Лечение отека легких у больных с митральным стенозом
Отек легких - нередкое осложнение течения митрального стеноза. В патогенезе этого осложнения значительную роль играет левопредсердная (а не левожелудочковая) недостаточность. Для лечения применяют (Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего):
1. Промедол 2% - 1 мл внутривенно струйно
2. Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно
3. Эуфиллин 2,4% - 10 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно
4. Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно
" Через 30 минут - дроперидол 0,25% 2-6 мл внутривенно струйно
" Через 60 минут - лазикс 80-120 мг внутривенно струйно
" пентамин 5% - 1 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно
" Через 2 часа - дроперидол 0,25% - 2 мл + промедол 2% - 1 мл внутривенно струйно
Терапия проводится при постоянной даче кислорода и ингаляции 96% этилового спирта.
Лечение отека легких у больных с поражением цнс
(инсульт, внутричерепное кровоизлияние)
Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего:
1. Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно
2. Эуфиллин 2,4% 10 мл - 20 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно
3. Дроперидол 0,25% - 2 мл внутривенно струйно
4. Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно (при наличии мерцательной аритмии и/или в анамнезе недостаточности кровообращения)
5. Реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно
6. Пентамин 5% - 1 мл (при высоких цифрах АД) внутривенно капельно
7. Фентанил 0,005% 1 мл внутривенно струйно в физиологическом растворе (противопоказан при нарушении дыхания)
Через 60 минут - маннитол 30,0-60,0 г в 200-400 мл бидистиллированной воды или мочевина 60-90 г в 150-225 мл 10% раствора глюкозы внутривенно капельно.Терапия проводится при постоянной даче кислорода и ингаляции 96% этилового спирта
Отек легких несердечной этиологии.
Лечение экстренное связано с опасностью для жизни (угроза замыкания дополнительных порочных кругов).
Лечение должно быть дифференцированным, определяться конкретными этиологией, патогенезом и клиническими проявлениями отека легких. Во многих случаях, особенно при токсическом, аллергическом и инфекционном происхождении отека легких с поражением альвеолярно-капиллярной мембраны, а также при артериальной гипотензии с успехом применяют большие дозы глюкокортикостероидов. Преднизолона гемисукцинат (бисукцинат) повторно по 0,025-0,15 г-по 3-6 ампул (до 1200-1500 мг/сут) или гидрокортизона гемисукцинат- 0,125-300 мг (до 1200- 1500 мг/сут) вводят капельно в вену в изотоническом растворе хлорида натрия, глюкозы или другого инфузионного раствора. Нитроглицерин, мощные диуретики, эуфиллин не показаны при гиповолемии, артериальной гипотензии. Наркотические анальгетики противопоказаны при отеке мозга и, как правило, при первично легочном происхождении отека легких. Оксигенотерапия может быть противопоказана при тяжелой дыхательной недостаточности, олигопноэ. При шоковом легком инфузионная терапия, коррекция кислотно-щелочного состояния и оксигенотерапия должны проводиться с большой осторожностью, под тщательным контролем, как правило, в стационаре. С этими оговорками лечение проводится по той же схеме, как и отек легких сердечной этиологии.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ СТЕНОКАРДИИ
Приступ стенокардии — это серьезное проявление болезни, требующее срочной помощи. Во время приступа рекомендуются следующие меры для срочной ликвидации болей:
- создать больному физический и психоэмоциональный покой. При этом - уменьшится работа сердца, а следовательно, и потребность в кислороде. Так, если приступ стенокардии напряжения возник при ходьбе или какой-то другой физической нагрузке, то необходимо остановиться, и в течение 1—2 мин обычно наступает облегчение;
- если приступ стенокардии в состоянии покоя не проходит, необходимо срочно принять таблетку нитроглицерина под язык и сесть. Обезболивающий эффект нитроглицерина наступает обычно в течение 1—5 мин. Для купирования приступа достаточно 1—2 таблеток нитроглицерина. В тяжелых случаях больной принимает до 3—5 таблеток, а иногда и более;
- во время затянувшегося приступа стенокардии больному необходимо сесть или прилечь, приподнять голову, расстегнуть пиджак, ворот рубахи, пояс на брюках, делать спокойные глубокие вдохи и выдохи. Необходимо обеспечить поступление свежего воздуха в помещение, где находится больной (открыть окно), положить к ногам теплые грелки;
- выраженное чувство страха за свою жизнь усугубляет приступ, поэтому необходимо принять седуксен или какое-то другое успокаивающее средство. В подавляющем большинстве случаев всех этих мер достаточно для купирования даже очень тяжелого приступа.
Если приступ затянулся (длится 15—20 мин) и повторные приемы нитроглицерина оказались неэффективными, необходимо вызвать скорую помощь.
Нитроглицерин является одним из самых эффективных препаратов для быстрого снятия приступов стенокардии. Он снижает потребность миокарда в кислороде, повышает доставку кислорода в пораженные ишемией участки сердечной мышцы, увеличивает сократимость миокарда, устраняет спазмы коронарных артерий. Обезболивающий эффект нитроглицерина наступает быстро, а через 45 мин действующее вещество выводится из организма.
Больные обычно пользуются следующими формами нитроглицерина: таблетки, капсулы, реже — раствор нитроглицерина (в виде капель). Препарат принимают так:
1 таблетку или капсулу нитроглицерина при необходимости кладут под язык, но не проглатывают. Лекарство рассасывается (в течение 1 мин) и вызывает обезболивающий эффект;
2—4 капли раствора нитроглицерина капают на небольшой кусочек сахара и держат его под языком, не проглатывая, до полного рассасывания;
иногда 2—3 капли раствора нитроглицерина капают непосредственно на язык или под язык. 3 капли раствора нитроглицерина примерно соответствуют одной таблетке.
При плохой переносимости нитроглицерина показаны капли, в состав которых входят нитроглицерин, ментол, настойка ландыша, красавки. В этой комбинации нитроглицерин лучше переносится больными: ментол уменьшает головную боль от нитроглицерина. Принимают по 10—12 капель на прием.
Когда необходимо применять нитроглицерин? Во время приступа стенокардии, с целью предупреждения возможного приступа перед какой-либо физической или эмоциональной нагрузкой, которая обычно провоцирует боль в грудной клетке. Так, профилактический прием нитроглицерина показан перед подъемом по лестнице или в гору, за 2—3 мин до выхода на улицу (особенно в морозную, ветреную погоду) и т. д. при появлении приступообразной выраженной одышки (во время приступа сердечной астмы). В других случаях прием нитроглицерина бесполезен и даже вреден.
Что делать при плохой переносимости нитроглицерина?
При первых приемах нитроглицерина у некоторых больных возникают головная боль, головокружение, шум в ушах, нередко появляется ощущение пульсации в голове. Это обычно связано с расширением сосудов головного мозга.
Если при первых приемах нитроглицерина появляется сильная головная боль, то рекомендуется принимать нитроглицерин в малых дозах (1/3—1/2 таблетки или капли), а в дальнейшем постепенно увеличивать дозу до необходимой.
Нитроглицерин обладает выраженным обезболивающим, противостенокардическим эффектом. Другого препарата с таким выраженным и быстрым эффектом, простого в употреблении нет.
Необходимо также помнить, что нитроглицерин может способствовать некоторому снижению артериального давления. Поэтому лицам с пониженным артериальным давлением или со склонностью к его резкому падению нужно быть весьма осторожными, так как препарат будет вызывать головные боли, головокружение и слабость.
Следует избегать необоснованного приема нитроглицерина. Нет необходимости в приеме, если приступ стенокардии быстро проходит самостоятельно в состоянии покоя в течение 1—2 мин.
Нитроглицерина нужно принимать столько, сколько необходимо. Ни в коем случае не заставляйте себя терпеть боль.
Затянувшуюся боль купировать труднее, она может привести к тяжелым осложнениям.
Нитроглицерин всегда должен быть у больного, где бы он ни находился.
При наличии глаукомы (заболевания глаз) или после недавно перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) прием нитроглицерина требует большой осторожности, необходима консультация с врачом.
При отсутствии в домашней аптечке нитроглицерина можно принять под язык коринфар (фенигидин, кордафен). Эффект развивается в течение 2-5 мин., продолжительность действия от 2 до 5 часов.
После прекращения приступа стенокардии не нужно сразу вставать с постели, Нужно 1-2 часа соблюдать полный физический и психический покой, вызвать на дом участкового врача, если до этого Вы скорую медицинскую помощь не вызывали. До прихода участкового врача необходимо соблюдать домашний режим, избегать физических нагрузок и психотравмирующей ситуации.
Валидол, валокордин, валокармид; подобные препараты в этих случаях менее эффективны. Правда, они могут создавать благоприятный седативный фон для облегчения действия других препаратов.
Оказание помощи при инфаркте миокарда
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом коронарного атеросклероза. Непосредственной причиной инфаркта миокарда чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации.
А. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):
1. Трансмуральный и крупноочаговый («Q-инфаркт») - с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.
2. Мелкоочаговый («не Q-инфаркт») - не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т
Б. По клиническому течению:
1. Неосложненный инфаркт миокарда.
2. Осложненный инфаркт миокарда (см. ниже).
В. По локализации:
1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный)
2. Инфаркт правого желудочка.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
По симптоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты:
Болевой (status anginosus)
- типичное клиническое течение, основным проявлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
Абдоминальный (status gastralgicus)
- проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
Атипичный болевой
- при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации - горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.
Астматический (status astmaticus)
- единственным признаком при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).
Аритмический
- при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине.
Цереброваскулярный
- в клинической картине которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще - динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.
Малосимптомный (бессимптомный)
- наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих:
а) клинической картины
б) изменений электрокардиограммы.
А. Клинические критерии.
При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:
- интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными),
- продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут),
- поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство),
- неэффективность сублингвального приема нитратов.
Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда
- Когда начался приступ?
Желательно определить как можно точнее.
- Сколько времени длится приступ?
Менее 15, 15-20 или более 20 мин.
- Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?
- Был ли хотя бы кратковременный эффект?
- Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания?
При коронарогенном приступе не зависит
- Были ли аналогичные приступы в прошлом?
Аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и не кардиальными причинами.
- Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин?
Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда.
- Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?
По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения.
При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют:
- гипергидроз,
- резкая общая слабость,
- бледность кожных покровов,
- признаки острой сердечной недостаточности.
Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.
Б. Электрокардиографические критерии - изменения, служащие признаками повреждения
- дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);
- крупноочагового или трансмурального инфаркта - появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;
- мелкоочагового инфаркта - появление отрицательного симметричного зубца T;
При инфаркте передней стенки подобные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения диагноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF). При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (задне-базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений - высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2.
Рис. 1. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда.