Выполнение эпидуральной блокады

Положение, в котором находится пациент при выполнении продленной эпидуральной блокады, мало влияет на уровень анестезии. В сложных случаях- например, у пациентов с ожирением, сколиозом, неясными анатомическими ориетирами,- целесообразно выполнять эпидуральную блокаду в положении больного сидя с наклоненным вперед туловищем и выгнутой спиной, что позволяет более легко определить межпозвоночные промежутки. Когда не удается отчетливо пропальпировать межпозвоночные промежутки, проводят линию, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей. Эта линия обычно пересекает проекцию позвоночного столба на уровне остистого отростка четвертого поясничного позвонка, сверху находится L3-L4 межпозвоночный промежуток, снизу- промежуток L4-L5. Несмотря на то, что попасть в эпидуральное пространство можно через любой межостистый промежуток и через hiatus sacralis (каудальный эпидуральный доступ), обычно проще всего выполнить пункцию через промежутки L3-4 или L4-5, поскольку эти промежутки являются самыми широкими, а эпидуральное пространство на этом уровне максимально по ширине (до 5 мм). Когда это возможно, старайтесь проводить пункцию эпидурального пространства по средней линии, так как, опять-таки, в этой проекции оно максимально широкое, а связки наиболее плотные, что позволяет лучше почувствовать утрату сопротивления при продвижении иглы. По мере распространения по бокам от срединной линии эпидуральное пространство быстро суживается, а количество эпидуральных вен резко возрастает. Обычно сначала находят тот межпозвоночный промежуток, в котором желают осуществить пункцию, и прокалывают кожу и подкожную клетчатку при помощи тонкой, 2-2.5- дюймовой иглы размером 20 или 22 G. Для уменьшения болевых ощущений используют разведенный алкалинизированный раствор местного анестетика (МА), например 0.5-1 % раствор лидокаина. Осторожно выполненная обильная инфильтрация позволяет провести эпидуральную блокаду безболезненно и с минимальным дискомфортом для пациента, даже при плохо определяющихся анатомических ориентирах. Нет никакой необходимости проводить выраженную седацию пациента, более того, она нежелательна, так как может маскировать симптомы непреднамеренного субарахноидального введения и другие проблемы.

Размещение эпидурального катетера на торакальном уровне может потребоваться при проведении торакальных операций, выполнение которых во всех случаях требует общей анестезии. Тем не менее разумнее не пунктировать эпидуральное пространство на торакальном уровне тем специалистам, которые не имеют достаточного опыта по проведению пункций в поясничных отделах. Несмотря на то, что достижение анальгезии на торакальном уровне при люмбарном стоянии катетера требует введения больших количеств местного анестетика, размещенный таким образом на поясничном уровне катетер может обеспечить эффективную сенсорную блокаду всех торакальных дерматомов.

Если эпидуральный катетер провести не удается, следует подумать о следующих возможных причинах. Кончик иглы может находиться не в эпидуральном пространстве; он может упираться в твердую мозговую оболочку, вену или в нервный корешок. Попробуйте немного потянуть иглу на себя (она может упираться в твердую мозговую оболочку), а уже потом продвигайте катетер вперед. Продвижение катетера осуществляйте во время глубокого вдоха пациента, так как при этом спадаются эпидуральные вены и происходит коллабирование твердой мозговой оболочки. Вы также можете попробовать направить иглу немного краниальнее, что позволяет продвигать катетер в эпидуральное пространство под более острым углом. Болюсное введение 3-5 мл физиологического раствора или раствора местного анестетика мало помогает продвижению катетера. Никогда не применяйте катетер со стилетом, так как его использование часто приводит к перфорации твердой мозговой оболочки, попаданию в сосуд и вообще к неправильному положению катетера. Никогда насильственно не удаляйте катетер из иглы для пункции перидурального пространства, и вообще не пытайтесь вынуть его в случае, когда кончик катетера вышел за пределы кончика иглы, так как может произойти отрыв части катетера.

После установки катетера необходимо убедиться в том, что он действительно находится в эпидуральном пространстве, а не расположен субарахноидально или внутри сосуда. Это лучше всего проверить, когда пациент находится в состоянии бодрствования. Хотя существует много способов проведения “тест-дозы”, почти любой местный анестетик может служить прекрасным маркером. позволяющим достоверно определить месторасположение катетера. Чтобы быть уверенным в том, что МА поступает не в подпаутинное пространство, сначала следует ввести небольшую дозу местного анестетика, которая тем не менее при условии субарахноидального расположения катетера быстро вызывает блокаду большого количества сегментов, и которая составляет для лидокаина 40-60 мг, для бупивакаина 8-10 мг, для 2-хлорпрокаина 60-100 мг. При этом важна доза в милиграммах, а не объем вводимого МА. Подождите 3-5 минут, только потом продолжайте инъекцию, наблюдая при этом, не появились ли признаки, характерные для субарахноидального введения. Такие меры предосторожности малоинформативны, если уже имеет место высокая и массивная блокада. В этом случае следует несколько раз подряд с интервалом 2-3 минуты ввести небольшие дозы МА, наблюдая при этом, не расширилась ли зона анестезии в краниальном направлении и не затронула ли она верхние конечности.

Кроме того, необходимо быть уверенным, что МА через катетер не вводится внутрисосудисто. Можно добавить к раствору МА 15 мкг адреналина в качестве “маркера”, обычно при внутрисосудистом введении это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений более чем на 30 ударов в минуту уже через 15 секунд. Однако такое увеличение частоты пульса является быстропреходящим и требует постоянного мониторирования частоты сокращений сердца пациента при помощи ЭКГ или пульсоксиметрии. Указанный метод не всегда является достоверным в акушерской практике, особенно во время родов, так как может способствовать быстрому изменению частоты сокращений сердца матери. Внутривенное введение 15 мкг адреналина приводит к развитию и других признаков и симптомов, таких как нервное возбуждение, бледный цвет лица, головная боль, парастезии, боль в груди, которые существенно увеличивают достоверность проводимого теста. Еще один способ, позволяющий исключить внутрисосудистое расположение катетера, состоит в быстром болюсном введении 100 мг лидокаина или 2-хлорпрокаина. Признаки и симптомы при внутрисосудистом введении подобных нетоксических доз МА проявляются появлением звона в ушах, металлического привкуса во рту, ощущением онемения и покалывания вокруг рта, нервным возбуждением и чувством общего недомогания. К сожалению, использование 2-хлорпрокаина для проведения подобного теста, как это было показано, снижает эффективность последующих введений в эпидуральное пространство амидных МА и морфина, даже если последние вводятся в больших дозировках (таблица 1). Другие способы проведения “тест-дозы” для исключения внутрисосудистого расположения катетера состоят в использовании изопротеренола или 1 мл воздуха, с последующим мониторингом тонов сердца по методу Допплера.