Клиническая эпидемиология и основы доказательной медицины под ред. проф. Н.И. Брико

ГЛАВА 3. Практические основы клинической эпидемиологии, основы доказательной медицины

250

для обсуждения вакцинации против ВПЧ. В шестнадцати странах мира проводится иммунизация как девушек, так и юношей, что предупреждает развитие таких злокачественных новообразований, как рак пениса, орофарингеальный и анальный рак. Кроме того, вакцинация мужчин существенно сокращает число источников возбудителя инфекции в популяции и увеличивает профилактический эффект иммунизации в целом.

В свете вышеизложенного нами разработан проект Национального календаря профилактических прививок для взрослых, состоящий из 2-х разделов. Первый раздел включает информацию о наименовании профилактической прививки, рекомендуемом возрасте иммунизации и схему вакцинации (табл. 61).

Таблица 61. Национальный календарь профилактических прививок РФ для взрослых различных возрастных групп

Сибирская язва1–2 дозы, периодическая ревакцинация 1 доза

Туляремия1 доза, ревакцинация 1 доза

Холера3 таблетки, ревакцинация 2 таблетки

Чума1 доза, ревакцинация 1 доза

Шигеллез1 доза, пер иодическая ревакцинация 1 доза

3 дозы ВПЧ2 женщины (0–1–6 мес.)

ВПЧ4 мужчины3 дозы (0–2–6 мес.)

ВПЧ4 женщины3 дозы (0–2–6 мес.)

Примечание:

– Вакцинация лиц из групп риска; ПКВ13 – 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина;

ППВ23 – 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина; *выбор вакцины зависит от циркулирующих серотипов пневмококка; ВПЧ2 – 2-валентная вакцина против вируса папилломы человека;

ВПЧ4 – 4-валентная вакцина против вируса папилломы человека.

Основываясь на опыте большинства стран, вакцинопрофилактика взрослому населению рекомендована приоритетно для групп риска, которые характеризуются высокой вероятностью инфицирования и распространения инфекционных заболеваний и/или тяжелым клиническим течением и высокой летальностью, что предусмотрено во второй части проекта Национального календаря профилактических прививок (табл. 62).

ГЛАВА 3. Практические основы клинической эпидемиологии, основы доказательной медицины

251

252

ГЛАВА 3. Практические основы клинической эпидемиологии, основы доказательной медицины

К группам риска среди взрослого населения относятся лица, страдающие хроническими заболеваниями легких, сердца, почек, поджелудочной железы, сахарным диабетом или другими хроническими соматическими заболеваниями; иммунокомпрометированные лица с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в т. ч. ВИЧ-инфицированные); беременные; группы профессионального риска, которые подвержены риску заболевания и значительному распространению инфекции в условиях своей профессиональной деятельности (работники образования, торговли, общественного транспорта, медицинские работники); и пребывающие в особых условиях организованных коллективов (военнослужащие, дома престарелых, учреждения ФСИН и др.).

Для достижения значительного прогресса в процессе иммунизации взрослых и реализации конечных целей по снижению заболеваемости, смертности и инвалидности необходимо решение следующих задач: координация действий по иммунизации среди всех заинтересованных сторон (органы власти, медицинские организации, средства массовой коммуникации, население) за счет эффективных риск-коммуникаций; интеграция иммунизации в систему оказания медицинской помощи взрослым; внедрение электронных реестров и системы документирования привитости взрослого населения; обеспечение приверженности медицинских работников и взрослого населения к иммунизации; разработка инновационных иммунобиологических лекарственных препаратов и совершенствование технологии производства существующих вакцин. Таким образом, внедрение Национального календаря профилактических прививок взрослых и улучшение организационных основ вакцинопрофилактики взрослого населения об-

условит дальнейшее снижение заболеваемости и смертности при многих заболеваниях, как инфекционных, так и неинфекционных (сердечно-сосудистых, онкологических), предотвратит госпитализацию и уменьшит экономические затраты. Одним из важных результатов вакцинопрофилактики инфекционных болезней у взрослого населения является улучшение качества и увеличение продолжительности жизни.

