7.Лечение бронхообструктивного синдрома у беременных

Течение БА у беременных часто изменяется: примерно у 1/3 пациенток оно ухудшается, и больные требуют коррекции лечения, что является очень важным во время беременности, потому что плохой контроль над симптомами негативно влияет на плод: возрастает перинатальная смертность и частота преждевременных родов, чаще наблюдается гипотрофия плода. В то же время перинатальный прогноз детей, родившихся от матерей, у которых БА поддавалась медицинской коррекции, не отличался от детей, родившихся от здоровых матерей.

ИГКС эффективно предупреждают развитие обострений БА. Наиболее безопасным препаратом данной группы, согласно FDA, является будесонид, относящийся к категории В. При тяжелом персистирующем течении БА у беременных необходимо применять высокие дозы ИГКС, ДДБА, при недостаточной их эффективности добавляют системные ГКС. Во избежание гипоксии плода при обострении БА необходимо принимать меры интенсивной терапии: введение β2-агонистов короткого действия через небулайзер, кислородотерапия, при необходимости – системные ГКС.

При планировании беременности нужно обговаривать с женщинами необходимость противовоспалительной терапии и безопасность большинства противоастматических препаратов. Родоразрешение беременных при контролируемом течении БА и отсутствии акушерских осложнений проводится в срок доношенной беременности предпочтительно через естественные родовые пути. В родах женщина должна продолжать принимать базисную терапию заболевания. В случае необходимости стимуляции родовой деятельности следует избегать применения простагландина F2α, который способен стимулировать бронхоспазм, и отдавать предпочтение окситоцину. Кесарево сечение выполняется при наличии акушерских показаний

8. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии у беременных. Особенности гипотензивной терапии у беременных

Повышение АД во время беременности - частая причина преждевременных родов и перинатальной гибели плода, кроме того, по данным ВОЗ, в 20-30% случаев материнской смертности АД было повышенным, что свидетельствует о важном месте ГБ в ряду осложнений беременности и родов.

Правильное измерение АД предполагает неоднократное, а 2-3-хразовое измерение с интервалом в 5-10 минут для исключения случайного повышения. Диастолические давление определяют не по исчезновению тонов, а их приглушению, что соответствует прямому измерению диастолического АД. По ВОЗ: АД 160/95 повышенное, 140/90 - 159/94 переходная зона. Но у беременных 140 - уже повышено, а при гипотонии увеличение систолического АД на 30%, а диастолического на 15% - уже повышенное, учитывая неблагоприятное влияние повышенного АД на течение беременности и перинатальную патологию.

Синдром артериальной гипертензии включает в себя большую группу различных заболеваний, среди них наиболее частым является гипертоническая болезнь, диагностика которой вызывает наибольшие трудности, ибо осуществляется методом исключения вторичных гипертензий. Практически при постановке диагноза необходимо исключить более ста заболеваний, сопровождающихся симптоматической АГ [5, 9, 11]. Дифференциальная диагностика типов АГ при беременности представлена в таблице №4.

Классификации, представленные за рубежом различными организациями, изучающими артериальную гипертензию у беременных, также представляет практический интерес

Классификация патологических состояний, ассоциированных с артериальной гипертонией при беременности

Классификация International Society for Study of Hypertension in Pregnancy

(ISSHP), 1986

А. Гестационная гипертония и/или протеинурия:

гестационная гипертония (без протеинурии)

гестационная протеинурия (без гипертонии)

гестационная протеинурическая гипертония (преэклампсия)

Б. Хроническая гипертония или хроническое заболевание почек

При выявлении гипертонии или протеинурии на визите до 20 недель беременности

в отсутствие трофобластической болезни:

хроническая гипертония (без протеинурии)

хроническое заболевание почек (протеинурия и гипертония)

хроническая гипертония с навязанной преэклампсией (хроническая

гипертония с присоединением протеинурии после 20 недель беременности)

В. Неклассифицируемая гипертония и/или протеинурия

Выявлены впервые на визите со сроком беременности более 20 недель:

неклассифицируемая гипертония (без протеинурии)

неклассифицируемая протеинурия (без гипертонии)

неклассифицируемая протеинурическая гипертония (преэклампсия)

При сохранении протеинурии и/или гипертонии после родов эти заключения могут

трансформироваться в заключения рубрики Б; при разрешении протеинурии

и/или гипертонии после родов – заключения рубрики А

Г. Эклампсия

Классификация National Institutes of Health Working Party (NIHWP), 1990

А. Хроническая гипертония

Б. Преэклампсия – эклампсия

В. Хроническая гипертония с навязанной преэклампсией

Г. Транзиторная гипертония

Классификация American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 1999

Классификация Canadian Hypertension Society Consensus Conference (CHSCC),

1997 (классификации очень близки). Добавления из классификацииCHSCCвыделены

курсивом и знаком*

А. Хроническая гипертония – зарегистрированная до беременности или в течение

первых 20 недель беременности и сохраняющаяся обычно более 42 дней после родов предшествующая гипертония) *

