ЛУГАНСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ ПЕДАГОГІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ТАРАСА ШЕВЧЕНКА

Кафедра дефектології та психокорекції І. А. Лазарева

Навчально-методичний посібник для вивчення

курсу

НЕВРОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ЛОГОПЕДІЇ

Матеріали до тексту лекцій та завдання для самостійної роботи студентів дефектологічних факультетів

Луганськ - 2005

УДК 376.36.(075.8)

ББК 74.37я73

Неврологічні основи логопедії: Навчально-методичний посібник для студентів дефектолог ічішх спеціальностей.

Навчальний посібник для студентів дефектологічних спеціальностей містить методичні рекомендації до вивчення курсу „Неврологічні основи логопедії”, зокрема, матеріал до тексту лекцій, завдання для самостійного вивчення та питання для обговорення на практичних заняттях, які супроводжуються списком рекомендованої літератури. Посібник доповнює матеріл, що міститься в медичних джерелах та є важким для засвоєння студентами педагогічної спеціальності, він максимально адаптований для розуміння та вивчення пограмного змісту курсу, супроводжується малюнками та схемами для забезпечення наочного сприймання матеріалу. В посібнику викладаються основи фізіології та патології нервової системи, а саме ті аспекти, що мають найбільш суттєве значення для розуміння механізмів патології мовленнєвої діяльності та корекції вад мовлення. Дана робота спрямована також, до уваги логопедів, вихователів, вчителів медичних, шкільних та дошкільних освітніх закладів для дітей з порушеннями мовлення, працівникам центрів психолого- педагогічної реабілітації для дітей з порушеннями психофізичного розвитку.

ПЕРЕДМОВА

Вивчення неврологічних основ логопедії має велике загальноосвітнє значення у справі підготовки педагогів-логопедів та дефектологів. Ознайомлення майбутнього педагога з будовою та функціями мозку вводить його у сферу наукового природознавства, допоможе краще зрозуміти структуру мовленнєвих порушень, їх етнологію, механізми, патогенез.

Звернення педагогів до спеціальної медичної літератури буває малоефективним через складність викладання матеріалу. Працюючи безпосередньо над вивченням центральної нервової системи, студенти- логопеди матимуть можливість наочно сприймати всю складність будови мозку, цієї високодиференційованої матерії, що відіграє найважливішу роль у процесі становлення, розвитку та функціонування мовлення людини. Наочність допоможе краще зрозуміти мозкові механізми мовлення в нормі та патології. Ці знання актуальні тому що, саме на них ґрунтується вивчення найбільш складних аспектів логопедичної проблематики.

Більшість порушень мовлення зумовлені ураженнями нервової системи. Корекція таких розладів мовлення потребуює грунтовного аналізу механізмів, структури порушень для вибору стратегії і тактики реабілітаційного впливу а також докладення спільних зусиль педагогів та медиків. Сутність компенсації міститься у тому, що при комплексному підході до корекційної роботи нервова система дітей набуває таких властивостей, які певною мірою доповнюють послаблені, порушені або втрачені функції. Розуміння цих механізмів допоможе спеціалісту вирішити питання діагностики, обрати найефективніші шляхи корекції та компенсації порушень. Тому необхідно сформувати у студентів поняття про структуру та механізми мовленнєвих розладів, обумовлених органічними ураженнями структур центральної нервової системи, порушеннями функцій другої сигнальної системи, внаслідок органічних уражень кори великих півкуль головного мозку, а також проблемами функціональних розладів мовленнєвої діяльності.

Вивчення неврологічних основ логопедії передбачає детальне ознайомлення з механізмами мовленнєвої діяльності в нормі та порушеннями, зумовленими ураженнями нервової системи і складається з наступних розділів:

І. Неврологічне забезпечення мовленнєвої діяльності.

ТІ. Неврологічні механізми порушень при дизартрії.

Тії. Нейропсихологічні синдроми порушень вищих психічних функцій при локальних ураженнях кори головного мозку.

4. Порушення писемного мовлення.

5. Алалія як системне недорозвинення мовлення.

6. Функціональні розлади мовлення.

З

І. Неврологічне забезпечення мовленнєвої діяльності

Мозок та мовлення

Людина гдини істота на Землі, здатна до розвитку членоподібного мовлення. Цс '«умовлено особливостями будови мозку. І.П.Павлов назвав мочок органом пристосування до навколишнього середовища, тому що він забезпечує зв'язок організму « оточуючим зовнішнім світом. Чим складніше мозок, тим досконалішими будуть його механізми пристосування. Специфічні особливості вищої нервової діяльності людини представлені другою сигнальною системою, яка виникла в результаті розвитку мовлення як засобу спілкування між людьми у процесі праці. „Слово зробило нас людьми,”- писав І.П.Павлов. Розвиток мовлення спричинив появу мови як нової системи відображення світу. Друга сигнальна система представляє новий принцип сигналізації. Вона зробила можливим абстрагування та узагальнення великої кількості сигналів першої сигнальної системи. Друга сигнальна система оперує знаковими утвореннями - „сигналами сигналів” і відображує дійсність в узагальненому та символьному виді. Центральне місце у другій сигнальній системі посідає мовленнєва діяльність.

Завдяки дослідженням ПХАнохіна, О.ОЛеонт'єва, О.Р.Лурія та інших вчених, було встановлено, що основою всякої вищої психічної функції є не окремі „центри”, а складні функціональні системи, які розташовані у різних областях нервової системи, на різних її рівнях і об'єднані між собою єдністю робочої дії.

Щоб вимова була членороздільною та зрозумілою, рухи органів артикуляції мають бути закономірними і влучними. Разом з цим, вони повинні бути автоматичними, здійснюватись без спеціальних довільних зусиль. Відбувається це завдяки дії механізму вимовлення. Для розуміння цих механізмів необхідно знання будови та функціонування апарату мовлення.

Мовленнєвий апарат складається з двох тісно пов'язаних між собою частин: центрального (регулюючого) та периферичного (виконавчого).

Центральний апарат знаходиться у головному мозку. До його складу входять: кора головного мозку, підкоркові вузли, провідні шляхи, ядра стовбура (перш за все довгастого мозку) та нерви, які йдуть ю дихальних, голосових та артикуляційних м'язів.