3.2.3. Эпидемиологический надзор за вакцинопрофилактикой

В условиях осуществления массовой иммунизации популяционные аспекты вакцинопрофилактики приобретают особую актуальность. Использование эпидемиологического метода исследования для оценки фактической эффективности вакцинопрофилактики инфекционных болезней в различных возрастных группах и территориях, дифференцированная оценка пользы и вреда от проводимой массовой иммунизации населения являются тем инструментом врача-эпидемиолога, который позволит ему своевременно принимать управленческие решения. Концепция управления вакцинопофилактикой как мероприятием была разработана коллективом кафедры эпидемиологии Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера в 1994 году, закреплена законодательно (Закон Пермской области о вакцинопрофилактике инфекционных заболеваний, 1997) и внедрена в работу лечебно-профилактических учреждений (учрежденческий уровень) и государственной санитарно-эпидемиологической службы (территориальный уровень).

Эпидемиологический (популяционный) надзор за вакцинопрофилактикой – это слежение за показателями, характеризующими состояние вакцинопрофилактики как мероприятия, в целях своевременного обнаружения дефектов в организации прививочного дела и принятия управленческих решений по устранению выявленных недостатков, изменению стратегии и тактики иммунизации и обеспечению гибкости прививочного календаря.

Цель эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой – управление вакцинопрофилактикой как мероприятием на популяционном уровне для обеспечения упреждающего воздействия на заболеваемость.

ГЛАВА 3. Практические основы клинической эпидемиологии, основы доказательной медицины

253

ГЛАВА 3. Практические основы клинической эпидемиологии, основы доказательной медицины

254

Система эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой представлена тремя подсистемами: информационной, диагностической и управленческой (рис. 31).

Рисунок 31. Структура системы эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой

Информационная подсистема эпидемиологического надзора

Информационная подсистема предусматривает сбор сведений, характеризующих вакцинопрофилактику как мероприятие и включает:

•мониторинг документированной привитости;

•серологический мониторинг;

•мониторинг побочного действия вакцин;

•мониторинг эпидемиологической и социально-экономической эффективности.

Мониторинг документированной привитости – оценка привитости по учетно-отчетным

документам в различных возрастных группах в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок по следующим показателям: охват прививками, привитость и своевременность иммунизации.

Охват прививками отражает долю привитых против инфекции, получивших хотя бы одну дозу вакцины, среди лиц, кто подлежал вакцинации согласно плану профилактических прививок. Охват прививками определяется среди лиц определенной возрастной группы, проживающих на определенной территории в изучаемый период времени.

Привитость – доля лиц, получивших законченный курс вакцинации среди тех, кто должен быть привит по возрасту. При расчете привитости (в отличие от охвата прививками) учитывают только тех детей, которые получили законченную вакцинацию против инфекции.

Сбор сведений о привитости осуществляется на уровне педиатрического участка по данным журналов профилактических прививок (ф.064-У), карт профилактических прививок (ф.063-у), истории развития ребенка (ф.112-у), сертификата о профилактических прививках (ф.156-у).

Первичные данные сводятся в единую форму по поликлинике, и далее информация передается в территориальные органы и учреждения Роспотребнадзора, последние анализируют ее по территориям и передают в соответствующие ведомства.

Оценка привитости проводится на основании изучения величины охвата прививками лиц декретированного возраста в соответствии с действующим Календарем профилактических прививок. Нормативными показателями охвата прививками в возрастных группах детей до 3-х лет следует считать 95,0%, в старших возрастных группах – 97–98%. Однако опыт борьбы с натуральной оспой показал, что охват прививками на уровне 80–90% недостаточен для ликвидации инфекционного заболевания. Оспу удалось ликвидировать лишь при охвате прививками 99% населения.

Своевременность иммунизации – доля лиц, получивших необходимое число доз вакцины до достижения декретированного возраста среди всех лиц декретированного возраста. Этот показатель отражает своевременность проведения вакцинации в соответствии со сроками, установленными календарем прививок. Декретированный возраст детей – это определенный возраст детей, в который требуется проведение иммунизации против инфекций, которые регламентируются Национальным календарем профилактических прививок.

