Сифилис

Сифилис - хроническое венерическое заболевание, вызываемое бледной трепо-немой, имеющее рецидивирующее течение с характерной периодизацией клинических симптомов, способное поражать все органы и системы, передающееся преимуществен­но половым путем.

Возбудитель - бледная трепонема (Тгеропегпа раШшлп) - спиралевидная, подвиж­ная бактерия, неустойчивая во внешней среде. Источник заражения - больной сифили­сом человек, особенно имеющий активные проявления (высыпания) на коже и слизи­стых оболочках. Наиболее заразны высыпания с эрозированной (влажной, мокнущей) поверхностью, в отделяемом которых содержится большое количество возбудителя. Основной путь заражения - половой. При врожденном сифилисе заражение происходит внутриутробно - через сосуды плаценты. Возможны случаи заражения ребенка через грудное молоко от больной матери и при перелевании зараженной дононорской крови. Крайне редко, но возможен также так называемый бытовой сифилис (заражение через предметы домашнего обихода и т. п.). Бытовым путем заражаются преимущественно маленькие дети.

Папюгенез. Бледные трепонемы распространяются в организме по лимфатиче­ской системе, активно размножаются и периодически током крови заносятся в разные органы и ткани, что вызывает те или иные проявления заболевания. С течением време­ни число бледных трепонем в организме больного уменьшается, однако реакция тканей па возбудителя становится более бурной (сенсибилизация), что обусловливает измене­ние клинических симптомов на протяжении болезни. Обычно после заражения наблю­дается классическое течение сифилитической инфекции с периодизацией симптомов. Возможно также длительное (многолетнее) бессимптомное течение с развитием в по­следующем поздних нервных и висцеральных форм заболевания.

У нелеченых больных выделяют 4 периода приобретенного сифилиса: инкубацион­ный, первичный, вторичный и третичный. Инкубационный период (от заражения до появ­ления первого клинического симптома - твердого шанкра) длится в среднем 3-5 недель.

Первичный сифилис

Первичный период (от появления твердого шанкра до возникновения первых ге-нерализованных высыпаний) длится 6-8 нед. Типичны три симптома: твердый шанкр, регионарный лимфаденит и регионарный лимфангит (встречается нечасто).

Твердый шанкр (первичная сифилома) представляет собой эрозию или язву, воз­никающую на месте внедрения бледных трепонем. При половом заражении твердый шанкр располагается на половых органах (у мужчин чаще на головке полового члена или крайней плоти, у женщин - на половых губах, шейке матки). При инфицировании и результате орогенитальных контактов и поцелуев - на красной кайме губ или слизи­стой полости рта, в том числе на языке и миндалинах. Для твердого шанкра характер­ны следующие признаки: небольшие размеры (от 0,3 до 2 см), правильные округлые или овальные очертания, пологие (блюдцеобразные) края, гладкое, синюшно-красное дно со скудным серозным отделяемым, уплотнение (инфильтрат) в основании. Нео-гложненный твердый шанкр безболезнен, не сопровождается никакими субъективны­ми симптомами. На СОПР иногда покрыт серовато-белым, фибринозным налетом, при снятии которого обнажается мясо-красная поверхность.

43

В области десен шанкр представлен ярко-красной, гладкой эрозией, которая в виде полулуния окружает 2 зуба.

В области языка он обычно одиночный, возникает в средней трети. У лиц со складчатым языком может локализоваться в складках и иметь щелевидную форму. На спинке языка шанкр резко выступает над окружающей тканью в виде безболезненной, красной эрозии. При расположении первичной сифиломы на губах иногда образуется значительный отек, из-за которого губа отвисает.

При расположении шанкра в углу рта он может иметь вид трещины без уплотне­ния в основании и напоминать заеду.

Твердый шанкр в области миндалин всегда односторонний. Может быть в виде безболезненной язвы на фоне увеличенной, уплотненной, гиперемированной миндали­ны или в виде шанкра-амигдалита (эрозия или язва отсутствует, пораженная миндали­на значительно увеличена, медно-красного цвета, болезненна, акт глотания затруднен). Островоспалительные явления отсутствуют, температура тела нормальная.