Б. Преэклампсия – гипертония, выявленная после 20 недель беременности с

протеинурией (>0,3 г/сут. или >2+ при качественном методе определения с

помощью полосок), обычно разрешающаяся в течение 42 дней после родов

(гестационная гипертония с протеинурией)*. Гипертония после 20 недель

беременности без протеинурии обозначается как транзиторная гипертония или

гипертония, индуцированная беременностью или (непротеинурическая гестационная

гипертония)*

В. Хроническая гипертония с навязанной преэклампсией (предшествующая

гипертония с навязанной гестационной гипертонией и протеинурией)*

Г. Неклассифицируемая гипертония, которая должна быть переоценена через 42 дня после родов для отнесения к одной из трех вышеперечисленных рубрик классификации*

Классификация Australasian Society for the Stady of Hypertension in Pregnancy

(ASSHP), 1993

Преэклампсия определяется как гипертония, развившаяся после 20 недель

Беременности у пациенток без анамнеза АГ и заболевания почек.

Выделяют следующие степени тяжести преэклампсии:

Легкая – АГ с или без гиперурикемии

Тяжелая

САД > 170 мм.рт.ст. и/или ДАД > 110 мм.рт.ст. или

проявления органной дисфункции у матери в виде гемолиза или тромбоцитопе-

нии <150 х106/л, или протеинурия >0,3 г/сут. или >2+ при исследовании мочи

тест-полосками, или повышения уровня креатинина, или повышение печеночных

трансаминаз с/без болевого синдрома в эпигастрии или в верхнем правом квадранте

живота, или неврологическая симптоматика с нарушением зрения, интенсивной

головной болью с гиперрефлексией с устойчивыми клоническими судорогами

навязанная перэклампсия – развитие протеинурии или гиперурикемии после 20

недель беременности на фоне хронической гипертонии

Из приведенных классификаций набольшее распространение получила классификация ISSHP,NIHWPиASSHP. Две последние, очевидно, больше подходят для клинического использования, в то время как классификацияISSHP, содержащая подробное разделение гипертонических состояний при беременности, строго выдержанная терминологически, может быть использованы исследователями разных стран, принадлежащими к различным школам, для устранения некоторой путаницы при описании гипертонических состояний при беременности.

Российскими школами наряду с международным термином ПЭ все еще используются старые термины «поздний гестоз» и «нефропатия», которые в целом соответствуют понятию ПЭ, хотя являются не вполне корректными. Так, при использовании термина «гестоз» невольно смешиваются два абсолютно разных по механизму развития и клиническому значению понятия – «ранний» и «поздний» гестозы. При использовании термина «нефропатия» акцент делается на заинтересованности почек, в то время как развитие типичной клиники ПЭ возможно в отсутствие протеинурии и других признаков их поражения. Отеки же настолько часто встречаются при беременности (в том числе нормальной), что могут стать причиной постановки неверного диагноза и поэтому исключены из современного определения ПЭ.

М.М. Шехтман [11].выделяет три степени риска:

Ι степень – минимальная: осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20% больных.

ΙΙ степень – выраженная: экстрагенитальные заболевания часто (В20-50% случаев) вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность; течение заболевания может ухудшаться во время беременности или после родов более, чем у 20% больных.

ΙΙΙ степень – максимальная: у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко родятся доношенные дети и высока перинатальная смертность; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.

При гипертонической болезни степени риска в значительной мере соответствуют стадиям развития заболевания: Ι степень риска – гипертонической болезни Ι стадии; ΙΙ степень риска гипертонической болезни – ΙΙА стадии; ΙΙΙ степень риска – гипертонической болезни ΙΙБ, ΙΙΙ стадии и злокачественной гипертензии.

При Ι степени риска беременность протекает относительно удовлетворительно, хотя при этой начальной стадии заболевания нефропатия развивается у 20% беременных женщин, а роды начинаются преждевременно в 12% случаев. У больных гипертонической болезнью Ι стадии редко развиваются гипертонические кризы, стенокардия. Беременность при первой степени риска допустима.

