3. Пхо ран. Лечение оперативных ран с наложенными швами.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны является операцией, направленной на профилактику раневой инфекции. Она включает: рассечение тканей вдоль раневого канала, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, механическое удаление микроорганиз­мов обильным промыванием раны растворами антисептиков, окончательную остановку кровотечения, восстановление анатомической целости тканей, обеспечение наилучших условий для дренирования ран с приме­нением дренажей, по показаниям — наложение первичных швов Первичный шов — шов, который накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны. При хирургической обра­ботке, рана может быть зашита наглухо только в том случае, если пер­вичная хирургическая обработка сделана очень радикально. Практичес­ки это возможно только при обработке неглубоких кожно-мышечных ран. Следует иметь в виду, что при хирургической обработке невозмож­но добиться полного освобождения раны от микрофлоры. Нарушение кровоснабжения в результате неизбежного травматического отека, гема­томы, инородные тела, остатки нежизнеспособной мышечной ткани — все это способствует беспрепятственному росту микрофлоры, главным образом при зашитой коже. Поэтому раны глубокие, слепые, сопровож­дающиеся переломами кости, оставляют открытыми и дренируют.

Отсроченный первичный шов накладывается в сроки между 3 и 7 днями после хирургической обработки, если к этому времени исчезает отек, стенки раны хорошо кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. Если же нет уверенности, что рана чистая, ее оставляют открытой. К 8-15 дням она выполняется грануляциями и может быть зашита. Такой шов называется ранним вторичным. Ранний вторичный шов на­кладывается на раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки в связи с их большими размерами. Наложение ранних вторичных швов обычно сочетается с иссечением избыточных грануляций и рубцов.

В тех случаях, когда длительное время не удается закрыть рану, то швы приходится накладывать спустя длительный срок после ранения, такие швы называют поздними вторичными. Поздние вторичные швы на­кладываются в сроки, когда ткани вокруг раны становятся рубцово-из-мененными и неподатливыми. Наложение шва иногда возможно только после иссечения рубцов. В некоторых случаях приходится прибегать к послабляющим разрезам или производить пересадку кожи.

4. Сухая и влажная гангрена (этиология, клиника, лечение).

Гангрена. Омертвение части тела. Могут поражаться любые ткани и органы - кожа, подкожная клетчатка, мышцы, кишечник, желчный пузырь, легкие и др. Различают сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена чаще развивается при нарушении кровообращения конечности у истощенных, обезвоженных больных. При медленном развитии некроза ткани высыхают, сморщиваются, мумифицируются, делаются плотными и приобретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Сухая гангрена обычно не прогрессирует, ограничиваясь частью сегмента конечности. Начало клинических проявлений характеризуется появлением сильных ишемических болей ниже места закупорки сосуда. Конечность делается бледной, затем кожа приобретает мраморный вид, становится холодной на ощупь, пульс не прощупывается. Теряется чувствительность, возникает ощущение онемения ноги. Болевые ощущения держатся длительное время, что объясняется сохранением нервных клеток среди омертвевших тканей и реактивным отеком тканей выше очага некроза. Одновременно с нарушением проходимости основного магистрального сосуда обычно отмечается спазм коллатеральных артериальных веточек, что ускоряет и расширяет некротический процесс. Начинаясь с периферических отделов конечностей, гангрена распространяется вверх до уровня закупорки сосуда или несколько ниже. При благоприятном течении на границе омертвевших и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный (защитный) вал. Полное отторжение тканей и выздоровление - процесс длительный. Микроорганизмы в сухих тканях развиваются плохо, однако в начальных фазах попавшая в них гнилостная микрофлора может вызвать переход сухой гангрены во влажную. В связи с этим до высыхания тканей особенно важно соблюдение асептики. При сухой гангрене распада омертвевших тканей почти не бывает, а всасывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикация не наблюдается. Общее состояние больного страдает мало. Это позволяет без большого риска откладывать операцию удаления омертвевших тканей (некрэктомию) или ампутацию до полного и отчетливого проявления демаркационного вала.

