Комбинированное лечение злокачественных опухолей.
Билет №37
Основные виды хирургических инструментов, особенности их устройства.
В общих технических условиях (ГОСТ 19126--79) инструменты в соответствии со своим назначением разделены на следующие группы:
режущие--для рассечения тканей, вскрытия абсцессов, резекции различных органов, иссечения опухолей и срезания наростов, полипов и т. п.;
колющие -- для проколов с целью введения через них трубок, дренажей, нитей для сшивания;
зажимные--для остановки кровотечения из перерезанных сосудов, пережатия трубчатых и полых органов при их резекции, удерживания и фиксации органов с целью предотвращения их произвольного перемещения;
расширяющие и оттесняющие--для расширения ран, полостей, проходов и оттеснения органов, которые не подвергаются вмешательству, чтобы защитить их от нанесения случайных травм;
зондирующие и бужирующие--для исследования узких ходов и бужирования их с целью увеличения их просвета.
По условиям применения при оперативном вмешательстве хирургические инструменты принято делить на две группы: основные (1-я группа) и вспомогательные (2-я группа).
Основные инструменты во время применения непосредственно соприкасаются с тканями раневой поверхности или слизистой оболочкой внутренних органов и должны быть стерильными; они подвергаются предстерилизационной очистке, дезинфекции и стерилизации.
Вспомогательные инструменты не имеют непосредственного соприкосновения с больным, в связи с чем подлежат лишь дезинфекции.
После проверки правильности размеров инструментов осуществляют выборочную проверку на коррозионную устойчивость инструментов 1-й и 2-й групп, которую в соответствии с отраслевым стандартом (ОСТ 64-1-72-80) проводят разными методами.
Инструменты 1-й группы, предварительно обезжиренные, укладывают на изолирующую прокладку из стекла, положенную на сетку дезинфекционного кипятильника, наполненного дистиллированной водой. Воду разогревают до кипения и кипятят в течение 15 мин, после чего изделия оставляют на 3 ч в остывающей воде. Исключение составляют только хирургические иглы, которые оставляют всего на 30 мин. Изделия считают коррозионностойкими, если на их поверхности не обнаруживают коррозионные темные точки.
Инструменты 2-й группы погружают в дистиллированную воду нагретую до 75--80 °С и выдерживают в ней в течение 3 ч. Затем источник нагрева отключают и оставляют их в остывающей воде в течение 18 ч. После таких испытаний на поверхности инструментов не должно появляться Хирургический нож. Хирургические ножи предназначены для разделения мягких тканей. В хирургии наибольшее применение находят ножи, называемые скальпелями (scalpellum — ножичек). В конструкции хирургического ножа (скальпеля) выделены: 1. Лезвие. 2. Режущая кромка. 3. Обушок. 4. Кончик лезвия. 5. Шейка. 6. Ручка (рукоятка).
Фазы свертывания крови, основные показания коагулограммы.
Процесс свёртывания крови
Классическая схема свёртывания крови по Моравицу (1905 год)
Схема взаимодействия факторов свёртывания крови
Процесс свёртывания крови представляет собой преимущественно проферментно-ферментный каскад, в котором проферменты, переходя в активное состояние, приобретают способность активировать другие факторы свёртывания крови[1].
В самом простом виде процесс свёртывания крови может быть разделён на три фазы:
фаза активация включает комплекс последовательных реакций, приводящих к образованию протромбиназы и переходу протромбинав тромбин;
фаза коагуляции — образование фибрина из фибриногена;
фаза ретракции — образование плотного фибринового сгустка.
Данная схема была описана ещё в 1905 году[3] Моравицем и до сих пор не утратила своей актуальности[4].
Вследствие разрушения тканевых клеток и активации тромбоцитов высвобождаются белки фосфолипопротеины, которые вместе сфакторами плазмы Xa и Va, а также ионами Ca2+ образуют ферментный комплекс, который активирует протромбин. Если процесс свёртывания начинается под действием фосфолипопротеинов, выделяемых из клеток повреждённых сосудов или соединительной ткани, речь идёт о внешней системе свёртывания крови; если же инициация происходит под влиянием факторов свёртывания, присутствующих в плазме, используют термин внутренняя система свёртывания. Обе эти системы дополняют друг друга[3].
В процессе адгезии форма тромбоцитов меняется — они становятся округлыми клетками с шиповидными отростками. Под влиянием АДФ (частично выделяется из повреждённых клеток) и адреналина способность тромбоцитов к агрегации повышается. При этом из них выделяются серотонин, катехоламины и ряд других веществ. Под их влиянием происходит сужение просвета повреждённых сосудов, возникает функциональная ишемия. В конечном итоге сосуды перекрываются массой тромбоцитов, прилипших к краям коллагеновых волокон по краям раны[3].
На этой стадии гемостаза под действием тканевого тромбопластина образуется тромбин. Именно он инициирует необратимую агрегацию тромбоцитов. Реагируя со специфическими рецепторами в мембране тромбоцитов, тромбин вызывает фосфорилирование внутриклеточных белков и высвобождение ионов Ca2+.
