ЭКВИВАЛЕНТТІ СТЕНОКАРДИЯ

Ентігу сезімі — стенокардияға тән жиі болатын көрініс. Науқас кеуде аймағындағы қысылу сезіміне және ентігуге шағымданады. Бірақ миокард ишемиясы қарыншалық дисфункция немесе жүрек жеткіліксіздігін күшейте отыра, шынайы ентігуді күшейтеді. Егер ентігу миокард ишемиясының басымдылық немесе жалғыз симптомы болса,бұл «эквивалентті стенокардия» деп аталады. Диагноз қою үшін анамнез жинау керек, ентігудің физикалық жуктемемен байланысын табу, миокарда ишемиясы жайлы физикалық жуктемемен байланысты тест арқылы мағұлмат жинау.

ЖЕДЕЛ ҚАНАЙНАЛЫМ ЖЕТКІЛІКСІЗДІГІ (КАРДИОГЕНДІ ШОК)

Шок — ауқымды түсінік; бұл синдром, жедел қан айналым бұзылысы есебінен болған тін перфузиясының критикалық бұзылысынан дамиды.

Шоктың бірнеше себептері бар, ал жеке жағдайы алдына айтылған. Бірақта Жүрек жеткіліксіздігінің және Кардиогенді шоктың маңызды компоненттерін осында суреттеледі. Примеры Кейбір көп кездесетін себептерінің мысалдары сурет. 1-19 көрсетілген. В случае сомни­тельного диагноза необходима ЭхоКГ.

МИОКАРД ИНФАРКТІСІ

Шок при миокард инфарктісі кезіндегі шок көбінесе(70%-дан астам себептерде) сол жақ қарыншаның дисфункциясынан дамиды. Сонымен қатар шок

инфаркт миокарда, миокардит

Рис. 1-19. Несколько частых причин острой недостаточности кровообращения (кардиогенного шока).

при Оң жақ қарыншаның инфарктісі кезінде и жүректің көптеген механикалық аномалиялары множестве механическиханомалий серда, например при тампонаде сердцапосле инфаркта и при разрыве стенки желудочка,приобретённом дефекте межжелудочковой пере­городки (инфаркт и разрыв перегородки) и остроймитральной регургитации (инфаркт или разрывпапиллярных мышц).

Серьёзная систолическая дисфункция миокар­да вызывает снижение сердечного выброса, АДи коронарного кровотока. Диастолическая дис­функция является причиной повышения конечно­диастолического давления в ЛЖ, отёка лёгких игипоксии, которая усугубляет ишемию миокарда.Состояние усугубляется периферической вазокон-стрикцией. Все эти факторы, действуя вместе, созда­ют замкнутый круг кардиогенного шока (рис. 1-20).

Гипотензия, олигурия, озноб и липкий пот —признаки низкой производительности сердца,тогда как одышка, гипоксия, цианоз и инспи-раторные хрипы в базальных отделах лёгкихявляются типичными признаками отёка лёгких.Рентгеновское исследование органов грудной клет­ки (см. рис. 1-24) может выявить признаки застояв лёгких, тогда как физикальное обследование невыявит отклонений от нормы. При необходимо­сти можно использовать катетер Сван—Ганца дляизмерения давления в лёгочной артерии.

Вышеперечисленные данные можно использо­вать, чтобы разделить больных с острым инфар­ктом миокарда на четыре гемодинамические под­группы (табл. 1-10).

Жизнеспособный миокард, окружающий зонуинфаркта, может плохо сокращаться в первые днипосле инфаркта, а затем сократимость восстанав­ливается. Этот феномен известен как гибернациямиокарда и означает, что при острой СН следуетулучшать метаболизм миокарда в надежде на улуч­шение сократительной функции.

Келудочковая

дисфункция

V Систоли-	Диастоли-)
^^уеская	ческад^^

Сердечный выброс I

&

Артериальное давление I

|Э

Коронарная перфузия 4.

Застой крови в лёгких Гипоксемия

Диастолическое давление в ЛЖ

Дальнейшая ишемия

|э

Дальнейшая

дисфункция

желудочка

Нормальный сердечный выброс. Отёк лёгких.

Развивается вследствие умеренной дисфункцииЛЖ; лечение — диуретики и вазодилататоры.

Сердечный выброс снижен. Отёка лёгких нет.

Часто развивается при комбинации инфаркта ПЖи гиповолемии из-за уменьшенного потребленияжидкостей, рвоты и неправильно подобранной диу­ретической терапии. Таких больных легче лечить,если введён катетер Сван—Ганца посредством вну­тривенного вливания растворов для повышениядавления в левом предсердии до 14—16 мм рт.ст.

Сердечный выброс снижен. Отёк лёгких.

Развивается при обширном поражении ЛЖ, про­гноз неблагоприятный. Требуется назначение диу­ретиков, вазодилататоров и инотропных препаратов

Острая легочная эмболия

Встречается как осложнение тромбированныхвен нижних конечностей или таза, часто наблюда­ется при внезапном коллапсе.

ЭхоКГ у постели больного может оказатьсявесьма полезной и выявить недостаточно запол­ненный жизнеспособный ЛЖ и дилатированныйПЖ; иногда можно увидеть тромбы в выходномтракте ПЖ или в лёгочной артерии. СпиральнаяКТ органов грудной клетки с контрастированиемобычно даёт достаточно информации для точнойпостановки диагноза и более предпочтительна,чем инвазивная ангиография лёгочной артерии,которая в данном случае может стать причинойопасных осложнений.

Лечение — кислородтерапия и антикоагу­лянты в виде низкомолекулярных гепаринов.Тромболитическая терапия имеет значение вслучаях сильных гемодинамических нарушений.Хирургическая эмболэктомия требуется редко.

Тампонада перикарда

Развивается при скоплении жидкости или кровив перикардиальной сумке, что сдавливает серд­це; излияние может быть небольшим, иногдадо 100 мл. Внезапное ухудшение бывает прикровотечении в перикардиальное пространство.Тампонада бывает осложнением любой формыперикардита и встречается при злокачественномзаболевании. Другие причины — травма, разрывсвободной стенки миокарда при инфаркте.

Важные клинические признаки перечислены втабл. 1-11.

Таблица 1-11. Клинические признакитампонады перикарда

Одышка.

Коллапс.

Тахикардия.

Гипотензия.

Сильное повышение давления в яремных венах.Глухие тоны сердца при аускультации, раннийIII тон.

Парадоксальный пульс (большой перепад АД навдохе, пульс может не пальпироваться).

Признак Куссмауля (парадоксальное повышениедавления в яремной вене на вдохе)

ЭКГ может указывать на признаки основногозаболевания, такого как перикардит или острыйинфаркт миокарда. При большом скоплении жид­кости комплексы на ЭКГ небольшой амплитуды,

возможна электрическая альтернация (ЭОС посто­янно меняется из-за того, что сердце перемещаетсяв жидкости). Рентгеновское исследование груднойклетки демонстрирует шаровидную тень сердца,однако у него могут быть и нормальные размеры.ЭхоКГ, которую можно провести у постели боль­ного, является лучшим способом диагностики иформирования оптимальной тактики лечения (вчастности, аспирации жидкости).

Раннее распознавание тампонады очень важнобольной отлично отвечает на чрескожный парацен-тез (см. далее) или на хирургическое дренирование.