При ΙΙ степени риска частота осложнений беременности значительно возрастает. У половины больных присоединяются симптомы нефропатии; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же больных плод погибает антенатально. У таких женщин чаще развиваются гипертонические кризы и тяжелая коронарная недостаточность, которые могут послужить основанием для прерывания беременности так же как и стабилизация высокого артериального давления, несмотря на лечение и прогрессирование гестоза.

При ΙΙΙ степени риска возникает еще больше осложнений. Гипертензия ΙΙБ стадии стабильна, она с трудом поддается воздействию гипотензивных средств. Поскольку для гипертонической болезни ΙΙΙ стадии характерно декомпенсированное состояние почек (уремия) , мозга (нарушение мозгового кровообращения), сердца (недостаточность кровообращения, беременность осложняется чаще, чем при ΙΙБ стадии. У страдающих злокачественной гипертензией продолжительность жизни весьма ограничена. Все это диктует необходимость при ΙΙΙ степени риска прерывать беременность на любом сроке. При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана. Слишком редко у больных этой группы беременность завершается благополучно, и слишком велика опасность для женщины и плода. Материнская смертность отмечается именно в этой группе больных.

Беременные, страдающие гипертонической болезнью, должны находится на диспансерном учете у терапевта, причем при Ι степени риска они могут наблюдаться амбулаторно 2 раза в месяц.

Особенно важно наблюдение во ΙΙ половине беременности для своевременной диагностики и лечения (в стационаре) гестоза.

При ΙΙ степени риска больную следует не только тщательно наблюдать в женской консультации, но и повторно госпитализировать. Первую госпитализацию необходимо осуществлять до 12 недель беременности для уточнения диагноза (стадии заболевания) и решения вопроса о возможности пролангирования беременности. Последующие госпитализации проводятся при ухудшении состояния (при повышении артериального давления более 140/90 мм.рт.ст. в течение недели, гипертонических кризах, приступах стенокардии или сердечной астмы, появлении признаков гестоза, симптомах неблагополучия плода). Амбулаторное лечение не должно продолжаться дольше 7-10 дней. Последняя госпитализация необходима за 3-4 недели до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.

В большинстве случаев роды у женщин с гипертонической болезнью следует вести выжидательно, через естественные родовые пути. Поскольку при потугах артериальное давление, как правило, значительно повышается, если гипотензивная терапия в родах не достаточно эффективна, потуги рекомендуется выключить, наложением акушерских щипцов. Показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение являются состояния, угрожающие матери и плоду:

преэклампсия;

эклампсия;

тяжелая нефропатия при безуспешности лечения в течение суток;

коматозное состояние;

острая почечная недостаточность, анурия;

амавроз;

отслойка сетчатки;

кровоизлияние в сетчатку;

подозрение на наличие кровоизлияния в мозг;

сочетание гестоза с другой акушерской патологией (аномалии положения и предлежания плода, крупный плод, асфиксия плода, подтвержденная УЗИ с доплерометрией, КТГ, аномалии расположения плаценты, дородовое излитие вод при незрелой шейке матки и др.);

острый респираторный дистресс-синдром;

острая печеночная недостаточность, HELLP синдром.

Как правило, ГБ уже существует до беременности и проявляется во время ее. Так как беременность - состояние стресса, сопровождающееся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе и сосудо-двигательными реакциями. Классификация ГБ Мясникова

1 стадия, фаза А - латентная, предгипертоническая - тенденция к повышению АД под воздействием эмоций, холода и других факторов. Это гиперреактивность на фоне выраженных невротических реакций.

1 стадия, фаза Б - транзиторная, АД повышается нестойко и кратковременно. Покой, режим, лечение приводят к нормализации АД и исчезновению признаков заболевания.

2 стадия, фаза А - неустойчивое, но постоянное повышение АД, лечение приводит к нормализации

2 стадия, фаза Б - стойкое повышение АД, но нет грубых анатомических изменений в органах, а доминируют функциональные.

3 стадия, фаза А - компенсированная. АД стойко повышено, дистрофические, фиброзно-склеротические изменения органов и тканей, атеросклероз крупных сосудов мозга, сердца, в почках.

3 стадия, фаза Б - декомпенсированная. АД повышено стойко, тяжелые нарушения функционального состояния органов - нетрудоспособность, беременность не наступает.

По клиническому течению ГБ может быть доброкачественной с медленным прогрессированием и злокачественной с быстрым прогрессированием заболевания, высоким стабильным АД, изменениями на глазном дне, почечной и сердечной недостаточностью.

Считается, что в 1 триместре беременности АД неустойчиво, с 13 до 20 недель снижается, с 28 - повышается.

