1.5 Диагностика

Сложность диагностики повреждений живота, особенно закрытых, обусловлена стертостью клинических проявлений, разнообразием одновременных повреждений органов брюшной полости наличием сочетанной травмы. Большинство пострадавших поступают в состоянии шока, изменяющего клиническую картину повреждений внутренних органов.

А. клиническая диагностика.

Осмотр. Описание ран по признакам:

1. Локализация раны по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам.

2. Размеры ран в см.

3. Конфигурация

4. Направление раны

5. Характер краёв

6. Состояние кожи вокруг раны, с указанием распространённости изменений

7. Наличие кровотечения

Жалобы. Основной жалобой пострадавших является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях боль в области травмы отсутствует или может быть незначительной, в то время как боль в зоне характерной иррадиации является довольно сильной. Так же жалобы на тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушение мочеиспускания, гематурию, тенезмы, выделение крови из прямой кишки. Так же жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, головокружение, холодный пот, нарушение зрения, периодическая потеря сознания.

Анамнез. Тщательный сбор анамнеза, обстоятельств, связанных с травмой, может дать многое для установления характера повреждения, особенно при закрытой травме живота.

Объективное обследование. Заслуживает внимания та вынужденная поза, которую пострадавший старается сохранять и изменение которой приводит к резкому усилению боли. Осмотр брюшной стенки начинают с определения характера дыхательных экскурсий нижних отделов грудной клетки и живота. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. Используют методы пальпации, перкуссии и аускультации. Так же пальцевое исследование прямой кишки.

Б. Методы исследования. Лабораторные методы исследования: клинические анализы крови и мочи, исследование жидкости, полученной из брюшной полости.

Инструментальные методы диагностики. Обязательны такие лечебные мероприятия, как проведение зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря. Лапароцентез производят пострадавшим с неясной клинической картиной, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.

Лапароскопия привлекает многих хирургов своей возможностью в значительном числе наблюдений без оперативного вмешательства установить точный топический диагноз.

Рентгенологические методы диагностики. Используют как безконтрастные, так и контрастные методы исследования. Обзорная рентгенография является быстрым, щадящим и достаточно информативным методом исследования при травме живота. К рентгеноконтрастным методам относится гастрография, цистография, экскреторная урография, ретроградная пиелография и вульнерография. Особое место занимает антография. Так же используются радиоизотопные методы диагностики, ультразвуковая диагностика.

Сочетанные и множественные травмы

Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой смертностью как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости, головного мозга имеются повреждения опорно-двигательного аппарата.

Множественными называют такие травмы, когда имеется два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и т. д.).

Подобные травмы возникают при приложении травмирующей силы большой площади, веса или двигающейся с большой скоростью (падение с большой высоты, авто и авиакатастрофы, стихийные бедствия, землетрясения, наводнения и т. д.).

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатомической локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери, черепно-мозговых расстройствах, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетаний травмы. В первый момент после травмы состояние больного может казаться не угрожающим, однако оно начинает быстро ухудшаться и без оказания помощи может закончиться быстрой смертью. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего.

Ведущих повреждений может быть несколько. В соответствии с ведущим повреждением сочетанную травму классифицируют следующим образом: сочетанная травма черепа, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата. При сочетанной травме черепа, имеется травма черепа средней или тяжелой степени тяжести, которой сопутствуют повреждения опорно-двигательного аппарата, переломы ребер.

Клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде комы (см.), сопора (см.). К мозговым расстройствам сопутствующие травмы добавляют расстройства гемодинамики и дыхания, сопровождающие шок. Для сочетанной травмы грудной клетки характерна острая дыхательная недостаточность, к которой могут присоединиться явления острой кровопотери и шока в тех случаях, когда развивается внутриплевральное кровотечение или кровотечение в зоне сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата.

Травма брюшной полости в рамках сочетанной травмы всегда ведущая и может протекать с ведущими симптомами внутрибрюшинного кровотечения (см.) или повреждения половго органа (см.). Сопутствующая травма черепа в этих случаях дает наслоение в виде мозговых расстройств, травма груди - дыхательных расстройств, травма опорно-двигательного аппарата - травматического шока. Травма опорнодвигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей. Сопутствующие повреждения бывают представлены в виде травмы головного мозга легкой и средней степени тяжести, травмы грудной клетки, внебрюшинной травмы мочевыводящих путей.

Диагноз преследует цель выявить ведущее (ведущие) повреждение, а также наличие угрожающих жизни состояний - шока, острой кровопотери, острой дыхательной недостаточности и т.д. Прежде всего определяют проходимость дыхательных путей и состояние дыхания пострадавшего. Причиной отсутствия самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия вследствие аспирации рвотных масс, западения челюсти, попадания в глотку зубных протезов, эти причины выясняются при осмотре полости рта и глотки. Спонтанное дыхание может также отсутствовать вследствие тяжелого повреждения головного мозга, травматического шока IV степени (агония), в терминальных стадиях острой кровопотери.