МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

Брянский медицинский техникум им. ак. Н.М. Амосова

Сестринская карта наблюдения за пациентом

ПМ.02. МДК.02.01.

Тема 5. Сестринская помощь при нарушениях здоровья в терапии

Студента Крофта

Екатерины

Группа ____32М______

БРЯНСК

2015

Ф.И.О. обучающегося (ейся) Крофта Екатерины Михайловны

Специальность 34.02.01 Сестринское дело Группа 32М

Сроки курации с 17 апреля по 5 мая

Медицинская организация Брянский Областной Кардиологический Диспансер.

Отделение Кардиологическое №3 (6 этаж) Палата 608

Ф.И.О :

Трошина Любовь Викторовна

Пол ж Возраст (полных лет) 45

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Г. Брянск ул. 2я Аллея 46 кв 6

(вписать адрес)

Место работы, профессия или должность Кладовщица

(для учащихся место учебы и курс, для инвалидов - группа инвалидности)

Кем направлен больной БОКД

Направлен в стационар (отметить):

• по экстренным показаниям через часов после заболевания;

• госпитализирован в плановом порядке.

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Рост 172 см Вес 65 кг ИМТ 21,2

Аллергоанамнез: Да Нет отрицает

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники.

Врачебный диагноз ВПС ( порок митрального клапана, без нарушения гемодинамики) (операция от 28 марта 2015)

Жалобы пациента на момент курации:

- одышка

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха

Соблюдается

2.Условия проживания

Проживает одна в 2х комнатной квартире.

3. Характер питания

Придерживается назначенной диеты 10

4. Вредные привычки

Курение: Нет Да стаж курильщика 20 лет количество выкуриваемых

сигарет в сутки

Употребление алкоголя: Нет Да в каких количествах ……………………………..............

5. Производственные вредности

отсутствуют

6. Хронические заболевания

отрицает

Физиологические данные

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов без особенностей нормальной окраски

Высыпания Нет Да Локализация

Характер высыпаний

Выраженность подкожно-жирового слоя средней выраженности

Оценка ИМТ норма

Отеки Нет Да Локализация

Дополнение рубцы после операции на сердце

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 23 мин.

Кашель: Да Нет Мокрота: Да Нет

Характер мокроты при ее наличии:

……………………………………………………………………………………………

Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность): 80 у/мин, хорошего наполнения , симметричный , ритмичный , умеренного напряжения.

Артериальное давление на периферических артериях: левая рука 120/70 мм.рт.ст. правая рука 130/75 мм.рт.ст

Дополнение:

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

3. Пищеварение

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)

Глотание: нормальное, затрудненное (подчеркнуть)

Метеоризм (вздутие живота): Да Нет

Соблюдение назначенной диеты: Да Нет

Регулярность стула/частота: 2 р/д

Стул оформлен, запор, понос, недержание (подчеркнуть)

Дополнение:

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...Дополнение:

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

4. Мочевыделительная система

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено (подчеркнуть)

Частота мочеиспускания: днем 5 раз ночью 0

Недержание: Да Нет

5. Двигательная активность

Зависимость: отсутствует, частичная, полная

Применяются приспособления при ходьбе: Нет Да

Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)

Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет Да

Дополнение:

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 8ч

Длительность дневного сна 2ч

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью): ……………………………………………………………………………………………

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования: 36,4⁰ С

Дополнение:

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет Да

Дополнение: очки для чтения

Имеются ли нарушения слуха: Нет Да

Дополнение:

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента (выделяются на основании жалоб пациента, оценки физиологических данных)

- одышка

10. Приоритетная проблема

- одышка

11. Потенциальные проблемы

-Дыхательная недостаточность