Влажная гангрена, гнилостная, вызывается теми же причинами, что и сухая, но чаще развивается при быстром нарушении кровообращения (эмболия, ранение сосуда и др.) у полных, пастозных (отечных) больных. В этих случаях омертвевшие ткани не успевают высыхать, подвергаются гнилостному распаду, что ведет к обильному всасыванию в организм продуктов распада и тяжелой интоксикации больного. Омертвевшие ткани служат хорошей питательной средой для микробов, которые бурно развиваются, что ведет к быстрому распространению гангрены. Влажная гангрена развивается при омертвении внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие), тромбозе крупных вен (подвздошная, подмышечная, брыжеечная и др.) и недостаточности венозных коллатералей при сохранении притока артериальной крови. Ее длительный застой и отек тканей при закупорке вен тромбом вызывают спазм, а затем паралич капилляров, что приводит к гипоксии тканей и их омертвению с последующим расплавлением.  Клиническая картина влажной гангрены начинается с побледнения кожи пораженной конечности и появления на ней видимой сети синеватых вен, темно-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную мокрую массу серо-грязно-зеленого цвета. Из общих симптомов отмечается тяжелое общее состояние, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое артериальное давление, сухой язык, высокая температура, вялость, заторможенность и др.  Тяжелая интоксикация организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами, исходящая из очага гангрены, ведет к тому, что демаркация не успевает развиться, процесс омертвения прогрессивно распространяется, что создает угрозу для жизни больных, которые могут погибнуть от сепсиса. Особенно тяжело протекает влажная гангрена у больных сахарным диабетом в связи с резко сниженной сопротивляемостью организма и повышенным содержанием сахара в крови.

Профилактика омертвений. Состоит из мероприятий:

по предупреждению, ранней диагностике и лечению ряда заболеваний, осложнением или следствием которых является гангрена (острые хирургические, сердечные заболевания, травмы, эндартериит и др.);

по восстановлению нарушенного кровообращения (развитие коллатеральных сосудов, снятие спазма магистральных сосудов, эмболэктомия - удаление тромба и др.).

Лечение. Направлено на борьбу с интоксикацией, инфекцией и на улучшение функций сердечно-сосудистой системы. Вводят большие количества жидкостей (глюкоза, изотонический раствор, кровезаменители) различными путями (подкожно, внутривенно, внутрь), антибиотики, сердечные средства, переливают кровь, плазму и др. Местное лечение заключается в удалении омертвевших тканей, органа. При сухой гангрене сегмента конечности операция может быть отложена до полного ограничения мертвых тканей.  При влажной гангрене нарастание интоксикации и высокая температура заставляют для спасения жизни произвести раннюю ампутацию конечностей в пределах здоровых тканей. Больным с гангреной органов живота показано немедленное чревосечение для удаления пораженного органа. 

Билет №31

1. Теории наркоза.

Теории наркоза. В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей механизм наркотического действия анестезирую щих веществ. Среди существующих теорий наибольшее значение имеют следующие.

Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в . сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень(III,1):больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III,2 ): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.

Третий у р ов ень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III,4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение

2. Организация донорства. Требования к донорской крови.

Донорство крови (от лат. donare — «дарить») — добровольное жертвование собственной крови или её компонентов для последующего переливания нуждающимся больным или получения компонентов медицинских препаратов.

Переливание крови делают полутора миллионам россиян ежегодно, утверждает статистика. Кровь требуется пострадавшим от ожогов и травм, при проведении сложных операций, при тяжёлых родах, а больным гемофилией и анемией — для поддержания жизни. Кровь также жизненно необходима онкологическим больным при химиотерапии. Каждый третий житель Земли хоть раз в жизни нуждается в донорской крови.

По статистике на 2007—2008 годы — в России не хватает компонентов и препаратов крови отечественного производства, в связи с чем открыта федеральная программа «Служба крови» по развитию безвозмездного донорства.

Польза донорства

Благодаря донорству происходит активизация системы кроветворения — клеток красного костного мозга и стимуляция иммунитета. Сказывается некоторая разгрузка органов, которые участвуют в утилизации умирающих эритроцитов: селезенка, печень.

профилактика организма: устойчивость к кровопотере при авариях, несчастных случаях, ожогах, тяжелых операциях;

продление молодости за счет стимуляции кроветворения, самообновления организма;

профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы;

профилактика болезней иммунной системы, нарушений пищеварения, атеросклероза, деятельности печени, поджелудочной железы;

выведение лишнего балласта из организма: избытка крови и ее элементов.

Виды донорства

Аутодонорство

Справка о сдаче крови в Молдове

Аутодонорство — заготовка собственной крови пациента перед последующей плановой операцией. Переливание чужеродной крови является стрессом для организма, а переливание собственной позволяет свести к минимуму негативные эффекты.

Аутоплазма

Собственная, заранее заготовленная плазма крови. Применяется при родовспоможении и других операциях.

Донорство крови

Справка о сдаче крови в ПМР

Подразумевает забор крови, которая далее ресуспендируется в специальном консервирующем растворе, разделяется на компоненты, переливается или перерабатывается.

Требования к донорам в России:

В соответствии с Законом Российской Федерации «О донорстве крови и её компонентов», донором может быть каждый дееспособный гражданин с 18 лет, прошедший медицинское обследование.

Иметь при себе паспорт с регистрацией

Утром в день сдачи иметь углеводный не жирный завтрак. Чем больше жидкости — тем лучше. Не рекомендуется сдавать кровь натощак.

В зависимости от места сдачи требуют справку от терапевта и/или инфекциониста об отсутствии заболеваний и контактов с заразными больными.

Ограничения по сдаче крови

Непосредственная сдача крови

Аппарат для герметичного запаивания трубок

Донорам не рекомендуется

Вечером накануне сдачи крови есть жирное, жареное, острое, копчёное, молочные продукты, масло, яйца.

Употреблять алкоголь за двое суток (48 часов) до процедуры.

Принимать аспирин, анальгин, другие препараты, содержащие анальгетики, за трое суток (72 часа) до процедуры.

Курить менее чем за час до процедуры.Сдача крови подразумевает некоторую нагрузку на организм, когда потерю жидкости и давления необходимо восполнять. В связи с этим вводятся официальные меры поддержки донорам: предоставляются оплачиваемые выходные и т. д., а также накладываются некоторые ограничения:

По действующим в России правилам сдавать цельную кровь можно не чаще 1 раза в 60 дней.

Мужчины могут сдавать цельную кровь не чаще 5 раз в год, женщины не чаще 4 раз в год.

После сдачи цельной крови сдавать плазму можно через 30 дней.

Повторная сдача плазмы или компонентов крови разрешается через две недели.

Нельзя сдавать кровь после бессонной ночи.

Женщинам нельзя сдавать цельную кровь во время менструации, до ее наступления за 7 дней и в течение недели после. А также во время беременности и в период лактации (при лактации гормональный фон еще не пришёл в норму, и организму требуется время для восстановления после родов и кормления грудью, обычно 1,5-2 года)

Вес донора должен быть не менее 50 кг, давление не ниже 100 на 80.

Общие условия по сдаче

Чтобы стать донором, предварительно необходимо пройти медицинское обследование, в которое входит сдача анализов крови.

После процедуры рекомендуется воздержаться от интенсивных физических нагрузок, побольше пить и полноценно питаться. Для восстановления давления донору рекомендуются следующие продукты: шоколад, кофе, гематоген.

Донорский плазмаферез

Плазмоэкстрактор Республиканского Центра Крови в Тирасполе

Плазмоэкстрактор в работе

Центрифуги-сепараторы. Процедура забора плазмы крови:

При ручном плазмаферезе кровь забирается в стерильный пакет (как при обычной процедуре кроводачи), центрифугируется, разделяется на эритроцитарную массу и плазму с использованием плазмоэкстрактора, после чего эритроцитарная масса возвращается донору. Объём циркулирующей крови восполняется введением адекватного количества физиологического раствора.

При автоматическом плазмаферезе донор через специальную систему подключается к сепаратору, забирается кровь полностью, потом она разделяется на плазму и форменные элементы и далее форменные элементы возвращаются донору обратно в кровь. В зависимости от аппарата объём однофазно забираемой крови может быть разным, однако он всегда гораздо меньше того объёма, который забирается с помощью центрифужного (дискретного) метода, обычно от нескольких десятков мл до 300 мл. Время возвращения однофазно взятого объёма крови тоже различается в зависимости от аппарата и может быть от нескольких секунд до нескольких минут. Похожим способом происходит очистка крови, методом каскадной фильтрации плазмы.

Донорская плазма переливается при сильных ожогах и синдроме длительного сдавления (например, оказавшимся под развалинами зданий при землетрясении).