3. Организация первой и лечебной помощи при травмах.

Плановое развитие всей системы советского здравоохранения требует проведения единых методов лечения больных, получивших травму. Независимо от обстановки и места, где произошла травма, характера ее и тяжести, помощь пострадавшему оказывается по следующим этапам: 1) первая помощь на месте происшествия; 2) транспортировка пострадавшего, эвакуация, 3) квалифицированная помощь и последующее лечение (поликлиника, травматологический пункт, стационар). Этот план был принят XXII Всесоюзным съездом хирургов в 1932 г. Наиболее разработан план организации лечебной помощи пострадавшим при промышленной травме. На крупных заводах первая помощь оказывается на месте происшествия (самопомощь и взаимопомощь) и на здравпункте. В объем работы здравпункта входит быстрое установление ориентировочного диагноза с оценкой тяжести повреждения и характера последующего лечения (поликлиника, стационар); оказание первой помощи: при ранениях — асептическая повязка, при кровотечениях — предварительная остановка его, при переломе — иммобилизация. Приближение первичной квалифицированной помощи к населению осуществляется созданием сети травматологических пунктов с круглосуточным обслуживанием. Транспорт, эвакуация являются важным звеном оказания помощи пострадавшему с тяжелой травмой. Требования, предъявляемые к транспорту, быстрота и удобство (специальные санитарные машины, рациональное положение больных в машине и т. д.). Квалифицированная первая помощь и дальнейшее лечение возможны в поликлинике (травматологический пункт, хирургический кабинет) или стационаре (больница с отделением неотложной хирургии или травматологическим отделением, институт травматологии). В поликлинике производится первичная обработка ран, репозиция и фиксация отломков при переломах костей и их дальнейшее лечение. В стационарном учреждении подлежат лечению больные с острой травмой черепа, туловища, с полостными повреждениями и с более тяжелыми повреждениями конечностей. Травматологические и ортопедические институты, помимо лечебной помощи, ведут научно-исследовательскую работу по созданию рациональных методов лечения больных, получивших травму, с целью быстрого и полного восстановления трудоспособности, а также занимаются подготовкой кадров врачей-травматологов и среднего медицинского персонала.

4. Учения о гси (возбудители, пути внедрения, распространения, общая и местная реакция организма).

Сепсис, именно хирургический сепсис, является тяжелым общим заболеванием, возникающим обычно на фоне местного очага инфекции и снижения защитных сил организма.

Частота сепсиса при острых гнойных хирургических заболеваниях и травмах достаточно высока, а летальность колеблется от 35 до 69% в зависимости от формы сепсиса и вида возбудителя.

Классификация. Различают следующие виды сепсиса.

1. Первичный и вторичный сепсис. Первичный, или криптогенный, развивается при наличии неустановленного гнойного очага. Первичный хирургический сепсис встречается редко, источник его чаще остается невыясненным, а развитие объясняется дремлющей инфекцией. Вторичный сепсис возникает на фоне первичного гнойного очага (гнойный перитонит, эмпиема плевры, абсцесс и флегмона разной локализации, гнойные раны).

2. По виду возбудителя: а) грамположительный сепсис — стафилококковый, стрептококковый и др.; б) грамотрицательный сепсис — колибациллярный, синегнойный, протейный; в) клостридиальный сепсис; г) неклостридиальный сепсис.

3. По фазам развития: начальная фаза (токсемия), септицемия (сепсис без гнойных метастазов), септикогшемия (сепсис с гнойными метастазами).

4. По клиническому течению: молниеносный, острый, септический шок, подострый, хронический.

Итак, сепсис следует рассматривать как этап в развитии хирургической инфекции, как следствие ее генерализации. Схематично этот процесс может быть представлен следующим образом:

Местный гнойный процесс — Гнойнорезорбтивная лихорадка — Начальная фаза сепсиса — Септицемия — Септикопиемия — Смерть

Этиология и патогенез. Возбудителями сепсиса могут быть разнообразные бактерии — стафилококки, стрептококки, пневмококки, эшерихии (кишечная палочка), гонококки и др. Сепсис может быть вызван и анаэробной (газовой) инфекцией, но чаще кокковой группой. В редких случаях при посеве крови септических больных находят два и даже три вида микробов в различных сочетаниях. Сепсис является наиболее тяжелым осложнением при открытых повреждениях, местных воспалительных процессах, а также после операций.

