Занятие №22

Тема: Острый и хронический гломерулонефриты.

Мотивационная характеристика темы

Гломерулонефрит является распространенным заболеванием. В группе болезней почек и мочевыводящих путей он занимает 3-4-место,уступая по распространенности только пиелонефриту и мочекаменной болезни. Среди больных гломерулонефритом преобладают лица работоспособного возраста, 70%-80% из них до 40 лет. Отмечается преобладание среди заболевших

мужчин (С.Н. Рябов,1982).

Цель занятия:

Добиться четкого усвоения знаний студентами об этиологическич и патогенетических факторов гломерулонефритов, научиться диагностировать это заболевание на основании комплекса клинико-лабораторных методов, проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь), назначать адекватное диетическое и медикаментозное лечение, оказывать неотложную помощь при осложнениях гломерулонефрита

(левожелудочковая недостаточность, гипертоническая энцефалопатия, острая почечная недоста­точность).

Студент должен знать:

1. Этиолгогию и патогенез гломерулонефритов

2. Классификацию клиническую и морфологическую гломерулонефритов

3. Методы клинического обследования больных (сбор анамнеза, оценка объективных данных, интерпретация данных дополнительного обследования).

4. Осложнения острого и хронического гломерулонефрита

5. Лечение гломерулонефритов этиологическое, патогенетическое, симптоматическое, схемы лечения по Кинкайт-Смит, Штейнбергу, Понтичелли.

Студент должен уметь:

1. Интерпретировать жалобы, анамнез заболевания, жизни, данные объективного осмотра у больных с острым и хроническим гломерулонефритом.

2. Выделять основные клинические синдромы и симптомы, объяснять их патогенез.

3. Составить план обследования согласно стандарта ( Приказы МЗ РФ № 614н от 7 ноября 2012г., № 762н от 7 ноября 2012 г.)

4. Оценить результаты дополнительного обследования (анализ мочи, почечные пробы, клинический и биохимические анализы крови, глазное дно, данные изотопной ренографии).

5. Сформулировать клинический диагноз на основании полученной информации.

6. Назначить лечение согласно стандарта и с учетом индивидуальных особенностей.

7. Выписать рецепты на назначенные препараты.

8. Дать больному рекомендации по диете и образу жизни.

9. Оформить историю болезни.

Базисные знания:

Приступая к изучению данной темы практического занятия, необходимо проверить знания и умения, полученные на предыдущих курсах:

- из анатомии человека – строение мочеполовой системы;

- из гистологии, эмбриологии, цитологии – эмбриогенез мочеполовой системы, строение нефрона;

- из нормальной физиологии – функцию почек;

- из биологической химии – биохимические стандарты крови и мочи;

- из пропедевтики внутренних болезней – сбор анамнеза, объективные методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Общие методические указания

Острые и хронические гломерулонефриты - это иммуновоспалительные заболевания почек с преимущественным поражением клубочков, в меньшей степени канальцев и интерстициальной ткани.

ОГН чаще всего развивается после перенесенной стрептококковой ин­фекции (В-гемолитический стрептококк группы А, нефритогенный штамм), реже после других инфекций (бактериальных, вирусных, паразитарных), а также по­сле антигенных воздействий (сыворотки, вакцины, лекарства и т.д.).

Патогенез: В настоящее время призывается иммуно-аллергическая тео­рия ГН. В латентный период, который продолжается 1-3 недели, изменяется реактивность организма, повышается его чувствительность к возбудителю образуется антитела к микробам и их токсинам.

Циркулирующие в крови комплексы антиген-антитело фиксируются на базальных мембранах клубочков, приводят к их повреждению. Затем в организме продуцируются противопочечные аутоантитела. Активируются X!! фактор свертывания крови, освобождаются 111 и 1У факторы, что приводит к отложению фибрина, вызывает пролиферацию клеток.

