Клиническая картина

Острый подагрический артрит

Острый подагрический артрит характеризуется внезапным, быстрым нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемией кожных покровов, припухлостью и нарушением функции поражённого сустава. Приступ чаще развивается в ночное время или в ранние утренние часы. В начале болезни длительность атаки варьирует от 1 до 10 дней и протекает с полным, иногда спонтанным выздоровлением и отсутствием каких-либо симптомов между приступами. Провоцирующими факторами являются: травма, погрешности в диете, приём алкоголя, хирургические процедуры, приём диуретиков. Первая подагрическая атака у большинства больных проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы. Высокая специфичность этого признака доказана рядом исследований.

При отсутствии лечения более чем у половины больных повторный приступ развивается в течение первого года. В дальнейшем наблюдают учащение атак, сокращение продолжительности бессимптомного периода, затяжное течение артрита. Несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, в патологический процесс вовлекаются новые суставы, поражения приобретают олиго- и полиартикулярный характер.

Хроническая тофусная подагра.

Образование отложений кристаллов моноурата натрия в виде тофусов - характерный признак болезни, наблюдаемый при подагре практически во всех органах и тканях. Развитие видимых тофусов, чаще подкожных или внутрикожных в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах свойственно хронической стадии болезни. Иногда отмечают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и внутренних органах, в том числе внутрикостно (рентгенологический симптом «пробойника»).

Нефролитиаз при подагре также относят к одной из тофусных форм, поскольку компонентами камней являются ураты. Тофусы могут появляться и в самой ранней стадии болезни, что зависит от выраженности гиперурикемии и скорости кристаллообразования. Часто это наблюдают при хронической почечной недостаточности; у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики; при некоторых формах ювенильной подагры, миелопролиферативных заболеваниях и при посттрансплантационной (циклоспориновой) подагре. Обычно наличие тофусов любой локализации сочетается с хроническим подагрическим артритом, при котором отсутствует бессимптомный период, а поражение суставов носит олиго- или полиартикулярный характер.

Диагностика

Физикальное обследование

Для установления диагноза подагры используются критерии, разработанные S.L. Wallace.

Классификационные критерии острого подагрического артрита

• Обнаружение характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости.

• Наличие тофусов, содержание в которых кристаллов моноурата натрия подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

• Наличие шести из 12 перечисленных ниже признаков:

• более одной атаки острого артрита в анамнезе,

• максимальное воспаление сустава в первый день болезни,

• моноартрит,

• гиперемия кожи над поражённым суставом,

• припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе,

• одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава,

• одностороннее поражение суставов стопы,

• подозрение на тофусы,

• гиперурикемия,

• асимметричный отёк суставов,

• субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии),

• отрицательные результаты при посеве иновиальной жидкости (СЖ).

Для диагностики подагры применяют поляризационную микроскопию. Диагноз подагры, основанный на клинических признаках, может быть верным, но не окончательным, если не подтверждено наличие кристаллов моноурата натрия. Поставить точный диагноз подагры можно только после выявления кристаллов моноурата натрия в СЖ или в содержимом тофуса с помощью поляризационной микроскопии.

При отсутствии поляризационного микроскопа типичные клинические проявления подагры (интермиттирующее воспаление первого плюснефалангового сустава и острая атака с быстрым развитием выраженной боли, эритемы и воспаления, достигающие максимума в течение 6-12 часов) позволяют рано заподозрить подагру и отличаются высокой чувствительностью и специфичностью.

Лабораторные исследования

Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови необходимо проводить до начала антигиперурикемической терапии и для её контроля. Несмотря на то, что гиперурикемия - доказанный фактор риска подагры, сывороточный уровень мочевой кислоты не служит показателем, исключающим или подтверждающим подагру. Так, у многих людей с гиперурикемией подагра не развивается. В период острой подагрической атаки определение сывороточного уровня мочевой кислоты для диагностики гиперурикемии неинформативно, поскольку почти у половины больных в этот период он снижается и может достигать нормального уровня из-за повышенной экскреции мочевой кислоты почками.

Для выявления сопутствующей патологии рекомендуют проводить биохимическое исследование сыворотки крови с определением липидного спектра, печёночных ферментов, креатинина, мочевины и исследование глюкозы в плазме крови.

Исследование синовиальной жидкости

Поляризационная микроскопия СЖ и других тканей (например, тофусов) позволяет обнаружить кристаллы моноурата натрия (3-30 мкм, характерная иглообразная форма и оптические свойства - отрицательное двойное преломление луча).

Инструментальные исследования

Рентгенография поражённых суставов при подагре.

Симптом «пробойника» - рентгеннегативный внутрикостный тофус (признак типичный, но поздний). У пожилых больных с подагрой и сопутствующим остеоартрозом возможны трудности в проведении дифференциальной диагностики кист. Симптом «пробойника» полезен для диагностики тофусных форм и определения степени тофусного поражения костной ткани.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с септическим артритом. В связи с высоким риском осложнений и летальности при подозрении на септический артрит необходимо выполнять исследование СЖ и окраску культуры СЖ по Граму даже при обнаружении в СЖ кристаллов моноурата натрия. Кроме того проводится дифференциальная диагностика с пирофосфатной артропатией; реактивным артритом, ревматоидным артритом, псориатическим артритом и остеоартрозом (часто сочетается с подагрой).