Для більш детального розуміння механізмів функціонування центрального мовленнєвого апарату, слід розглянути його анатомічну будову.

Центральний мовленнєвий апарат

Будова кори головного мозку

Дитина народжується з незрілим мозком, вага якого 350 - 400 г, протягом першого року життя він збільшується в тричі, а у шостирічному віці - близький до ваги мозку дорослої людини. У людини вага мозку складає 1/46 - 1/50 частини тіла, лобні долі займають 25% поверхні півкуль. Поверхня мозку збільшується за рахунок того, що вона збирається у складки і утворює численні звивини та борозни. Мал. 1. У корі мозку людини 17 млрд нервових клітин. В разі загибелі нервових клітин, вони не відновлюються.

Мікроскопічна будова кори великих півкуль представлена у вигляді 6 шарів. Виділяються наступні шари:

1. Молекулярний, зональний - виникає рано, дуже світлий, бідний клітинами.

2. Зовнішній зернистий - переважають клітини-зерна.

3. Шар пірамідних клітин.

4. Внутрішній зернистий - переважають дрібні клітини-зерна.

5. Гангліонарний - великі пірамідні клітини Беца.

6. Мультиформний - утворений клітинами трикутної та веретеновидної форми, найчастіше поділяється на два півшари.

Наявність шости шарів спостерігається не по всій корі. Наприклад, дослідження Каперса, Екоиомо, И.А.Філімонова визначають ділянку передньої центральної звивини, де зернистий шар взагалі не виявляється. Орієнтовано 1/12 частина кори не має чітко визначеної будови у вигляді шости шарів. Це переважно стара кора - аллокортекс. Нова кора - неокортекс у більшій мірі характеризується будовою з шости шарів.

Функціональне значення окремих шарів з'ясовано недостатньо. Вважається, що верхні шари виконують асоціативні функції, четвертий шар (зернистий ~ переважно рецепторні функції, п'ятий та шостий шари мають безпосереднє відношення до рухових актів. Розподіл кори на шари та дозрівання нервових клітин завершується, переважно до другого року життя дитини, але тонка будова кори удосконалюється протягом багатьох років.

Мікроскопічне вивчення кори великих півкуль мозку розпочав російський професор В.А.Бец у 1869 р. (м.Київ), Майнерт та ін., показали, що її будова (архитектоніка) неоднакова. Морфологічна та функціональна неоднорідність кори головного мозку дозволила виділити центри зору, слуху, дотику та ін., що мають певну локалізацію. Створено декілька варіантів класифікації коркових полів. Різними авторами виділено різна кількість полів у корі великих півкуль: Бродман виділив 52 поля, Економо - 109, Коскінас - 119, Фогт - 180. Мал. 2

Долі мозку

Поверхня великих півкуль мозку вкрита сірою речовиною - корою. З розвитком мозку, поверхня кори збільшується, утворюються складки. Загальна площа півкуль складає 1200 кв. см., причому, 2/3 її поверхні знаходиться у глибині борозн, і лише 1/3 ~ на поверхні півкуль.

Долі півкуль відділяються одна від одної глибокими борознами. Найбільш важливі:

центральна (роландова), що відділяє лобну долю від тіменної;

бокова (сильвієва), що відділяє скроневу зону від тіменної;

тіменно-потилична - відділяє тіменну долю від потиличної на

внутрішній поверхні півкулі.

Виділяються: лобна, скронева, тім'яна та потилична долі.

Встановлено, що області кори, які пов'язані з певною функцією мають подібну будову. Морфологічна та функціональна неоднорідність дозволяє виділити центри зору, слуху, дотику та ін., які мають певну локалізацію, проте спеціалізація ланок кори формується у процесі життєдіяльності. Мал. 3.

Лобна доля - 25-28% кори. Її кора найбільш товста: 2,5 - 4,5 мм, мікроскопічна будова не однакова. Виділяється ряд полів: 4, 6, 8, 9, 10, 11, 44, 45, 46, 47. Лобна доля займає передні відділи півкуль. В лобній долі є чотири звивини: одна вертикальна - прецентральна, та три горизонтальні - верхня, середня, нижня лобні звивини, які відокремлені одна від інших борознами. Функція лобних долів пов'язана з організацією довільних рухів, рухівних механізмів мовлення, регуляції складних форм поведінки, процесів мислення, організації цілеспрямованої дії, перспективним плануванням.

У звивинах лобної долі сконцентровано декілька функціонально важливих центрів. Передня центральна звивина є представництвом первинної рухові зони з чітко визначеною проекцією ланок тіла. Мал. 6. Передня центральна звивина разом із задніми відділами лобних звивин виконують дуже важливу у функціональному відношенні роль: вони є центром довільних рухів.

В задніх відділах верхньої лобної звивини розташований екстрапірамідний центр кори, який анатомічно та функціонально тісно пов'язаний з утвореннями екстрапірамідиої системи, що спряє здійсненню довільних рухів, забезпечує автоматичну регуляцію вивчених рухових актів, підтримку загального тонусу, готовність периферичного апарату до здійснення рухів, перерозподіл м'язового тонусу під час рухів, підтримання нормальної пози.

У глибині кори цен гральної звивини від пірамідних клітин - центрального рухового нейрона почипапься основний руховий шлях - пірамідний (кортико-спинальний). За пірамідним шляхом передаються імпульси довільних рухів.

У задньому відділі центральної лобної звивини знаходиться лобний окоруховий центр, який здійснює контроль за співдружнім, одночасним поворотом голови та очей у протилежний бік.

У задньому відділі нижньої лобної звивини розташований моторний центр мовлення - центр Брока.

Ураження лобної долі супровождується розладом рухів у кінцівках, порушенням співдружніх рухів осових яблук, відзначається втрата рухового забезпечення мовлення, а також психічними змінами: зниження активності мислення, апатія, загальна в'ялість, зниження критики.

Скронева доля, Її товщина - 2,5 мм. Ця доля також відрізняється неоднаковою мікроскопічною будовою. В ній виділяють наступні коркові поля: 20,21, 22, 41, 42, 52. На верхньобоковій поверхні є три звивини - верхня, середня та нижня. На нижній поверхні скроневої долі виділяють нижню скроневу звивину, бокову потилично-скроневу звивину, звивини гіпокампа.

Функція скроневої долі пов'язана із сприйняттям слухових, смакових, нюхових відчуттів; аналізом і синтезом мовленнєвих звуків, механізмами пам'яті. Основний функціональний центр верхньобокової поверхні скроневої зони знаходиться у верхній скроневій звивині. Це - слуховий або гностичний, центр моалення - центр Верніке. У верхній скроневій звивині і на внутрішній поверхні скроневої долі знаходиться слухова проекційна область кори.

Скроневі долі відіграють важливу роль в організації складних психічних процесів, зокрема, пам'яті. При ураженні скроневої долі спостерігаються розлади слуху, а також порушення сенсорного характеру, шо виявляються у втраті розуміння змісту мовлення.

Тім'яна доля - її кора - 1,5 - 2,5 мм, характерізується неоднаковою будовою. Коркові поля: 2, 3, 5, 7, 39, 40. На верхньобоковій поверхні - три звивини: вертикальна - задня центральна, та дві горизонтальні - верхньотім'яна та нижньотім'яна. У задній центральній звивині спроекційовані центри чутливості з проекцією тіла. У верхеній тім'яній звивині розташовані центри, які „опікуються” складними видами глибокої чутливості. Таким чином, у тім'яній долі локалізується корковий відділ чутливого аналізатора. У нижній тім'яній долі розташовані центри праксиса. Праксис - вищий прояв властивої людині рухової функції. Тім'яна доля характеризується великою кількістю нервових шляхів, що зв'язують її з іншими ділянками кори.

При ураженні тім'яної долі характерні розлади чутливості (поле 3), автоматизованих рухів ~ апраксії (поле 130, актів письма (поле 5) і читання (поле 10).

Потилична доля. Кора потиличної долі тонка - 1,5 - 2,5 мм, мікроскопічна будова не однакова. Виділяється ряд полів: 17, 18, 19 і 37 - потилично-скроневе поле. Функція потиличної долі пов'язана із сприйняттям та переробкою зорової інформації, організацією складних процесів зорового сприйняття. Ураження потиличної долі супроводжується різними формами розладів зору, змінами полів зору, а також втратою аналіза і синтеза предметів та явищ зовнішнього світу - агнозія. Зорова агнозія - розлад, при якому втрачається здатність впізнавати знайомі предмети.

Всі відділи головного мозку тісно пов'язані між собою провідними шляхами, які у відповідності з анатомічними та функціональними особливостями поділяються на асоціативні, комісуральні та проекційні.

Мал. 4.

Асоціативні волокна поєднують різні лаики кори однієї півкулі.

Комісуральні волокна з'єднують топографічно ідентичні ланки правої та лівої півкулі. Комісуральні волокна утворюють три спайки - передню білу спайку, спайку зведення, мозолисте тіло. Через мозолисте тіло проходить основна маса комісуральних волікон, що поєднують між собою симетричні відділи обох півкуль головного мозку.

Проекційні шляхи зв'язують півкулі головного мозку з розташованими нижче відділами: стовбуром та спинним мозком. До складу проекційних волікон входять провідні шляхи, які несуть різну інформацію: аферентну (чутливу) та еферентну (рухову).

Підкоркова область

Підкорку І.П.Павлов називав аккумулятором кори, як міцну енергетичну базу, що заряджає кору нервовою енергією. У білій речовині півкуль мозку розташовані підкоркові (базальні) ядра. Мал. 5. До них належать: хвостате ядро, сочевицевидне ядро (шкаралупа та дві блідих кулі), мигдалевидне тіло. Функціонально хвостате ядро та шкаралупа поєднуються у смугасте тіло - стріатум, а бліді кулі разом із чорною субстанцією та червоними ядрами - в бліде тіло - паллідум. Разом вони складають стриопалідарну систему, яка є важливою складовою частиною рухової системи. Стриопалідарна система забезпечує фон „передуготованості” до здійснення рухів, а також найбільш економні витрати м'язової енергії в процесі здійснення рухів, сприяє вдосконаленню та автоматизації рухів в процесі навчання їх виконання. За морфологічними, функціональними особливостями та філогенетично - паллідум є більш старим, ніж стріатум утворенням. Між ними існує тісний взаємозв'язок.

При ураженні підкоркових вузлів порушуються рухові акти, що виявляється у вигляді гіперкінезів або рухової адинамії. Можливі розлади темпу мовлення, різкі зміни в емоційній сфері - підвищується збуджуваність, роздратованість, схильність до афективних спалахів. В інших випадках - уповільненість мислення, емоційна тупість, бідність мотивів.

2.4. Стовбур головного мозку

До складу стовбура входять середній мозок, задній мозок (Варолієв міст з мозочком), довгастий мозок. У стовбурі мозку розрізняють основу і покрівлю. В основі проходять висхідні та нисхідні проекційні провідні шляхи. В покрівлі розташовані ядра черепно-мозкових нервів, червоні ядра екстрапірамідної рухової системи. По осі стовбура проходить до проміжного мозку ретикулярна формація, яка являє собою мережу, утворену нервовими клітинами та Тх паростками. Ретикулярна формація пов'язана з корою великих півкуль, особливо з лімбічною системою. Завдяки цьому, формується функціональний зв'язок між вищими відділами центральної нервової системи та стовбуром головного мозку. Ця система - лімбіко-ретикулярний комплекс - забезпечує інтеграцію найважливіших функцій, у здійсненні яких беруть участь різні відділи головного мозку. Ретикулярна формація є своєрідним акумулятором енергії, яку вона отримує від усіх висхідних сенсорних шляхів. Цю енергію ретикулярна формація передає по висхідних шляхах до кори, забезпечуючи тим самим її активний стан. Таким чином, діяльність ретикулярної формації є фізіологічною основою ясної свідомості. В свою чергу, ретикулярна формація отримує імпульси від мозочка, підкоркових ядер, лімбічної системи, які забезпечують емоційно адаптивні поведінкові реакції, мотиваційні форми поведінки. Припинення надходження у кору активуючих імпульсів від ретикулярної формації визиває гальмування кори, сонливість та патологічний сон, порушення свідомості різної важкості. Ретикулярній формацій, разом із чорною речовиною, смугастим тілом та блідою кулею, належить важлива роль у регуляції м'язового тонусу.