Между тем, несмотря на значимость и простоту организации мониторинга документированной привитости, условность оценки вакцинопрофилактики по показателям документированной привитости как у отдельных индивидуумов, так и в различных группах населения очевидна. Она косвенна, формальна и не отражает главного результата – фактической привитости и защищенности. Как показали проведенные исследования на модели дифтерийной и коревой инфекции, понятия «привит» и «защищен» неоднозначны. Существуют лица, которые в силу индивидуальных особенностей организма не способны к выработке полноценного иммунного ответа на качественно проведенную вакцинацию, их удельный вес среди населения может достигать 5–15%. У части людей отмечается повышенный уровень антител. После вакцинации количество людей с высоким и очень высоким уровнем антител может достигать 10–15% от числа привитых. Отсутствие полноценного иммунного ответа при проведенной вакцинации может наблюдаться и вследствие введения некачественного препарата, выбора неправильной тактики вакцинации и др. К сожалению, имеет место и оформление документов без проведения вакцинации (фальсификация записи). Поэтому особую значимость в условиях гетерогенности прививаемых популяций и проведения вакцинопрофилактики по единой для всех регионов России схеме приобретает серологический контроль (мониторинговые и скрининговые исследования), с помощью которого можно проследить истинное состояние иммунитета населения при той или иной инфекции.

Серологический мониторинг – это слежение за состоянием популяционного, коллективного и индивидуального специфического иммунитета. Он включает в себя оценку удельного веса защищенных в общей популяции населения, удельный вес лиц с низкими защитными титрами, удельный вес серонегативных, а также оценку авидности антител и средней геометрической титра антител. Существуют два вида серологического мониторинга: плановый и экстренный.

Плановый серологический мониторинг предполагает обследование:

•различных возрастных групп населения (иммуноструктура) с целью изменения схемы иммунизации и обеспечения гибкости прививочного календаря;

•индикаторных групп для изменения тактики иммунизации и коррекции индивидуального иммунитета;

•групп риска с цель ю коррекции индивидуального и коллективного иммунитета.

Экстренный серологический мониторинг включает в себя обследование:

•по клиническим показаниям детей из групп риска развития поствакцинальных осложнений с последующей разработкой индивидуальных схем иммунизации;

ГЛАВА 3. Практические основы клинической эпидемиологии, основы доказательной медицины

255

ГЛАВА 3. Практические основы клинической эпидемиологии, основы доказательной медицины

256

•по эпидемиологи ческим показаниям лиц из эпидемических очагов для коррекции индивидуального иммунитета, а также лиц с неизвестным прививочным анамнезом с последующим определением дальнейшей схемы иммунизации.

Вусловиях низкой заболеваемости или ее отсутствия только с помощью серологических исследований можно оценить истинную иммуноструктуру населения к возбудителям вакциноуправляемых инфекций, выявить группы риска заболевания, оценить эффективность вакцинопрофилактики и обеспечить гибкость прививочного календаря. В Российской Федерации серологический мониторинг является обязательным элементом эпидемиологического надзора за дифтерией, столбняком, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, полиомиелитом и гепатитом B.

Мониторинг осуществляется путем серологических исследований сывороток крови привитых людей и включает:

•формирование индикаторных групп населения, характеризующих состояние специфического иммунитета, что позволяет экстраполировать полученные результаты на население обследуемой территории в целом;

•организацию и проведение серологических исследований сывороток крови привитых людей (в «индикаторных» группах населения);

•оценку эффект ивности проведенной иммунизации.

Организация серологического мониторинга регламентирована МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В).