Регионарный лимфаденит проявляется специфическими изменениями ближай­ших к твердому шанкру лимфатических узлов (чаще паховых). Он возникает через не­делю после появления твердого шанкра и может быть как одно-, так и двусторонним. Лимфатические узлы увеличены в виде пакета, один крупнее остальных, они подвиж­ны, безболезненны, имеют плотноэластическую консистенцию, никогда не нагнаива­ются и не вскрываются, кожа над ними не изменена.

При локализации твердого шанкра на красной кайме губ и СОПР обычно увели­чиваются подбородочные и подчелюстные лимфоузлы. При присоединении вторичной инфекции они могут быть болезненными. Параллельно могут увеличиваться поверх­ностные шейные и затылочные лимфоузлы.

Регионарный лимфангоит - специфическое воспаление лимфатического сосуда. В настоящее время является редкостью. Представляет собой инфильтрированный шну-рообразный подкожный тяж, иногда с четкообразными утолщениями, расположенный на протяжении от твердого шанкра до регионарного лимфаденита. Его в части случаев можно пропальпировать в области тела полового члена.

Вторичный сифилис

Вторичный период длится 3-4 года, характеризуется волнообразным течением, обилием и разнообразием клинических симптомов. Могут поражаться все органы и си­стемы, но основные проявления представлены сыпью на коже и слизистых оболочках (сифилиды вторичного периода). Появление сифилидов обусловлено проникновением в кожу и слизистые оболочки бледных трепонем. Первое генерализованное высыпание, идущее на смену заживающему твердому шанкру, бывает наиболее обильным (вторичный свежий сифилис), ему сопутствует выраженный полиаденит. Сыпь держится несколько не­дель, затем исчезает на неопределенное время. Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторич­ный латентный сифилис). Сыпь при вторичном сифилисе склонна к группировке, представ­лена розеолами, папулами, пустулами, депигментациями (лейкодерма), выпадением волос;

эрозированные высыпания на коже и в полости рта являются острозаразными. В первом по­лугодии сыпи сопутствует постепенно разрешающийся полиаденит. Сифилиды вторичного периода обычно не сопровождаются субъективными ощущениями.

Во вторичном периоде различают 5 групп активных проявлений (сифилидов):

1. Сифилитическая розеола: бледно-розовые округлые нешелушащиеся пятна раз­личной величины, располагающиеся обычно на туловище, характерны для вто­ричного свежего сифилиса;

2. Сифилитические папулы: синюшно-красные гладкие округлые узелки различ­ного размера, часто изменяющие свою поверхность в зависимости от локализа-

44

ции - эрозивные на слизистых, омозолелые на ладонях и подошвах, вегетирую-щие в складках заднего прохода и половых органов - так называемые широкие кондиломы;

3. Сифилитические пустулы: различной величины и глубины гнойнички на специ­фическом плотном основании, нередко превращающиеся в язвы или покрытые слоистыми гнойными корками.

4. Сифилитическая алопеция (плешивость): быстро развивающееся диффузное или мелкоочаговое (напоминающее мех, выеденный молью) поредение волос на во­лосистой части головы или любом другом участке кожного покрова без воспа­лительных изменений кожи; выпадение бровей и ресниц (симптом Пинкуса) но­сит неравномерный характер, волосы вырастают в дальнейшем ступенчато (одни длиннее, другие короче).

5. Сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилид): пятнистая или кружевная гипопигментация кожи шеи, лучше заметная при боковом освещении. Характер­на для поздних рецидивов вторичного сифилиса. Поражения слизистой полости рта отличаются от банальных ангин и стома­титов резкими границами, отсутствием островоспалительных явлений, лихорадки и бо­лей. При высыпаниях на голосовых связках отмечается характерная осиплость голоса, которая без лечения может держаться несколько месяцев.