У середньому мозку знаходяться ядра черепних нервів (III та IV пари); важливу роль відіграє середній мозок у перерозподілі м'язового тонусу, який здійснюється рефлекторним шляхом (статичні та статокінетичні рефлекси).

У Варолієвому мосту знаходяться ядра черепних нервів: рухові ядра V та VI пар, два чуттєвих ядра V пари - трійничного нерва, ядра VII та

8. пар. У передній частині мосту проходять провідні шляхи - пірамідний, лобно-мозочковий та потилично-скронево-мозочковий, загальний чутливий, шляхи від ядер слухового нерва.

Мозочок забезпечує влучність, цілеспрямованість рухів, координує роботу м'язів-антагоністів (протилежної дії), регулює тонус м'язів, підтримує рівновагу. Для здійснення цих функцій мозочок має тісні зв'язки з іншими відділами нервової системи.

Довгастий мозок складається з ядер черепних нервів: ЕХ, X, XI, XII, V та нисхідних і висхідних шляхів.

Функціональна асиметрія головного мозку

Трипалий час вчені вважали мозок парним органом, що функції однієї півкулі повністю відповідають функціям іншої. Дійсно, ліва півкуля відповідає ні рухи правих кінцівок і за чутливість правої половини тіла, а права за рухи лівих кінцівок і всі види чутливості зліва. Єдиним винятком вважалась «дв шість до мовленнєвого спілкування, розуміння та продуційуваиня мовлення Як покачали результати досліджень, при розщепленні мозку, ліии півкуля переважно відповідальна за мовлення та мову, вона спеціаїн ювіїпа на оперуванні словами, а права керує навичками, пов'язаними ч юровим їв просторовим досвідом - вона відповідає за орієнтацію в просторі ти деякі емоційні стани.

Виявлені тонкі розрі нісшім у способах переробки інформації півкулями.

Права півкуля приймає, переробляє, зберігає та актуалізує глобальні, нечлеповані кодові одиниці, компоненти психічної діяльності.

І Іеріи за все не стосується:

1. Регуляції сприймання та відтворення інтонаційно-мелодійного боку мовлення, що підкреслює та забарвлює зміст висловлювання. (Н.Н.Трауготт, 1980).

2. Глобального сприйняття змісту текстів, картин, побутової ситуації, рухів, міміки як компонента мовленнєвої комунікації, (М.Кричтлі, 1954; М.К.Бурлакова, Н.В.Лєбєдєва, 1983).

3. Глобального сприйняття та відтворення звукового абрису слова. Зберігає у своїй пам'яті різні види мовленнєвих автоматизмів. (М.К .Бурлакова, 2001).

Психологічні функції лівої півкулі досліджені значно краще. Ліва півкуля переробляє інформацію аналітично і послідовно. Вона зберігає здатність до мовленнєвого спілкування, сприяє розумінню мовлення як усного, так і писемного, допомагає надавати граматично правильні відповіді, оперувати цифрами та математичними формулами, але на відміну від правої півкулі, ліва - не здатна розрізняти інтонацію, модуляції голосу, вона не чутлива до музики, але здатна сприймати ритм. Особливої уваг и слід надати особливості лівих нижньотіменних та задньолобних відлі пи мозку, про які писали Пенфілд та Робертс (1956) - передні нижньотімі тм відділи лівої півкулі є непарними відділами, вони не дублюються прш»* ■»

півкулею, в той же час, автори підкреслювали, що при видаленні

лобної ДОЛІ мовленнєві функції можуть зберігатись. Чеський нейрочц і НгЬек (1970) надає відомості про випадки, коли видалення всієї скр« >- ■

долі не призводило до виразних мовленнєвих порушень, а найменьший нейрохірургічний вплив у лівій нижньотіменній області призводив до важких розладів мовлення. До нижньотіменних функцій лівої півкулі традиційно відносять - конструктивно-просторовий праксис.

Таким чином, права півкуля - невербальна, образна, зоровв, сенсорна, асоціативна; обробка інформації в ній відбувається глобально. До функцій правої півкулі належать: зберігання пам'яті про складні для вербалізації стимули.

Ліва півкуля - вербальна, логічна. Обробка інформації відбувається аналітично, послідовно.

Схематично діяльність півкуль можно представити у вигляді

таблиці:

	Ліва півкуля	Права півкуля.
1	Розуміння змісту слів.	Сприйняття голосу, інтонацій, мелодії мовлення.
2	Розуміння змісту музичних творів.	Сприйняття мелодії.
3	Розуміння загального змісту картин.	Сприйняття деталей катин без розуміння загального змісту.
4	Класифікація об'єктів, об'єднання їх у категорії.	Ізольоване сприйняття об'єктів.
5	Довільне запам'ятовування.	Мимовільне запам'ятовування.
6	Формування понять про час, простір, чинники.	Сприйняття просторових відносин предметів.

Для нормальної роботи мозку необхідний тісний зв'язок між півкулями. В результаті порушення спеціалізації півкуль, їх спільної діяльності в реалізації вищих психічних функцій, в тому числі і мовленнєвої, спостерігається зниження інтелектуально-пізнавальної діяльності людини.

При порушенні зв'язку між півкулями - при ураженні мозолистого тіла, права рука, що підпорядковується лівій півкулі, зберігає здатність до письма, але втрачає здатність до малювання, конструювання, впізнавання предметів на дотик. Ліва рука, яка підпорядковується правій півкулі, завдання подібного типу виконує легко, але людина зазнає труднощів при називанні предмета.

У більш ніж 95% всіх праворуких людей, які не зазнавали в ранньому віці травм або уражень мозку, мова та мовлення контролюються лівою півкулею. У інших 5% - правою. Більша частина ліворуких - майже 70% - також мають мовленнєві зони у лівій півкулі, у 15% ліворуких - в правій, і у 15% - у правій і лівій одночасно.

Про пластичність мозку в ранньому дитинстві свідчить те, що якщо у дитини була пошкоджена ліва півкуля, права або повністю контролює, або бере участь у контролі над мовленням у 70% ліворуких і 19% праворуких. Таким чином, права півкуля набуває здатність керувати мовленням і компенсує вади лівої півкулі. При народженні у дитини не виявляється відмінностей ні у будові, ні у діяльності лівої та правої півкуль. В їх симетричних ділянках ідентична за характером та ступенем розвитку мозкова тканина. На другому році життя виявляються відмінності - формуються мовленнєві області в лівій півкулі. Функціональна асіметрія великих півкуль у дорослих - продукт довготривалого розвитку. Передумови функціональної спеціалізації півкуль прирождені, але з розвитком дитини відбувається удосконалення та ускладнення міжпівкульної взаємодії, як і функціональної спеціалізації півкуль.

