Лечение

Цели лечения

• купирование острого подагрического артрита,

• предотвращение рецидивов и развития осложнений подагры,

• профилактика и лечение сопутствующих заболеваний

• профилактика и лечение осложнений лекарственной терапии.

Показания к госпитализации:

• Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность НПВП.

• Подбор антигиперурикемической терапии.

Немедикаментозное лечение

При назначении лечения необходимо учитывать факторы риска:

• уровень мочевой кислоты,

• количество предшествовавших атак,

• результаты рентгенографии,

• стадию болезни (острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра),

• общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, злоупотребление алкоголем, приём препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты; взаимодействие лекарств, сопутствующие болезни).

Рекомендации пациенту включают: изменение образа жизни (отказ от курения и алкоголя, снижение массы тела при ожирении, диета); обучение быстрому купированию острого подагрического артрита (постоянное ношение с собой эффективного НПВП, отказ от анальгетиков); предупреждение о возможных побочных эффектах лекарственной терапии.

Диета

Показана малокалорийная, низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот (приводит к снижению уровня мочевой кислоты); исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива (меньшей способностью повышать уровень мочевой кислоты обладает сухое натуральное вино). У больных с подагрой необходимо выявлять сопутствующие заболевания и сердечно-сосудистые факторы риска (гиперлипидемия, АГ, гипергликемия, ожирение и курение).

Медикаментозное лечение

Лечение острого подагрического артрита.

Для купирования острого приступа подагры назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин, глюкокортикоиды (локально и системно).

Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительнее в течение 24 часа от начала артрита.

НПВП - препараты первой линии в отсутствие противопоказаний. Применяют в полных терапевтических дозах нимесулид (100 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), индометацин (25-50 мг 4 раза в день). Различий в эффективности лечения артрита между различными НПВП в случае назначения их в первые 48 часов нет. В случае затяжного или хронического подагрического артрита, задержки начала лечения, неэффективности ранее применяемыми НПВП преимущества имеет гранулированная форма нимесулида как по скорости наступления эффекта, так и по безопасности.

Колхицин. Большие дозы колхицина приводят к побочным эффектам (диарея, тошнота), поэтому в настоящее время его применяют редко. Колхицин не следует назначать пациентам с тяжёлым поражением почек, ЖКТ и сердечнососудистой системы из-за увеличения риска тяжёлых побочных эффектов.

Относительное показание к назначению колхицина - противопоказания к назначению НПВП. Возможно применение низких доз (0,5-1,5 мг/сут) в начале антигиперурикемической терапии для профилактики обострений артрита.

Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией.

Глюкокортикоиды (ГК) применяются при наличии противопоказаний к назначению НПВП и колхицина, при хроническом артрите в случае неэффективности НПВП. При поражении одного или двух суставов (после исключения септического артрита) используют внутрисуставное введение триамцинолона ацетамида (40 мг в крупные суставы, 5-20 мг в мелкие), или метилпреднизолона ацетата (40-80 мг в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие) или бетаметазона (1,5-6 г).

При хроническом артрите с поражением нескольких суставов рекомендуется системное назначение глюкокортикоидов:

преднизолон (40-60 мг внутрь в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день);

триамцинолон ацетонид (60 мг внутримышечно) или метилпреднизолон (50-500 мг внутривенно).

При необходимости введение препарата можно повторить через 24 часа.

Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с гиперурикемией. Терапия показана больным с повторными атаками, хроническим артритом и тофусными формами. Не применяется при бессимптомной гиперури кемии, за исключением пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований.

Нельзя начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки артрита - необходимо вначале максимально купировать воспалительные явления в суставах. Если приступ артрита развился на фоне приёма антигиперурикемических препаратов, лечение следует продолжить с дополнительным назначением адекватной противовоспалительной терапии.

Целевой уровень мочевой кислоты при проведении антигиперурикемической терапии ниже 36 ммоль/л (6 мг/дл).

Аллопуринол. Абсолютными показаниями к назначению аллопуринола являются:

• частые атаки острого подагрического артрита (четыре атаки и более в год),

• клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита,

• образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости,

• сочетание подагры с почечной недостаточностью,

• нефролитиаз,

• увеличение уровня мочевой кислоты более 0,78 ммоль/л (13 мг/дл) у мужчин и более 0,60 ммоль/л (10 мг/дл) у женщин,

• проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных опухолей для профилактики уратного криза.

Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50-100 мг/сут) с постепенным увеличением по 50-100 мг каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня мочевой кислоты (<0,36 ммоль/л).

При подборе дозы аллопуринола следует учитывать скорость клубочковой фильтрации. При скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин обычно назначают низкие дозы в связи с замедленным выведением и возможностью кумуляции препарата. Лечение аллопуринолом сопровождается развитием побочных эффектов, иногда тяжёлых (5%), поэтому его следует проводить под строгим контролем.

Урикозурические препараты (например, сульфинпиразон) можно назначать больным с нормальной скоростью клубочковой фильтрации (вместо аллопуринола). Однако эти препараты противопоказаны при нефролитиазе.

Бензбромарон можно назначать при умеренной почечной недостаточности и обязательном контроле печёночных ферментов, так как он обладает умеренной гепатотоксичностью. Во время лечения этими препаратами рекомендуют выпивать не менее 2 л воды в день.

Диуретики больным с подагрой назначают только по жизненным показаниям (хроническая сердечная недостаточность, отёк лёгких и т.д.) В других случаях диуретики следует отменить. У больных с подагрой, вынужденных принимать диуретики, терапию аллопуринолом проводят по стандартной схеме.

Умеренное урикозурическое действие оказывают фенофибрат и лозартан; использование этих препаратов имеет преимущества у больных с подагрой при сопутствующей дислипидемии и артериальной гипертензии.

Больным с подагрой и нефролитиазом рекомендуют назначать курсами цитрат-гидрокарбонат-калий-натриевую смесь (блемарен), особенно в начале антигиперурикемической терапии урикозурическими препаратами для снижения кислотности мочи и риска камнеобразования.

Диспансеризация больных подагрой включает: определение уровня мочевой кислоты: в начале лечения каждые 2-4 недели; в последующем - каждые 6 месяцев, биохимические исследования на фоне антигиперурикемической терапии: в начале - каждые 3 недели; в последующем - каждые 6 месяцев.

Оценка эффективности терапии осуществляется по следующим показателям:

• снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови,

• сокращение потребности в НПВП, колхицине, глюкокортикоидах,

• уменьшение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности.