотр (эндоскопию) полостей сердца в эксперименте на собаках. Развитие эндоскопического метода исследования полостей сердца и магистральных сосудов было напрямую связано с этапами совершенствования эндоскопической техники. Впервые эндоскопию сосудов в клинической практике осуществили J.F.Vollmar и K.Junghanns в 1969 г. В нашей стране ангиофиброскопия была успешно выполнена в Институте хирургии им. А.В.Вишневского в 1979 г. М.Е.Саргиным у 11 больных с тромбооблитерирующими заболеваниями аорты и магистральных артерий нижних конечностей. В основе интраоперационной ангиофиброскопии лежит использование тонких и ультратонких эндоскопов, технические особенности которых позволяют визуально исследовать просвет сосудов и сосудистых трансплантатов на этапе реконструктивного вмешательства, предшествующего восстановлению кровотока. Для ангиоскопического контроля за качеством выполнения реконструктивных операций на сосудах аорто-подвздошного сегмента могут быть использованы эндоскопы диаметром 3,5—4,0 мм, для бедренно-подколенного сегмента — диаметром 2,0—3,0 мм. Эндоскопическая картина различных отделов неизмененной аорты и ее ветвей. Просвет неизмененного сосуда имеет округлую или овальную форму. Ровные контуры характерны для неизмененных стенок артерий, имеют белесоватый или бледно-желтый цвет. В отличие от неизмененной артерии просвет артерии, пораженной атеросклерозом, имеет неправильную стенозированную форму. Неровность контуров обусловлена выстоянием в просвет различных по форме и протяженности атеросклеротических бляшек, преимущественной локализацией которых являются места бифуркации артерий и их задняя стенка. Неровность контуров самих бляшек и их изъязвление свидетельствуют о наличии распада участков атерокальциноза. В местах окклюзии просвет стенозированных артерий имеет вид конуса, заканчивающегося слепо. При ангиофиброскопии неизмененных вен хорошо визуализируется их просвет, имеющий округлую форму с ровными контурами. В норме эндотелиальная выстилка белесоватого цвета, без кровоизлияний и пристеночных наложений. В просвете вен визуализируются устья боковых притоков округлой формы различного диаметра, из которых поступает поток крови. Клапаны вен в положении «замкнуто» выглядят как створки диафрагмы белесоватого цвета, полностью закрывающие просвет сосуда. Открытые створки клапанов, прилегая к стенкам вены, имеют вид валиков.

Электрокардиограмма ЭКГ, зарегистрированная вне приступа стенокардии, примерно у 1/3 больных ИБС мало отличается от нормы, особенно улиц молодого возраста. У другой части больных на ЭКГ можно выявить следующие неспецифические изменения: признаки гипертрофии ЛЖ (даже у пациентов, не страдающих сопутствующей АГ): горизонтальное положение электрической оси сердца, увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях и величины S в правых грудных отведениях, смещение переходной зоны вправо (отведение У2-Уз), увеличение продолжительности интервала внутреннего отклонения в отведении V5, 6 больше 0,05 с; признаки рубцовых изменений миокарда, указывающие на перенесенный в прошлом ИМ: патологический зубец Q в нескольких грудных и/или стандартных или усиленных отведениях от конечностей; различные нарушения ритма и проводимости (внутрижелудочковые блокады, AВ-блокады); умеренное увеличение продолжительности комплекса QRS (до 0,10 с) и интервала Q-Т; неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия Т или, наоборот, высокий гигантский зубец Т) и сегмента RS-Т (чаще небольшое снижение RS-Т ниже изоэлектрической линии). Указанные изменения зубца Т и сегмента RS-Т, зарегистрированные в покое (вне приступа стенокардии), не специфичны для ИБС и встречаются также при многих заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией ЛЖ (АГ, ГКМП, приобретенные и врожденные пороки сердца). Сходные изменения могут возникать на фоне приема ряда лекарственных средств (дигиталис) и при некоторых нарушениях электролитного обмена. Только обнаружение на ЭКГ покоя признаков перенесенного крупноочагового (трансмурального) ИМ (патологический зубец Q) может служить достаточно надежным подтверждением наличия у данного пациента ИБС. Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда, к которым относятся изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS-Т, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Обычно регистрируют снижение (депрессию) сегмента RS-Т ниже изоэлектрической линии, что указывает на возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы. Одновременно появляется сглаженность, двухфазность или инверсия зубцов Т. Если эти изменения фиксируются в грудных отведениях, это свидетельствует об ишемии передней стенки ЛЖ, а в отведениях II, III и аvF - об ишемии заднедиафрагмальной области. В последнем случае в грудных отведениях могут выявляться высокие остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней стенки ЛЖ. Эти изменения, так же как и сам приступ стенокардии, непродолжительны, и уже через 4-10 мин после купирования боли обычно происходит полное восстановление ЭКГ. Именно поэтому на практике очень редко удается зафиксировать эти изменения, хотя связь описанных электрокардиографических изменений с типичным болевым приступом и является более достоверным подтверждением диагноза ИБС. Исключение составляют случаи, когда проводится длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Функциональные нагрузочные тесты Для электрокардиографической диагностики ИБС повсеместно используют функциональные нагрузочные тесты. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, дипиридамоловую пробу, чреспищеводную электростимуляцию предсердий и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Пробы с дозированной физической нагрузкой Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке. Физическая нагрузка оказывает разнообразное действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, вызывая тахикардию, умеренное повышение АД, увеличение работы сердца, потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных ИБС увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии или/и изменениями на ЭКГ. Существует несколько методов проведения пробы с физической нагрузкой, среди которых наибольшее распространение в клинической практике получили пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка). Велоэргометрия. Является наиболее доступной нагрузочной пробой. Используемый для этой цели велоэргометр позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм). Для проведения пробы необходим также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня АД и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где проводится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи. Велоэргометрическую пробу проводят обычно в первой половине дня после легкого завтрака или через 2-3 ч после еды. За сутки до проведения исследования пациент не должен принимать лекарственных препаратов, оказывающих влияние на результаты пробы с физической нагрузкой: нитратов пролонгированного действия, блокаторов адренорецепторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, мочегонных средств, некоторых противоаритмических препаратов. ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях. Для удобства проведения исследования электроды от верхних конечностей помещают на грудную клетку в подключичных областях или ниже углов лопаток, а электроды от нижних конечностей - в области поясницы или у нижнего края реберных дуг. Применяются различные схемы проведения велоэргометрической пробы. Чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 мин, начиная с мощности 25 или 50 Вт (150-300 кГм/мин). Такое ступенеобразное повышение величины нагрузки на 25 Вт можно осуществлять как непрерывно в течение 15-18 мин (у относительно хорошо тренированных лиц с заведомо высокой толерантностью к физической нагрузке), так и с 3-минутными перерывами для отдыха после каждой ступени нагрузки (у менее тренированных лиц или больных с заболеваниями сердца и сниженной толерантностью к физической нагрузке). Наиболее физиологичной считается непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка. Велоэргометрическую пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране монитора, уровня АД н состояния больного. Запись ЭКГ и измерение АД проводят до начала исследования, в конце каждой минуты пробы, а также на 30-й секунде, 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах отдыха. Тредмил представляет собой движущуюся дорожку, которая может устанавливаться под различным углом. Скорость движения дорожки и угол ее наклона регулируются в зависимости от задаваемой мощности нагрузки и протокола исследования (таблица 14). Пациент, находящийся на движущейся дорожке, шагает или бежит по ней. Развиваемая мощность н величина выполненной работы оцениваются по таблицам, автоматически. Таблица 14.