Психофізіологічні механізми мовленнєвої діяльності

Процес мовлення здійснюється у складній системі єдності різних рівнів нервової системи (кори, підкоркових утворень, провідних шляхів, ядер черепно-мозкових нервів) та органів артикуляції.

Мовлення розвивається як самостійна функціональна система на основі условно-рефлекторної діяльності. Як і інші прояви вищої нервової діяльності, мовленнєвий акт носить рефлекторний характер, який здійснюється за участю різних рівнів нервової системи. Вищим відділом, що зумовлює мовленнєву діяльність є кора головного мозку, кожний з відділів якої виконує свою функцію. Кора головного мозку тісно пов'язана з подкорковими утвореннями в єдину функціональну систему.

Лобний конус виконує найбільш складну мовленнєву та психічну функції. Він надбудовується над іншими відділами кори, об'єднує їх, отримуючи інформацію з усіх її областей. Значення лобного конусу полягає ще й у тому, що, поєднуючись з мовленнєвими відділами кори, він сприяє формуванню осмисленного мовлення та мовленнєвого, абстрагованого мислення. В цій області кори створюється програма мовленнєвого вимовлення (внутрішнє мовлення), програми вольової' діяльності, планування поведінки.

До слухової ділянки кори (скронева зона надходять звукові подразнення. У задньому відділі верхньої скроневої звивини лівої півкулі розташований центр Вернике - найважливіша складова частина сенсорної системи мовлення (імпресивного мовлення), що забезпечує його сприймання та розуміння. Механізм дії цього відділу полягає в тому, що він дає змогу виділити в різних звучаннях одного і того самого звуку мовлення його постійні, необхідні для мови змісто-розрізнювальні ознаки і синтезувати вказані варіанти звучання одного і того самого звуку в узагальнені образи - фонеми. Результатом цього є формування константного слухового сприймання - сприймання у процесі слухання мовлення тільки незмінних ознак фонем та їх розрізнення за вказаними ознаками („фонематичні розрізнення” - О.Р.Лурія). Ці якісні зміни процесу сприймання, які спостерігаються у дитини в період від 11 міс. до 1,6-1,8 р. пов'язані з функціональним визріванням нижньо-верхніх відділів КГМ- центру Верніке, сприяють обмеженню та стабілізації потоку сприйнятих мовленнєвих звуків та складених з них слів, що призводить до формування фонемних образів слів і їх подальшого впізнавання в мовленні дорослих - на основі цього дитина встановлює зв'язки між звуковим образом слів і відповідними явищами дійсності тв розуміє звернене до неї мовлення. Порушення центру Вернике внутрішньосудинного чи травматичного генезу у пренатальний, пологовий або ж у ранньому дитячому віці, спричиняє порушення формування імпресивного мовлення - сенсорну алалію. Порушення цієї ділянки у дітей чи дорослих в разі сформованості імпресивного мовлення призводять до його розпаду - сенсорної афазії»

Рухова область кори (нижні лобні звивини) беруть участь у формуванні продуктивного мовлення. В задній частині нижньої лобної звивини лівої півкулі розташована зона Брока - центр моторного (експресивного) мовлення, де здійснюється формування рухових та мовленнєвих програм. При її порушенні людина втрачає здатність вимовляти слова - це спостерігається при моторній афазії.

У тіменних долях мозку здійснюється сприймання та аналіз рухових імпульсів, що надходять до центральної нервової системи від мовно-рухового апарату в процесі його функціонування. Ці імпульси називають мовленнєвими кінестезіями, вони забезпечують зворотню афферентацію. На цій основі відбувається зіставлення виконаної дії з початково заданою програмою. Без зворотнього зв'язку неможливий розвиток мовлення, внаслідок неможливості набуття досвіду для управління рухами мовленнєвих м'язів, не розвивається мовленнєвий праксис. За умов відсутності параліча, порушень тонусу м'язів мовленнєвого апарату, довільні артикуляційні рухи порушуються. Виникає патологічний стан - оральна апраксія. Особливо важкими бувають прояви оральної апраксії при ураженні тіменно-скронево-потиличних відділів домінантної півкулі.

У зоровій області - потилична доля - відбувається сприйняття та розпізнавання необхідних для писемного мовлення графічних зображень.

Крім зон Брока та Вернике, канадський нейрохірург У.Пенфілд виявив додаткову верхню мовленнєву ділянку, що відіграє допоміжну роль. Пенфілд розкрив тісний взаємозв'язок між усіма мовленнєвими ділянками, що діють як єдиний механізм. Якщо у хворого видалено одну з мовленнєвих зон кори, порушення мовлення, що виникали в наслідок цього, через деякий час ставали меньшими, хоч і не зникали повністю. Таким чином, збережені мовленнєві ділянки певною мірою виконувуали функції видаленої зони. Саме в компенсаторних можливостях мозку виявляється принцип надійності у забезпеченні найважливішої в житті людини - мовленнєвої діяльності.

У процесі досліджень У.Пенфіяд та його співробітники Г.Джаспер та Л.Робертсон виявили неоднакову роль мовленнєвих зон. Строки та ступінь відновлення мовлення після видалення тієї чи іншої ділянки показали, наскільки велике її значення у здійсненні мовленнєвої функції. Виявилось, що найбільш легко та повно мовлення відновлюється при видаленні верхньої мовленнєвої зони - таким чином, вона дійсно відіграє другорядну роль. При видаленні зони Брока порушення мовлення більш значні та стійкі* але відновлення мовлення можливе. При видаленні зони Вернике, особливо якщо порушені підкоркові структури мозку, наступають найбільш важкі, часто необоротимі розлади мовлення, що свідчить про провідну роль мовлеишвих зон Брока та Вернике для розвитку та збереження мовлення: їх втрата коменсується лише частково.

Для розвитку мовлення дитини необхідні наступні умови: певний рівень дозрівання коркових структур та вплив оточуючого середовища, а саме, оптимальні зорові, слухові та тактильні стимули (подразники). Важливо, щоб надходження подразників в кору головного мозку було одночасним. Завдяки сполученням подразників, які надходять у кору головного мозку одночасно, формуються зв'язки між долями мозку. На основі цих зв'язків надалі буде розвиватись сприйняття та відтворення мовлення. Тому важливу роль у становленні мовлення дитини відіграє мовленнєве середовище.

Всі рухи артикуляційних органів, верхніх та нижніх кінцівок, фіксуються у тіменній долі мозку та визначається як вивчений рух - праксис. Між слуховим та зоровим відділами мозку утворюються внутрішні зв'язки, які стають основою формування пасивного словника.

Зв'язки між зоровим та руховим відділами кори називають оптико- моторними, а між слуховим та руховим - акустико-моторними. Від моторної ділянки, що розташована у передній центрльній звивині кори головного мозку, починається пірімідиий шлях - шлях довільних рухів. Пірамідний шлях умовно поділяється на корково-бульбарний та корково- спинальний. Які відповідно, закінчуються у ядрах черепно-мозкових нервів та спинному мозку. Від ядер черепно-мозкових нервів та спинного мозку відходять периферичні нерви до м'язів скелетної та артикуляційної мускулатури. Імпульс подається з кори головного мозку, а реалізується на периферії. В його реалізації буруть участь органи дихання, голосоутворення, артикуляції, які тісно пов'язані між собою. Мал. 8.

Першою точкою прикладання імпульса, який є сигналом до початку говоріння, є дихальна система. У видохі беруть участь диафрагма та міжреберні м'язи, які регулюються імпульсом, котрий забезпечує плавний та протяжний видох, необхідний для вимови слова та словосполучення, цілої фрази. Цю область називають енергетичною, тому що сила повітряної струї забезпечує голосоутворення (М.І.Жинкін),

Друга точка прикладання нервового імпульса - госові зв'язки, від яких залежить зачинення голосової щілини, модуляція голосу, утворення підзв'язкового тиску, що забезпечують утворення голосу.

Третя точка прикладення нервового імпульса на периферії - ротова порожнина та надставна труба. У ротовій порожнині, завдяки рухам язика, губ, м'якого піднебіння, утворюються щілини та затвори, диференціюються звуки мовлення, що необхідно для чіткого їх вимовленкя. До резонаторної системи включаються вся надставна труба - ротова порожнина, глотка, додаткові пазухи та порожнина носу, які підсилюють голос, надаючи йому індивідуального забарвлення.

До органів артикуляції надходять, також волокна екстрапірамідного шляху, які несуть імпульси від підкоркових утворень та забезпечують темп, ритм, плавність, емоційну забарвленість мовлення.

Під впливом двох видів зворотнього зв'язку - слухового та кінестетичного - у корі мозку складається пам'ять на правильне вимовлення певних складів даної мови - мовленнєворуховий словник.

Стриопаллідарна система відіграє важливу роль у підготовці рухового та мовленнєвого акту та корекції його в процесі виконання, регулює тонус мовленнєвої мускулатури, забезпечує емоційну виразність мовлення. Мозочок бере участь у координації ритму, темпу мовлення та тонусу мовленнєвої мускулатури. При ураженні цих систем виникають порушення звуковимовного боку мовлення — дизартрії.

Для успішної мовленнєвої діяльності необхідно узгоджене функціонування всього головного мозку та інших відділів нервової системи.

О.Р.Лурія виділяє три основних структурно-функціональних блока, що забезпечують інтегративну діяльність головного мозку;

Енергетичний блок - блок регуляції тонуса. Містить неспецифічні структури різних рівней: ретикулярну формацію ствола, підкоркові відділи, лімбічну систему, медіобазальні відділи лобної та скроневої кори головного мозку, таламус, гіпоталамус. Забезпечує максимальний тонус кори, необхідний для здійснення її організованої, цілеспрямованої діяльності.

При ураженні різних відділів цього блоку, виникають адинамія, апатія, флуктуація („мерехтіння”, „блимання”) психологічних функцій. Так, протягом одного дня під час обстеження мовленнєвих функцій, людина то виконує інструкції, то відчуває труднощі у виконанні завдань з письма, читання, утворюючи картину псевдоафазії.

Блок прийому, переробки та зберігання екстероцептивної інформації. Містить основні аналізаторні системи: зорову, слухову та кінестетичну, коркові зони яких розташовані, відповідно у потиличній, скроневій та тіменній долі. Ці відділи приймають подразнення, що надходять від периферичних рецепторів, аналізують, комбінуючи їх у фунуціональних

системах. Основу аналізаторних систем складають первинні (ядерні), або проекційні зони кори великих півкуль, які відрізняються особливою модальною специфічністю.

Первинні відділи безпосередньо пов'язані з органами відчуттів, вони оточені „апаратами” вторинних зон кори, які виконують більш складні синтетичні функції. Наприклад, акустично аналізують диференціальні ознаки фонем або складають необхідні рухи органів артикуляційного апарату для вироблення артикулем, що утворюють слово. Вторинні гностичні зони, віддаляючись від первинних, поступово втрачають свою специфічність. Якщо первинно вони аналізують або синтезують акустичні та кінестетичні диференціальні ознаки фонем та артикулем, то поступово беруть на себе функцію аналізу та синтезу звукових, акустичних та артикуляторних комплексів, що містяться у складі та слові. В цих же відділах здійснюється запам'ятовування багатьох специфічних для кожної мови складів та комплексів звукосполучень, які зберігають інформацію про звуковий склад слова. При ураженні цих зон виникають варіанти сенсорної, акустико-гностичної та аферентної кінестетичної моторної афазії.

Складну системну роботу цілої групи аналізаторів виконують третинні зони. Третинні зони задніх відділів реагують на узагальнені ознаки слова, того чи Іншого предмету, руху, що передається словом. Така робота третинних зон необхідна для побудови рівня символічних процесів — оперування значеннями слів, асоціативною пам'яттю на слова різних груп, складними логічними та граматичними структурами, для рахування, зберігання їх у пам'яті.

Робота цього блоку забезпечує модально-специфічні процеси, а також складні інтегративні форми переробки екстероцептивної інформації, необхідні для здійснення вищих психічних функцій.

111. Блок програмування, регуляції і контролю діяльності.

