3. Гемоторакс (этиология, клиника, лечение).

1. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Причина его - закрытая или открытая травма грудной клетки различной этиологии и объема с повреждением сосудов грудной стенки (межреберные, внутренняя грудная артерия), органов (легких, сердца, диафрагмы), крупных сосудов (аорта, полые вены и их внутригрудные ветви), деструктивно-воспалительные и онкологические заболевания, спайки, оперативные вмешательства. По этиологии

1. травматический (при проникающих ранениях или закрытой травме грудной клетки);

2. патологический (следствие различных заболеваний);

3. ятрогенный (осложнение операций, плевральных пункций, катетеризации центральных вен и т. п.).

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. Кожные покровы таких больных бледные, отмечается тахикардия, понижение артериального давления. При перкуссиипораженной половины грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука, верхняя граница жидкости, если нет пневмоторакса, образует линию Дамуазо. При аускультациилёгких определяется ослабление дыхания или его отсутствие. Границы сердца смещены в здоровую сторону^[3]. Чёткость физических признаков наличия жидкости зависит от величины гемоторакса. Основным методом лечения среднего и большого гемоторакса является плевральная пункция с аспирацией крови. Во время пункции следует стремиться удалить из плевральной полости всю излившуюся кровь и не допустить попадания в плевральную полость воздуха. В случае подозрения на продолжающееся внутриплевральное кровотечение показана торакоскопия или торакотомия (вскрытие плевральной полости через грудную стенку), которые позволяют визуально определить источник кровотечения и провести мероприятия, направленные на его остановку. Больным с относительно свежим свернувшимся Г. показано введение в плевральную полость ферментных препаратов, растворяющих сгустки (стрептазы, стрептодеказы, урокиназы). После растворения сгустков крови эффективны плевральные пункции. При инфицированном Г. аспирацию крови во время плевральной пункции сочетают с интенсивным промыванием плевральной полости и введением в нее антисептиков и антибиотиков. Недостаточная эффективность лечебных пункций является основанием для дренирования плевральной полости с постоянной аспирацией ее содержимого. Проводятся также мероприятия по лечению заболеваний, вызвавших гемоторакс. Лечение – общее: гемостатическая, дезагрегантная, иммунокорри-гирующая, симптоматическая терапия, общая и местная антибиотикотерапия для профилактики и лечения инфицирования ГТ, введение фибринолитических препаратов для профилактики и лечения свернувшегося ГТ.

4. Общее и местное лечение больных с костно-суставным туберкулезом.

Лечение: консервативное и оперативное.

Консервативное: а/б-рифампицин и циклосерин

Оперативное- удаление туберкулезных очагов

Артродез – создание неподвижности в суставе

Остеотомия, трепанация

Местное лечение костно-суставного туберкулеза

В активной стадии необходимы непрерывный длительный покой, разгрузка и иммобилизация пораженного органа. Большую роль в местном лечении играет специальная кровать с широкими металлическими колесами, легко передвигающаяся без нарушения спокойного положения больного. Она снабжена металлической рамой, на которой укладывается специальный тугой матрац (матрац для детей состоит из трех частей). В начальной стадии заболевания больного укладывают на постель и фиксируют мягким лифчиком-фиксатором. Для более строгого соблюдения покоя при туберкулезе позвоночника и тазо-бедренного сустава служит гипсовая кроватка; при поражении коленного сустава или стопы - гипсовая шинка. Гипсовая кроватка точно повторяет форму спины и захватывает у ребенка голову и нижние конечности. У взрослых в зависимости от локализации и стадии процесса она может быть различной длины: при спондилите доходит лишь до больших вертелов, при коксите захватывает лишь пораженную конечность. Кроватку покрывают тонких чехлом; больного укладывают в нее обнаженным. Одежду надевают поверх кроватки. Больной остается в кроватке до потери активности процесса. При наклонности к контрактуре конечности к гипсовой кроватке добавляется вытяжение с малым грузом по длинной оси бедра и голени. Необходимо непрестанно следить за правильной установкой таза, за положением стоп, уберегая их от давления одеялом, за устранением провисания коленного сустава, подкладыванием под верхнюю треть голени песочного валика. В болевом периоде процесса наиболее полный покой пораженной конечности осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, захватывающей два соседних с пораженными здоровых сустава, а в особо острых случаях - и бедро на здоровой стороне до колена. По окончании болевого периода больного перекладывают в гипсовую кроватку. При затихании костнотуберкулезного процесса больной с начальной и малой формой поднимается без корсета, тутора и костылей. При выраженных формах при нарушении соотношения суставных поверхностей, деформациях, остаточных туберкулезных абсцессах больных выписывают в съемных ортопедических аппаратах. Больных туберкулезом шейного отдела позвоночника укладывают в гипсовую кроватку после предварительного наложения им воротника Шанца. Кифоз при спондилите исправляют путем подкладывания в гипсовую кроватку соответственно области поражения ватной подушки, постепенно наращиваемой по толщине. Больной с исправленным кифозом поднимается в корсете. Корсет должен препятствовать наклонению кпереди верхнего сегмента позвоночника. Освобождение от тутора или корсета диктуется состоянием местного процесса, регулярно проверяемым клинически и рентгенографически.

У больного со слабой резистентностью организма, с длительно и вяло текущими процессами для воздействия на общее состояние применяют переливания малых доз крови (50, 70, 100 мл) одноименной или 0 (I) группы через 4-7 дней, 10-12 переливаний на курс. Больным с повышенной сенсибилизацией организма к туберкулезной инфекции показана десенсибилизирующая терапия 0,25% раствором хлорида кальция внутримышечно или глюконат кальция. У маленьких детей с явлениями рахита обязательно проводят противорахитическое лечение.

Билет №27