Отбор лиц для обследования в рамках серологического мониторинга проводится строго в соответствии с основными принципами формирования основных возрастных «индикаторных» групп. «Индикаторные» группы населения включают лиц, имеющих документально подтвержденный прививочный анамнез. При этом срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител, коклюшных агглютининов, антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, гепатита В, должен составлять не менее 3 месяцев. При формировании «индикаторных» групп населения, подлежащих серологическому обследованию, следует придерживаться следующих принципов:

•единство места получения прививки (медицинская организация, центр вакцинопрофилактики, детское дошкольное учреждение, школа и другие организации, где возможно

проведение иммунизации), что позволяет выявить организации с низким качеством прививочной работы, а при последующем тщательном расследовании определить факторы риска (нарушение правил хранения, транспортирования вакцин, фальсификацию прививок, их несоответствие срокам и схемам существующего календаря профилактических прививок, технические ошибки и др.) формирования низкого иммунного ответа на введение антигена;

•единство прививочного анамнеза (обследуемая группа населения должна быть однородной, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки);

•с ходство эпидемической ситуации, в условиях которой формируются обследуемые группы (формирование групп проводится из коллективов, в которых в течение одного года и более

не регистрировались случаи заболеваний дифтерией, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, гепатитом В).

Отбор контингентов для обследования начинается с определения территорий. Границы территории определяются сферой обслуживания той или иной медицинской организацией. Это

может быть отдельный организованный коллектив детей и взрослых, врачебный участок, населенный пункт, приписанный к фельдшерско-акушерскому пункту (ФАП), территория обслуживания одной поликлиники. Серологический мониторинг целесообразно проводить в первую очередь на крупных административных территориях субъектов Российской Федерации (в городах, районных центрах) – ежегодно. Каждый год в обследование должны включаться разные районы и поликлиники города (районного центра). Периодичность их обследования должна составлять 6–7 лет (по графику). Для формирования «индикаторной» группы следует выбрать 4 коллектива обследуемых одного возраста (по 2 коллектива от 2 медицинских организаций), не менее 25 человек в каждом коллективе, то есть в каждой «индикаторной» группе должно быть не менее 100 человек (табл. 63).

Таблица 63. «Индикаторные» группы для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В

Сыворотки исследуются одномоментно в одной лаборатории. Исследования носят многоцелевой характер: одновременно определяются в сыворотке крови антитела к целому ряду инфекций (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, гепатит В). Для проведения серологических исследований сывороток крови в Российской Федерации применяются: реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция агглютинации (РА), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток ткани (макро- и микрометод). Критерии оценки вакцинопрофилактики как мероприятия представлены на рис. .

Уровень защитного титра антител и серологический метод при каждой нозологической форме представлены в таблице 64.

ГЛАВА 3. Практические основы клинической эпидемиологии, основы доказательной медицины

257

ГЛАВА 3. Практические основы клинической эпидемиологии, основы доказательной медицины

258

Таблица 64. Серологический метод исследование сывороток крови при различных инфекционных заболеваниях и защитный уровень антител к данным инфекциям

Именно результаты многоцелевого серологического мониторинга явились основанием для изменения схем иммунизации населения против дифтерии (введение иммунизации подростков и взрослых, 1994 г.), кори и краснухи (иммунизация подростков и женщин детородного возраста, 1995 и 2006 гг.), которые сегодня реализуются в рамках Национального календаря прививок.

На основе результатов серологического мониторинга по оценке поствакцинального иммунитета в «индикаторных» группах установлено, что даже при наличии коллективного иммунитета имеются группы лиц, которые не имеют защитного уровня антител. Иммунный ответ на прививку у каждого человека индивидуален и зависит от генетических особенностей, состояния здоровья прививаемого, его образа жизни и других факторов.

Эти «уязвимые» группы, остающиеся незащищенными, создают резервуар для сохранения возбудителя как вида в природе. При накоплении «горючего материала» до определенного уровня наблюдается активизация эпидемического процесса. В связи с этим чрезвычайно важным при проведении серологического мониторинга является своевременное обнаружение групп риска низкого иммунного ответа и разработка для них специальных схем иммунизации (управленческое решение, принимаемое на уровне диагностической подсистемы эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой).