До складу третього блоку входять: моторні, премоторні та префронтальні відділи кори лобних долей головного мозку. Первинні проекційні зони, розташовані у передній центральній звивині є виконавчим апаратом мозкової кори, що підготовлюють рухові програми. Вторинні премоторні відділи розвивають складну дію або мовленнєвий акт за лінійною ознакою у часі, тобто сукцесивно. В процесі функціонування цих відділів кори здійснюється серійна організація мовленнєвого акту, письма. Третинні префронтальні передні відділи лобної долі кори відіграють рішучу роль у формуванні намірів та програми, в регуляції та контролі найбільш складних форм поведінки людини. Третинні префронтальні передні відділи лобних долей відповідають за загальну організацію поведінки.

У формуванні складної психічної діяльності людини необхідною є функціональна єдність блоків мозку.

При ураженні різних відділів нервової системи можуть виникати різноманітні мовленнєві розлади, характер яких залежить від локалізації та часу виникнення порушення.

2. НЕВРОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ ПОРУШЕНЬ

ПРИ ДИЗАРТРІЇ

Дизартрія - («у?, „сіув” - порушення функції, „агіНгоо” - сполучення) - порушення розбірливого мовлення, зумовлене недостатністю іннервації мовленнєвого апарату. Провідним симптомом дизартрії є порушення звуковимови та просодичної сторони мовлення, пов’язане з органічним ураженням центральної та периферичної нервової систем. Можливими симптомами є також порушення дихання, голосоутворення. При дизартрії провідним дефектом є рухові порушення.

Організація центральної регуляції рухів

Порушення рухових функцій в значній більшості пов'язані з ураженням центральної нервової системи - певних відділів головного та спинного мозку, а також периферичних нервів. Розлади рухів найчастіше зумовлені органічним ураженням нервових шляхів та центрів, які здійснюють рухові акти. Однак, мають місце і так звані, функціональні рухові порушення, наприклад при неврозах (істеричні паралічі). Спричинити порушення рухів можуть також аномалії розвитку опорно- рухового апарату, анатомічні пошкодження кісток та суглобів. В окремих випадках в основі рухової недостатності полягає захворювання м'язової системи (при хворобі м'язів - міопатії). Порушення рухів, що пов'язані з наявністю неврологічної симптоматики це - параліч - повна втрата рухів, або парез - часткова втрата, обмеження об'єму рухів. Розрізняють „монопарез” (моноплегія) - страждає одна кінцівка, „парапарез” (параплегія) - при ураженні обох кінцівок - рук або ніг, „геміпарез” (геміплегія) - страждає одна половина тіла: обличчя, рука та нога з одного боку, „тетрапарез” (тетраплегія) - страждають всі чотири кінцівки. Гіперкінези - вимушені рухи, які виникають при ураженні підкоркових утворень (судоми - клонічні і тонічні, міоклонія, атетоз, тремор, тики, синкінезії). Розглядаючі органічні паралічі та парези, слід уявити механізм здійснення рухів.

У здійсненні рухового акту беруть участь певні відділи нервової системи, які надсилають імпульси до безпосередніх виконавців рухів - м'язів.

Провідною ланкою рухової системи є руховий центр, розташований у корі - передня центральна звивина лобної долі є представництвом первинної рухової зони з чітко визначеною проекцією ланок тіла. Мал. 6. Передня центральна звивина разом із задніми відділами лобних звивин виконують дуже важливу у функціональному відношенні роль: вона є центром довільних рухів. У п'ятому - гангліонарному шарі кори, утвореному великими пірамідними клітинами - Беца - розпочинається пірамідний шлях. Він складається з довгих корково-спинальних та коротких корково-стовбурних (корково-ядерних) рухових шляхів. Довгі нисхідні пірамідні шляхи проходять через внутрішню капсулу, середній мозок, Варолієв міст, довгастий мозок, прямуючи у спинний мозок. Більша частина довгих корково-спинальних шляхів на межі довгастого та спинного мозку здійснюють однократне перехрещення, переходять на протилежний бік і в складі бокових стовпів спинного мозку посегментно закінчуються в передніх рухових рогах, де відбувається контакт з клітиною периферійного рухового нейрона. Неперехрещена частина пірамідних шляхів проходить у передніх стовпах. Короткі нисхідні пірамідні шляхи (кортико-ядерні шляхи) здійснюють багатокритні посегментні над'ядерні перехрести і закінчуються в ядрах рухових черепно-мозкових нервів, де здійснюється контакт з клітиною периферичного рухового нейрона в ядрах ПІ, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII пар черепних нервів. Далі, сигнали подаються до безпосередніх виконавців - м’язів.

Таким чином здійснюється рухова функція.

Фізіологія черепно-мозкових нервів

Черепно-мозкові нерви починаються у стволовій частині мозку {Мал. 7.), де розташовані їх ядра, за виключенням нюхального, слухового та зорового нервів. За своїми функціями, черепні нерви поділяються на 6 рухових, 3 змішаних і 3 ~ чутливих. Ядра рухових черепних нервів отримують імпульси від рухового центру кори по корково-ядерних шляхах, які забезпечують довільні рухи очей, жувальної, мімічної, мовленнєвої мускулатури. Всі рухові ядра отримують імпульси від обох великих півкуль (двобічна інервація), і лише нижня гілка лицьового нерва і під'язичний нерв інервуються однією протилежною півкулею. (Таб. 1)

Виділяють 12 пар черепно-мозкових нервів. (Мал. в.)

1. пара - нюховий нерв. Нюховий шлях починається у слизовій оболонці носа у вигляді тонких нервових ниток, які проходять крізь кістку черепа і збираються у нюховий шлях. Більша частина нюхових волікон закінчується у крючковидній звивині на внутрішній поверхні кори у ценральному ядрі нюхального аналізатора.