Однако при ГБ депрессорное и прессорное влияние беременности на сосудистый тонус не имеет определенных закономерностей. По Шехтману и Бархатовой, при ГБ наблюдается 6 вариантов изменения АД во время беременности:

8% АД снижается в середине беременности;

25,7% АД стабильно высокое или нормальное на протяжении всей беременности;

23,6% АД повышено в начале или середине беременности и остается таким до родов;

10,6% АД повышается в последние недели беременности;

15,1% АД снижается в начале или в середине беременности и остается таким;

17% АД на протяжении беременности колебалось без всякой закономерности.

Таким образом, можно отметить, что только у 15,1% беременных с ГБ АД во второй половине беременности снизилось, в остальных случаях АД в равной степени оставалось прежним или повышалось.

Беременность усугубляет течение ГБ, способствуя повышению и стабилизации АД. Резкие обострения всех стадий ГБ во время беременности наблюдались в 24% случаев и протекали по типу кризов. На фоне благополучия - головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек, красный верхний дермографизм. После криза может быть протеинурия, но в отличие от преэклампсии нет отеков.

Во время беременности при ГБ в 30% на ЭКГ определялась гипертрофия левого желудочка, у многих беременных выявлена церебральная симптоматика - головные боли в затылочной области, головокружение; невротические признаки - возбудимость, сердцебиение, кардиалгия, лабильное АД, потливость, гиперемия лица. В 50% изменения на глазном дне - ангиопатия. Ретинопатии нет, при появлении необходимо прервать беременность. Глазное дно не всегда отражает тяжести ГБ, но в динамике позволяет оценить эффективность терапии. При ГБ уменьшен почечный кровоток и может быть микропротеинурия (белок менее 0,5 г/л), концентрационная функция почек не нарушена и нет хронической почечной недостаточности.

На фоне ГБ течение беременности в 40% осложняется ПТБ, причем появляется он рано - в 24-26 недель, преобладает гипертонический симптом с умеренными отеками и протеинурией. На этом фоне увеличивается частота поздних выкидышей и преждевременных родов до 15% и в 6% потребовалось прерывание беременности. Внутриутробная гибель плода при ГБ в срок до 35 недель наступила в 6(8?)%, 7% - перинатальная смертность.

ПТБ на фоне ГБ возникает во второй половине потому, что происходит повышение периферического сосудистого сопротивления при снижении минутного объема крови, а это приводит к декомпенсации гемоциркуляции - гипоксии и гипотрофии плода, развитию фетоплацентарной недостаточности на фоне ПТБ и еще более тяжелым повреждениям плода. ГБ - причина отслойки плаценты и синдрома ДВС с афибриногенемией, причина эклампсии, а при ГБ II Б степени - нарушение мозгового кровообращения. Риск для матери и плода.

Учитывая высокий риск для матери и плода, при ГБ необходимо определить степень его для решения вопроса о возможности вынашивания беременности. По Шехтману, при экстрагенитальной патологии следует выделять 3 степени риска в зависимости от стадии заболевания, особенностей течения, влияния на здоровье женщины и внутриутробного плода.

При 1 степени риска осложнения беременности минимальны в форме преждевременных родов и ПТБ не более 20%, беременность редко - не более 20% - ухудшает течение заболевания. Для ГБ это первая стадия, кризы редки, редка и стенокардия. Обычно ПТБ в 20% и преждевременные роды у 12%. Беременность допустима.

При 2 степени риска - выраженной - частота осложнений достигает 20-50% значительна - более 20% - частота поздних самопроизвольных выкидышей, перинатальная смертность достигает 200%. Для ГБ это IIА стадия. ПТБ наблюдается при этом в 50%, преждевременные роды - 20%, антенатальная гибель - 20%. Налицо гипертонические кризы, тяжелая коронарная недостаточность, прогрессирующий ПТБ, высокое стабильное АД - показания для прерывания беременности.

При 3 степени риска осложнения беременности составляют более 50%, перинатальная смертность более 200%, беременность редко заканчивается вынашиванием, необходимо прерывание ее. Это IIБ, III стадия ГБ и злокачественная ГБ. Опасность уремии, нарушения мозгового кровообращения, коронарной недостаточности, отслойки плаценты и пр. Велика опасность для жизни матери и высока перинатальная смертность, что требует немедленного прерывания беременности.

При разрешенной вынашиваемой беременности наблюдаться не реже 1 раза в неделю у акушер-гинеколога и терапевта. Госпитализировать: до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания, при повышении АД более 149/90 в течении недели, гипертонических кризах, начальных формах ПТБ, стенокардии или сердечной астме, симптомах неблагополучного плода и за 3-4 недели до родов.