• Эритематозная сифилитическая ангина (резко отграниченная гиперемия неб­ных дужек, характерная для вторичного свежего сифилиса)

• Папулезная си4)илитическая ангина (мутно-молочного цвета папулы с эритема-тозным ободком и уплотненным основанием на любом участке слизистой. Мо­гут быть единичными и множественными, иногда в виде кружевного рисунка).

• Пустулезно-язвенная ангина (наличие папул, эрозий и язвенных дефектов с уплот­ненным основанием, безболезненных или умеренно болезненных при пальпации).

В редких случаях наблюдается поражение других органов и систем: диффузные пе­риоститы и остеопериоститы с ночными болями в костях (обычно голеней), полиартрити-'юские синовиты с гидрартрозами, диффузные или очаговые гепатиты, нефриты, гастриты с неспецифической симптоматикой, полиневриты и менинговаскулярный сифилис.

Скрытый сифилис характеризуется персистенцией инфекции в организме зараженного человека при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Забо­левание диагностируется на основании позитивности серологических реакций (по­ложительных реакций на сифилис). Различают ранний скрытый сифилис (если с момента заражения прошло не более 2 лет), поздний скрытый сифилис (давностью более 2 лет), а также скрытый неведомый сифилис (когда давность инфицирования даже предположительно установить не удается).

Лабораторная диагностика сифилиса

Диагноз сифилиса выставляется только после подтверждения его лабораторны­ми тестами. Основным методом лабораторной диагностики сегодня является серологиче­ский (выявление специфических антител в сыворотке крови больного). Вассерман впер-ш.[е предложил серологическую реакцию связывания комплемента (РСК). В присутствии .штнгена (вытяжки из печени ребенка с врожденным сифилисом) происходила маркерная реакция. Это была революция в диагностике сифилиса. Сегодня реакции связывания ком­племента с трепонемным и кардиолипиновым антигенами в модифицированном виде ис­пользуются в повседневной практике. Обычно с сывороткой одновременно проводятся не-скол1,ко реакций, обозначаемые как комплекс серологических реакций (КСР).

Кровь для исследования на КСР берут утром, натощак, из локтевой (кубиталь-ной) пены в объеме 3-5 мл и переносят в сухую, чистую пробирку. Накануне обследу­емый не должен употреблять жирную пищу, спиртное, а также лекарственные препа-

45

раты. Для получения сыворотки свернувшуюся кровь центрифугируют и отбирают из пробирки супернатант. При этом сыворотка должна быть совершенно прозрачной. Хи-лезные (мутные) образцы сывороток отбраковывают, т.к. они часто дают ложноположи-тельные и неспецифические реакции, а исследование повторяют снова после получе­ния крови строго натощак.

Сегодня комплекс лабораторных методов диагностики сифилиса включает сле­дующие виды исследований.

• Реакция связывания комплемента (РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами.

• Микрореакция преципитации (скрининговый экспресс метод)

• Иммуноферментный анализ (ИФА) - выявляет иммуноглобулины М и О.

• Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) — подтверждающий, высокочувстви­тельный тест.

• Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) — подтверждающий тест.

• Реакция пассивной гемап-лютинации (РПГА) - чувствительный и специфичный тест.

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - высокочувствительный и специфич. тест для диагностики первичного серонегативного сифилиса.

• Иммунохроматографические тесты (экспресс метод)

• Микроскопия в темном поле зрения (устаревший метод)

Количественная серодиагностика. Степень позитивности серологических ре­акций принято обозначать в «крестах»: (+) - сомнительная, (++) - слабо положитель­ная, (+++) - положительная, (++++) - резко положительная. Для количественного вы­ражения концентрации специфических антител в реакциях связывания комплемента принято определять титры антител, т.е. проводить реакцию с сывороткой, разведенной изотоническим раствором хлорида натрия, в определенное число раз. При этом макси­мальное разведение, способное давать положительную реакцию и будет титром. Сте­пень позитивности и титр антител в крови с течением времени постепенно снижаются. Титр выше у больных ранними формами сифилиса (1:80-1:320) и ниже при поздних формах заболевания (1:5 - 1:10). У больных третичным сифилисом КСР может быть во­все отрицательным. Исследование титра антител имеет важное значение при контроле излеченности. При полноценном лечении он должен в течение года снизиться не менее, чем в 4 раза. При иммуноферментном анализе (ИФА) количественный результат часто выражают в единицах оптической плотности.