В нормальном состоянии кровь — легкотекучая жидкость, имеющая вязкость, близкую к вязкости воды. В крови растворено множество веществ, из которых в процессе свёртывания более всего важны белок фибриноген,протромбин и ионы кальция. Процесс свёртывания крови реализуется многоэтапным взаимодействием на фосфолипидных мембранах («матрицах») плазменных белков, называемых «факторами свёртывания крови» (факторы свёртывания крови обозначают римскими цифрами; если они переходят в активированную форму, к номеру фактора добавляют букву «а»). В состав этих факторов входят проферменты, превращающиеся после активации в протеолитические ферменты; белки, не обладающие ферментными свойствами, но необходимые для фиксации на мембранах и взаимодействия между собой ферментных факторов (факторов VIII и V).
После повреждения стенок сосудов в кровь попадает тканевый тромбопластин, который запускает механизм свёртывания крови, активируя фактор XII. Он может активироваться и иными причинами, являясь универсальным активатором всего процесса.
При наличии в крови ионов кальция происходит полимеризация растворимого фибриногена (см. фибрин) и образование бесструктурной сети волокон нерастворимого фибрина. Начиная с этого момента в этих нитях начинают фильтроваться форменные элементы крови, создавая дополнительную жёсткость всей системе, и через некоторое время образуя тромб, который закупоривает место разрыва, с одной стороны, предотвращая потерю крови, а с другой — блокируя поступление в кровь внешних веществ и микроорганизмов.
На свёртывание крови влияет множество условий. Например, катионы ускоряют процесс, а анионы — замедляют. Кроме того, существуют вещества как полностью блокирующие свёртывание крови (гепарин, гирудин и т. д.), так и активирующие его (яд гюрзы, феракрил).
Врождённые нарушения системы свёртывания крови называют гемофилией.
В зависимости от пусковых механизмов различают внешний и внутренний пути свертывания крови. Как при внешнем, так и при внутреннем пути активация факторов свертывания крови происходит на мембранах поврежденных клеток.
Коагулограмма представляет собой целый ряд различных показателей системы свертывания крови. Расшифровать данного рода показатели под силу только специалистам данной области. Они берут во внимание не только отдельные параметры тех или иных показателей, но и их совокупность. Данного рода анализ рекомендуется проводить как при склонности к тромбозам, так и в случае начала кровотечения. Очень важно делать его и перед тем или иным оперативным вмешательством, а также с целью профилактики либо терапии тромбозов. Различные патологии печени, инфаркт, недуги сосудов, инсульт – все это также показания к проведению коагулограммы. Немаловажно значение имеют показатели данного анализа и тогда, когда речь идет о курсе терапии антикоагулянтами. К числу препаратов данной фармацевтической группы можно причислить как синкумарин, так и варфарин, гепарин, фенилин, а также фраксипарин и многие другие. В случае наличия ишемической болезни сердца посредством такого анализа удается установить точную дозировку аспирина. Беременным женщинам такой анализ необходимо сдать при наличии фетоплацентарной недостаточности либо кровотечения. Если будущая мамочка входит в группу риска повышенного формирования тромбов, тогда ей также назначают коагулограмму. То же самое рекомендуется сделать и при гестозе. Если говорить об основных показателях такого анализа, то в данном случае в самую первую очередь рекомендуется обратить внимание на протромбин, который как бы характеризует общее состояние системы свертывания крови. Изменение его уровня является сигналом нарушения данного процесса. В случае если уровень протромбина повышен, значит, человека можно считать склонным к тромбозам. Еще один основным показателем такого анализа является протромбинованное время, то есть время, за которое плазме удается свернуться под воздействием тромбопластин-кальциевой смеси. Данное время измеряют в секундах. Международное нормализованное отношение или сокращенно МНО - это показатель, посредством которого удается выявить отношение протромбинового времени больного к среднестатистическому протромбиновому времени, которое наблюдается в нормальном состоянии. Если человек все время принимает антикоагулянты, тогда данный показатель рекомендуется отслеживать не реже одного раза в три месяца. Если МНО будет завышено, тогда речь идет о склонности организма человека к кровотечениям. Заниженный его уровень указывает на чрезмерный риск образования тромбов. Еще одним немаловажным показателем коагулограммы принято считать протромбированный индекс, под которым скрывается отношение времени свертывания плазмы в нормальном состоянии к времени ее свертывания у больного. Данный показатель измеряют в процентном соотношении. Фибриноген представляет собой белок, являющийся одним из основных компонентов кровяного сгустка в момент свертывания крови. Завышенный уровень такого белка отмечается преимущественно при различных воспалительных процессах. Более того, чрезмерное количество фибриногена является сигналом возможности развития тех или иных осложнений различных сердечно-сосудистых патологий. Его заниженный уровень наблюдается чаще всего при нарушениях нормальной работоспособности печени, при склонности к кровотечениям, а также при наличии каких-либо врожденных дефектов. Активированное частичное тромбопластиновое время помогает оценить процесс свертывания крови. Помимо этого с его помощью удается отследить любые изменения общего состояния больного, который проходит лечение гепарином. Посредством данного теста можно установить точное время формирования сгустка крови под воздействием тех или иных реагентов. И, наконец, антитромбин, который является ничем иным как естественным антикоагулянтом. Именно ему свойственно понижать свертывание крови. Его показатели чаще всего отслеживают при повторном развитии тромбозов, а также в том случае, когда пациент лечится гепарином.