Однако в создании устойчивого иммунитета к инфекционным заболеваниям важное значение имеет не только количество антител, вырабатываемых в результате вакцинации, но и их качество. Этот показатель характеризует прочность и устойчивость образованного комплекса «антиген – антитело» – авидность. Если в сыворотке крови уровень антител находится в защитной концентрации, а индекс авидности антител ниже 30,0%, то риск заболеть данным инфекционным заболеванием составляет 95,0% (р < 0,001). Индекс авидности антител равный 10,0% является показателем критического уровня, ниже которого вероятность заболевания возрастает до 99% (р < 0,001).

Для ряда инфекций (ЦМВ, ВИЧ, краснуха, эпидемический паротит, токсоплазмоз, шистоматоз) зарубежными производителями выпускаются коммерческие тест-системы, в которых

предусмотрено определение авидности, рассчитаны критерии невосприимчивости к инфекциям, управляемым вакцинопрфилактикой. Так, при дифтерии низкоавидными считаются антитела, при которых ИА менее 30,0%, при краснухе – менее 35,0%, а при цитомегаловирусной и герпетической инфекциях – менее 50,0%.

3.2.4. Мониторинг побочного действия вакцин

Мониторинг побочного действия вакцин представляет собой систему постоянного слежения за безопасностью медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) в условиях их практического применения. Целью мониторинга является получение материалов, свидетельствующих о безопасности МИБП и совершенствование системы мероприятий по предупреждению возникновения нежелательных и серьезных нежелательных явлений после их применения. Мониторинг побочного действия вакцин проводится на всех уровнях медицинского обслуживания. Первичная регистрация реакции на введение МИБП заключается в установлении диагноза в процессе активного наблюдения за привитым или в случае обращения привитого за медицинской помощью.

В настоящее время любое побочное действие, возникшее на введение МИБП, расценивают как нежелательное явление.

Нежелательное явление (НЯ) – это любое неблагоприятное клиническое явление, проявившееся в ходе исследований и связанное по времени с применением медицинского продукта, независимо от причинно-следственной связи с этим продуктом. В качестве НЯ может рассматриваться любой неблагоприятный и неожиданный признак (включая отклонение от нормы лабораторных показателей), симптом или заболевание (впервые выявленное или обострившееся), по времени связанные с использованием медицинского препарата.

Большинство вакцин применяются десятилетиями, поэтому следует также принимать во внимание типичность реакций. К примеру, вакцина против краснухи не может вызвать гастрит, но в то же время может вызвать кратковременную припухлость суставов.

Обычно реакции на прививки инактивированными вакцинами (АКДС, АДС, гепатит В) возникают на 1–2 день после прививки и самостоятельно, без лечения проходят в течение 1–2 дня. После прививки живыми вакцинами реакции могут появиться позже, на 2–10 день, и так же, без лечения пройти в течение 1–2 дней. К НЯ относятся поствакцинальные реакции, которые в свою очередь делятся на местные и общие.

К местным побочным реакциям относятся покраснение, уплотнение, болезненность, отек, имеющие значительный и существенный характер. Также к местным реакциям относят крапивницу (аллергическая сыпь, напоминающая таковую при ожоге крапивы), увеличение близлежащих от места укола лимфоузлов.

Иногда вакцины устроены так, чтобы намеренно вызывать местные реакции. Речь идет о включении в состав вакцин специальных веществ (обычно это гидроокись алюминия и его соли) или адъювантов, которые призваны вызывать воспаление с тем, чтобы больше клеток иммунной системы «знакомилось» с вакцинным антигеном, с тем, чтобы сила иммунного ответа была выше. Примером таких вакцин являются вакцины АКДС, АДС, против гепатита А и В. Обычно адъюванты используют в инактивированных вакцинах, поскольку иммунный ответ на живые вакцины и так достаточно силен.

Способ введения вакцин также влияет на число местных реакций. Все инъекционные вакцины лучше вводить внутримышечно, причем не в ягодицу (можно попасть в седалищный нерв или в подкожную жировую клетчатку). Мышцы гораздо лучше снабжаются кровью, вакцина лучше всасывается, сила иммунного ответа больше. У детей до 2-х лет наилучшим местом для прививки является передне-боковая поверхность бедра в средней ее трети.

ГЛАВА 3. Практические основы клинической эпидемиологии, основы доказательной медицины

259