Изменение скорости, угла подъема дорожки

Примечание: угол подъема дорожки принято оценивать в процентах, подъем конца дорожки на 5 см соответствует углу подъема 5% (2,5 град). Контроль за динамикой ЭКГ, АД и ЧСС осуществляется таким же способом, как и проведение велоэргометрнческон пробы. Противопоказаниями к проведению велоэргометрии и тредмнл-теста являются: 1. Острый ИМ (или подозрение на ИМ). 2. Нестабильная стенокардия (НС). 3. Сердечная недостаточность II—III стадии. 4. Дыхательная недостаточность II-III степени. 5. Острое нарушение мозгового кровообращения или хроническая дисциркуляторная недостаточность II-III степени. 6. Острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой. 7. Острый тромбофлебит. Существуют также относительные противопоказания: 1. Выраженная АГ (АД выше 180/100 мм рт. ст.). 2. Тяжелые нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада II-III степени, мерцательная аритмия, пароксизмальные тахикардии, БНПГ). 3. Тахикардия неясного генеза (ЧСС выше 100 уд. в мин). 4. Стеноз устья аорты (клапанный, подклапанный). 5. Аневризмы сердца и сосудов. 6. Частые синкопальпые состояния в анамнезе. 7. Неврологические и психические заболевания. 8. Заболевания опорно-двигательного аппарата. Решение вопроса о возможности проведения велоэргометрической пробы должно быть строго индивидуальным и учитывать общее состояние больного, его гемодинамнческие показатели, целесообразность исследования, а также условия его проведения. В специализированных кардиологических стационарах допускается проведение нагрузочных проб у больных ИМ с целью ранней физической реабилитации (с 2-й недели заболевания). Подобные исследования у больных ИМ и НС могут осуществляться только в специально оснащенных блоках интенсивной терапии или кардиореанимационных отделениях при участии врачей-реаниматологов. Интерпретация результатов Э К Г -исследования При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой у больных ИБС врач преследует обычно две основные цели: определить толерантность пациента к физической нагрузке и выявить клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, обусловленной коронарной недостаточностью, с целью диагностики ншемической болезни сердца. Толерантность к нагрузке оценивают преимущественно по показателю максимальной (пороговой) мощности работы выполненной пациентом. Используют и другие показатели: общий объем выполненной работы, длительность нагрузки, время возникновения боли в области сердца и депрессии сегмента RS-T и другие. Различают высокую толерантность, когда максимальная мощность нагрузки в момент ее прекращения равна 150 Вт (900 кГм/мин) и выше; среднюю толерантность, когда максимальная мощность нагрузки равна 100-125 Вт (600- 750 кГм/мин|);низкую толерантность, когда максимальная мощность нагрузки не превышает 25-75 Вт (150-450 кГм/минуту). Индивидуальная толерантность к физической нагрузке зависит от многих факторов: величины коронарного резерва, индивидуальной способности к адекватному увеличению коронарного кровотока при физической нагрузке, сократительной способности миокарда, физической тренированности обследуемого, индивидуальной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку в виде подъема или снижения артериального давления. Критериями прекращения велоэргометрической пробы являются: 1. Достижение пациентом максимальной или субмаксимальной возрастной ЧСС. 2. Горизонтальное или Косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS-T на 1 мм н более от исходного уровня нрн условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j) 3. Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS-Т на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения j. 4. Подъем сегмента RS-Т на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения. 5. Приступ стенокардии, типичный для данного больного. 6. Снижение САД на 20 мм рт. ст. 7. Подъем СЛД до 220 мм рт. ст. и/или ДЛД до 110 мм рт. ст. и выше. 8. Возникновение приступа удушья или выраженной одышки. 9. Появление угрожающих нарушений ритма (частая ЖЭ, политопная ЖЭ, залповая ЖЭ, пароксизм суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, пароксизм мерцательной аритмии). 10. Возникновение AВ-блокады или блокады ножек пучка Гиса. 11. Изменение комплекса QRS: углубление н увеличение продолжительности ранее существовавших зубцов Q, переход патологического зубца Q в комплекс QS. 12. Появление резкой общей слабости. 13. Возникновение выраженного головокружения, головной боли, тошноты, нарушений координации движений. 14. Отказ больного от дальнейшего исследования. Изменения зубца Т, нередко возникающие при выполнении физической нагрузки, не являются критериями прекращения нагрузочной пробы. Таблица 15.