Классификация

Клинические проявления: Гломерулонефриты характеризуются тремя основными синдромами: отечным, гипертоническим и мочевым, включающим в себя протеинурию, гематурию, цилиндрурию. Различная степень выраженности этих синдромов обуславливает многообразные варианты клинического течения заболевания. Так, при ОГН выделяют циклический, ациклический и латентный варианты. При ХГК - латентный ,нефротический, гипертонический, смешанный и гематурический варианты. Особо выделяется подострый злокачественный и быстро прогрес­сирующий ГН, заканчивающийся смертью в течение нескольких месяцев.

Циклический вариант ОГН характеризуется бурным началом, массивными оте­ками, превышением артериального давления и изменениями в анализах мочи. У многих больных бывает олигурия незначительная или умеренная азотемия. В анализах крови умеренная анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз.

Ациклический вариант ОГН характеризуется стертостью симптомов, часто трансформируются в хроническую форму гломерулонефрита.

Латентный вариант ХГН -наиболее распространенная форма протекающая обы­чно с морфологической картиной мембранозно-пролиферативного гломерулонеф­рита или реже с изменениями другого типа. Латентный ХГН проявляется моче­вым синдромом-протеинурия в пределах 1-2 г/л, небольшой гематурией. Течение медленно прогрессирующие.

Нефротический вариант ХГН (гистологически-чаще мембранозный нефрит, липидный нефроз, реже мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит) протекает с массивной протеинурией (более Зг/л), олигурией, отеками, диспротеинемией, гиперхолестеринемией. При этом варианте развивается тканевая дистрофия, выраженные водно-электролитные расстройства, гиперкоагуляция с тромбозами, иммунодефицит с тяжелыми бактериальными инфекциями, гиповолемический шок нефротический криз.

Смешанный ХГН морфологически представлен мембранозным гломерулонефритом, фибропластическим нефритом. Проявляется сочетанием нефротического и гипертонического синдрома. Течение неуклонно прогрессирующее с быстрым исходом в необратимую уремию.

Гипертонический ХГН (морфологически-мембранозно-пролиферативный фибропластический). Ведущей в клинической картине является артериальная гипертензия, как правило, стойкая, диастолическая, с изменением глазного дна и гипертрофией левого желудочка. Мочевой синдром обычно минимален (протеинурия менее 2г/л, незначительная эритроцитурия). Часто обнаруживаются на­рушения пуринового обмена. Течение медленно прогрессирующие.

Диагноз ХГН базируется на обнаружении стойкого, продолжающегося более одного года мочевого синдрома при отсутствии признаков ассиметричного поражения почек.

Дифференциальная диагностика гломерулонефритов сложна. Латентный ХГН необходимо дифференцировать от хронического пиелонефрита, туболоинтерстициального нефрита гематурический ХГН необходимо разгроничеть с урологическими заболеваниями, сопровождающимися гематурией, а также с ОГН системными васкулитами.

Нефротический вариант ХГН дифференцируют от амилоидоза почек, миеломной болезни, системными заболеваниями соединительной ткани, вторичной миелопластической нефропатии.

Гипертонический вариант ХГН дифференцируют от гипертонической болезни подагры, узелкового периартрита, вазоренальной гипертензии.

Дифференциальная диагностика нефритов часто очень трудна и требует про­ведения биопсии почек. По морфологии выделяют следующие нефриты:

-мезангиальный (меэангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, мезанглиомембранозный, лобулярный).

- мембранозный.

- с минимальными изменениями клубочков (липоидный нефроз),

- фибропластический, в том числе фокальный сегментарный.

- быстропрогрессирующий ( экстркапиллярный или X с «полулуниями»)

Примеры формулировки диагноза.

1. Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом

2. Острый диффузный гломерулонефрит, циклическая форма. ОПН. Элампсия.

3. Подострый экстракапиллярный гломерулонефрит. ХПН 111ст.

4. Хронический гломерулонефрит, (мембранозный), нефротическая форма. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.