В некоторых случаях серологические реакции на сифилис (обычно нетрепонем-ные тесты) могут оказаться ложноположительными, т.е. быть положительными у лиц, не больных сифилисом (при хронических заболеваниях печени, онкологических забо­леваниях, коллагенозах, туберкулезе, остеомиелите, беременности, алкоголизме, са­харном диабете, заболеваниях крови и других состояниях, сопровождающихся дис-протеинемиями и гиперлипидемиями различной этиологии). Такие ситуации требуют дополнительного проведения специфических трепонемных тестов (РИФ, РИБТ, ПЦР).

Диагноз сифилиса основывается на клинических проявлениях, результатах(конфрон-тации (обследование предполагаемого источника), обязательном лабораторном исследо­вании (обнаружение бледных трепонем, положительные серологические реакции). Ма­териалом для исследований на бледные трепонемы служит отделяемое твердого шанкра, эрозивных и мокнущих папул и содержимое пустулезных сифилидов. Комплекс серологи­ческих реакций (КСР) на сифилис у всех больных во второй половине первичного периода и в течение всего вторичного. При третичном периоде она отрицательная примерно у трети больных. Более точны и специфичны реакция иммунофлюоресценции (РИФ), которая по­ложительна во всех трех периодах, и реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), положительная во вторичном и третичном периодах. Повторные положительные серологи-

46

ческие реакции при отсутствии клинических проявлений позволяют поставить диагноз ла­тентного сифилиса. При подозрении на третичный или врожденный сифилис больные под­лежат тщательному, всестороннему обследованию.

Больные сифилисом обязательно должны проходить обследование на другие ин­фекции, передаваемые половым путем (ИППП), такие как гонорея, трихомониаз, не­специфические ИППП, ВИЧ-инфекция и т.д.

Занятие 8

Сифилис третичный и врожденный. Принципы лечения и профилактики сифилиса

Третичный сифилис

Третичный период сифилиса начинается чаще всего на 3-4-м году болезни и, при отсутствии лечения, длится до конца жизни больного. Его проявления отличаются наи­большей тяжестью, приводят к неизгладимым дефектам внешности, инвалидизации и, часто, к смерти. В связи с успехами в диагностике и терапии третичный сифилис в на­стоящее время встречается редко.

Основные особенности третичного сифилиса: волнообразное течение с нечасты­ми рецидивами и многолетними латентными состояниями, множественность отграни­ченных мощных, склонных к распаду гранулем с продолжительными сроками их суще­ствования (месяцы, годы), преимущественная локализация поражений на местах травм, малое число бледных трепонем в ткани и в связи с этим ничтожная контагиозность тре­тичных сифилидов, высокий уровень инфекционной аллергии при низкой напряженно­сти иммунитета, нередко отрицательные серологические реакции на сифилис.

В третичном периоде может наблюдаться поражение любого органа, в том числе кожи, слизистых оболочек и костей.

Сифилиды третичного периода представлены двумя элементами - бугорками и узлами (гуммами), бугорки обычно в большом количестве располагаются в толще кожи и имеют вид полушаровидных, плотных образований синюшно-красного цвета, глад­ких, четко отграниченных, величиной с вишневую косточку. Они не дают субъективных ощущений, располагаются обычно группами на любом участке кожи, никогда не сли-и.иотся, довольно быстро изъязвляются, а затем заживают, оставляя своеобразные пиг­ментированные по пери4>ерии («мозаичные») рубцы. При рецидивах на рубцах новые бугорки никогда не образуются.

Поражение слизистых оболочек представлено гуммозными изменениями с анало­гичным описанному течением. Чаще всего гуммы локализуются на слизистой оболочке носа и зева, реже на языке. Они часто иррадиируют в подлежащую ткань, приводя к на­рушению фонации, глотания, дыхания, разрушению костной части носовой перегород­ки с последующим формированием седловидного носа.