Лечение во время беременности: режим труда и отдыха, ограничение соли до 5 г/сутки, гипотензивные. Из 9 групп гипотензивных во время беременности с наименьшим влиянием на плод применять только 5:

спазмолитики: дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин и лучше парентерально и для купирования криза, а не для длительного курса лечения;

салуретики, обладающие гипотензивные и мочегонным действием, короткими курсами в 1-2 дня через 1-2-3 недели: гипотиазид 25-50-100 мг, фурасемид и урегит не пригодны для длительного лечения, их во время кризов из-за кратковременного действия. Салуретики применять с калием и симпатолитиками и препаратами метилдофы (альдонат, допегит), которые потенцируют действие салуретиков и задерживают калий и воду. Натрийуретики также можно (альдоктон, верошпирон), но их гипотензивное действие во время беременности низкое;

симпатолитики (октадин, изобарин, комелин, салотензин) дают слабый терапевтический эффект и опасны ортостатическим коллапсом, поэтому их можно применять только в условиях стационара и в комбинации (например, с салуретиками). Их нельзя применять за 2 недели до кесарева сечения - опасность коллапса во время операции;

препараты метилдофы (альдомет, допегит) регулируют центральный и периферические отделы сосудистого тонуса, не задерживают натрий и воду, можно с салуретиками;

производные клофелина (кленидин, гемитен) - центральный механизм снижения АД, урежение сердцебиения;

препараты рауфальфии (резерпин, рауседил, раунатин) - гипотензивное и седативное действие. Побочное действие - ринит, аритмии, брадикардия, задержка натрия и воды. У новорожденных нарушение глотания и сосания, заложенность носа, брадикардия, депрессия, поэтому нельзя в последние недели беременности и после родов. Применять при кризах на протяжении 2 дней;

ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний) - тормозят проведение импульса в симпатических и парасимпаических ганглиях и поэтому снижают тонус не только артерий, но и вен, что приводит к снижению притока крови к сердцу и уменьшению сердчного выброса - ортостатический коллапс, особенно при варикозном расширении вен. Может быть головокружение, атония мочевого пузыря и кишечника у женщины. У плода повышена секреция бронхиальных желез - опасно, и может быть атония мочевого пузыря и кишечная непроходимость. Ганглиоблокаторы можно только в экстренных случаях и для кратковременного и быстрого снижения АД в родах;

a -адреноблокаторы (фенталамин, тропафен) эффективны при повышенном выбросе катехоламинов, но во время беременности при ГБ это редко, поэтому и лечебный эффект их низок. Тропафен можно при кризах;

b -адреноблокаторы (производные пропрамедона - обзидан, индерал, тразикор и др.) уменьшают сердечный выброс и секрецию ренина и тем снижают АД. Вызывают усиление сокращения матки - опасность прерывания беременности, в родах из-за снижения сердечного выброса тоже не следует использовать, при длительном применении тормозит сердечную деятельность плода.

При гипертонических кризах вводить 2 дня рауседил с лазиксом, гемотон, магния сульфат, дибазол, папаверин, эуфеллин и в тяжелых случаях ганглиоблокаторы. Седативные - седуксен.

Вообще лечение ГБ требует комбинации гипотензивных, которые усиливают и потенцируют друг друга, что позволяет снизить дозу каждого из 2-3 гипотензивных препаратов.

Из седативных, которые необходимы в терапии ГБ, можно валериану, пустырник. Элениум противопоказан в первые 3 месяца беременности из-за повреждающего действия, а седуксен должен применяться ограниченно, так как вызывает непроходимость кишечника и дыхательную депрессию. Противопоказаны и бромиды из-за депрессии центральной нервной деятельности плода и хромосомных нарушений, барбитураты угнетают дыхательный центр плода.

В лечении ГБ у беременных широкое применение должна получить физиотерапия. При эмоциональной недостаточности показана гальванизация зоны “воротника” и эндоназально. Для улучшения почечного кровотока, особенно при ПТБ, микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазона на область почек. С этой же целью УЗ в импульсном режиме и его спазмолиическое действие. Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимосвязей, нормализует функцию высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Показана Э. в начальных стадиях ГБ и для профилактики ПТБ.

В родах гипотензивная терапия должна быть усилена, вводить через 2-3 часа парентерально дибазол, папаверин, эуфиллин, при недостаточном эффекте мелкие ганглиоблокаторы: пентамин, арфонад при контроле за АД.

Родоразрешение оптимально через естественные пути. При АД выше 160 - выключение потуг. Кесарево сечение показано: при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, отслойке сетчатки, расстройствах мозгового кровообращения, внутриутробной асфиксии плода, состояниях, угрожающих жизни матери и плода