В одних случаях в патогенезе сепсиса играет роль главным образом микробный фактор, т. е. гематогенное распространение бактерий и осаждение их в различных органах. В других случаях преобладает токсический фактор, т. е. повреждение органов и тканей токсинами и эндотоксинами без метастатических гнойников.

Диагностика. Своеобразие заболевания заключается в том, что главные признаки и основная картина его клинического течения однотипны при различных возбудителях. Нет ни одного признака, который сам по себе в отдельности мог бы считаться специфическим именно для сепсиса.

Характерен внешний вид больного сепсисом. В начальной стадии, особенно при высокой температуре, лицо гиперемировано, в дальнейшем в связи с развитием анемии лицо все больше бледнеет, черты заостряются. Становятся желтушными склеры, а иногда и кожа. Нередко наблюдаются пузырьковая сыпь на губах (герпес), мельчайшие кровоизлияния (петехии) или геморрагическая сыпь на коже и гнойнички. Весьма характерно для сепсиса и раннее появление пролежней, особенно при остром течении заболевания. Нарастает истощение и обезвоживание.

Один из главных постоянных признаков сепсиса — повышение температуры до 39 — 40 С с потрясающим ознобом (перед подъемом температуры) и проливным потом (после снижения температуры). Температурная кривая при сепсисе бывает перемежающейся, послабляющей или постоянной. Для сепсиса без метастазов в большинстве случаев характерен постоянный тип температурной кривей, для сепсиса с метастазами характерна послабляющая температура с потрясающим ежедневным или периодическим ознобом в связи с поступлением микробов из гнойного очага в кровь.

Параллельно с лихорадкой отмечаются нарушения ЦНС: головная боль, бессонница или сонливость, раздражительность, возбуждение или, наоборот, подавленное состояние, иногда нарушение сознания и даже психики.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы проявляются в понижении АД, учащении и ослаблении пульса, причем расхождение между частотой пульса и температурой является очень плохим признаком. Тоны сердца глухие, иногда прослушиваются шумы. Часто возникают очаги пневмонии.

Течение сепсиса может осложниться бактериально-токсическим, или, как его называют, септическим шоком.

Об изменениях органов пищеварения свидетельствуют ухудшение или полная потеря аппетита, отрыжка, тошнота, появление запора и особенно поноса, который часто бывает профузным («септический понос»). Язык сухой, обложен. Нарушена и функция печени, что выражается, помимо ее увеличения и болезненности, желтушной окраской склер. Селезенка увеличена и болезненна, но вследствие дряблости не всегда прощупывается.

Нарушение функции почек выражается в уменьшении относительной плотности до 1010—1007 и ниже, появлении белка, цилиндров и др. Нарушается деятельность и других органов.

Помимо всех перечисленных признаков, для сепсиса с метастазами характерно появление гнойников в различных органах и тканях. При гнойных метастазах в легких наблюдаются пневмонии или абсцесс легких, при метастазах в кости — остеомиелит и т. д.

Если источником инфекции была гнойная рана, то по мере развития сепсиса в ней также происходит характерный процесс: заживление раны прекращается и она как бы «останавливается» на определенном этапе заживления. Грануляции из сочных и розовых превращаются в темные и вялые, иногда бледные и легко кровоточащие. Рана покрывается беловато-сероватым или грязным налетом с обилием некротических тканей. Отделяемое раны становится скудным и мутным, иногда серовато-коричневого цвета, зловонным.

Характерны при сепсисе изменения крови. В начальной стадии обычно выявляется лейкоцитоз (до 15 • 109/л —30 • 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Лейкопения часто является признаком тяжести заболевания и слабой реактивности организма. Одновременно развивается нарастающее малокровие: снижается количество эритроцитов (до 3 1012/л и меньше). Прогрессирующее малокровие (несмотря на неоднократные переливания крови) — постоянный и один из главных признаков сепсиса.

Ценным вспомогательным методом в распознавании сепсиса является регулярное бактериологическое исследование крови. Однако при типичной клинической картине сепсиса отрицательные результаты посева не играют решающей роли в постановке диагноза. Отрицательные результаты бактериологического исследования крови при сепсисе особенно часто наблюдаются при лечении больного сульфаниламидными препаратами и антибиотиками, поэтому наибольшую ценность представляют посевы крови, произведенные до начала лечения.

Билет №35