2. пара - зоровий нерв - зоровий шлях починається у сітчатці ока, яка складається з клітин, що мають назву „палички” та „колбочки”. Ці клітини є рецепторами, що сприймають різні кольорові та світе» подразнення. Крім цих клітин, в оці є гангліозні нервові клітини, дебндрити яких закінчуюються в колбочках та паличках, а аксони утворюють зоровий нерв. Зорові нерви входять через кістний отвір у порожнину черепа і проходять по дну основи мозку. На основі мозку зорові нерви утворюють половинний перехрест ~ хіазму, Перехресту підлягають не всі нервові волокна, а лише волокна, що ідуть від внутрішніх половин сітчатки. Волокна, що ідуть від зовнішніх половин - не перехрещуються, залишаються на своєму боці. Масивний пучок нервових шляхів, який утворюється після перехресту зорових волікон називається зоровим трактом. В зоровому тракті з кожного боку проходять нервові волокна не від одного ока, а від однойменних половин сітчатки обох очей. Зоровий шлях закінчується в корі потиличної долі, де розташовано центральне ядро зорового аналізатора.

Ш пара - окоруховий нерв - іннервує очиі м'язи: верхній прямий м'яз (рух ока вгору.) внутрішній прямий м'яз - рух ока в середину, нижній прямий м'яз - рух ока до низу, нижній косий м'яз - рух ока догори - вбік, м'яз, що піднімає верхнє віко.

Крім цього, III пара здійснює конвергенцію окових яблук та їх акомодацію.

У складі окорухових нервів містяться парасимпатичні волокна, які інервують кругові м'язи зіниці (звуження зіниці). Ядра III пари розташовані у середньому мозку.

4. пара - блоковядний нерв - інервує верхній косий м'яз, що повертає око донизу-вбік.

5. пара - трійничний нерв - має у Варолієвому мосту рухові і чутливі ядра. Нерви виходять із черепа і на поверхні обличчя утворюють три гілки; окова, скулова, нижньощелепна. Перші дві гілкі - чутливі, вони інервують шкіру верхнього відділу обличчя а також слизову оболонку носа, вій, окового яблука, верхню щелепу, ясна та зуби. Частина волікон забезпечує мозкові оболонки. Третя гілка тройничного нерва за складом волокон - змішана, її чутливі волокна інервують нижній відділ поверхні шкіри облччя, передні 2/3 язика, слизову оболонку рота, ясна нижньої щелепи. Рухові волокна цієї гілки інервують жувальні м'язи і беруть участь у здійсненні функції смаку. У інервації трійничного нерва бере участь симпатичний нерв.

6. пара - відводячий нерв - руховий. Інервує зовнішній прямий м'яз, який повертає око вбік. Ядра розташовані у Варолієвому мосту. Пошкодження VI пари і його ядер призводить до збіжної косоокості, двоїнню в очах.

7. пара - лицьовий нерв - руховий - інервує мімічну мускулатуру обличчя та м'язи вушної раковини. Ядро нерва розташоване на межі між мостом та довгастим мозком. Лицьовий нерв на виході з черепа поділяється на дві гілки - верхню та нижню. До складу VII пари надходять смакові волокна для передніх двох третин язика, а також парасимпатичні секреторні волокна для сльозних та слинних навколовушних залоз.

8. пара - переддверно-завитковий - нерв спеціальної чутливості. Він складається з двох самостійних чутливих нервів - завиткового (кохлеарний, власне слуховий) та вестибулярного. Слуховий нерв починається у внутрішньому усі. Чуттєвий орган розташований у завитку лабіринта (внутрішнє ухо). Периферичні паростки перших нейронів починаються з спірального (кортієва) органа, який є сприймаючим приладом слухового шляху. Центральні паростки клітин спирального вузла утворюють завиткову (кохлеарну) частину, яка виходить з внутрішнього слухового отвору скроневої кістки і входить до речовини мозку. Ці волокна закінчуются у двох ядрах слухових нервів, що знаходяться у мосту. В ядрах слухових нервів знаходяться другі нейрони, від яких волокна частково перехрещуються і переходять на протилежний бік, а інша частина йде зі свого боку, утворюючи так звану, бокову петлю, що закінчується у первинних слухових центрах - в задніх буграх четверогорба і у внутрішньому колінчатому тілі зорового бугра. У внутрішньому колінчатому тілі є третій нейрон. Волікна через нього, через внутрішню капсулу спрямовуються у слухову область кори великих півкуль (скронева зона).

Вестибулярний нерв має чуттєвий вузол, що розташований у внутрішньому слуховому проході. Периферичні паростки клітин цього вузла підходять до рецепторних клітин у каналах внутрішнього вуха. їх центральні паростки входять до складу вестибулярного нерва , що йде до його ядер, розташованих у покришці мосту. Там знаходяться другі нейрони. Ядра вестибулярних нервів пов'язані з ядрами черв’я мозочка, ядрами окорухового нервів та зоровим горбом, а через нього - з корою головного мозку, спинним мозком. Вестибулярний апарат - важливий орган рівноваги тіла. Має відношення до екетрапірамідної інервації рухів.

4. пара - язикоглотковий нерв - за складом волікон включає як чутливі, так і рухові, а також секреторні волокна. Язикоглотковий нерв бере початок від чотирьох ядер, розташованих у довгастому мозку. ЕХ пара тісно пов'язана з X, вони мають два спільних ядра. Язикоглотковий нерв забезпечує постачання чуттєвих (смакових) волокон у задню третину язика та піднебіння, а також інервує середнє вухо та глотку разом з блукаючим нервом. Рухові волокна забезпечують мускулатуру глотки, язичка, м'якого піднебіння (спільно з блукаючим нервом), сприяють акту ковтаиня та артикуляції. Секреторні волокна починаються з відповідних відділів, спільних з проміжним нервом, іиервують навколовушну залозу. Ураження

8. нерва призводять до труднощів ковтання, нерізко виражених спазмів глоткової мускулатури, зниження чутливості глотки, розладів смакової чутливості, порушення слиновиділення ( гіперсалівація) - при бульбарному паралічі.

9. пара - блукаючий нерв - змішаний нерв. У довгастому мозку X пара має три ядра, одно з яких є руховим, друге - чутливе і третє - вегетативне. Здійснює чутливу інервацію мозкових оболонок, зовнішнього слухового проходу, глотки, гортані,трахеї, бронхів, легень, шлунково- кишкового тракту та інших внутрішніх органів, таким чином, подальший його шлях бере участь у вегетативній інервації, утворюючи парасимпатичну нервову систему. Цей нерв утримує секреторні волокна до внутрішніх органів та сосудів. Спільно з ГХ нервом інервує м'язи глотки, м'якого піднебіння, голосові зв'язки, надгортанник. За участю X пари иервів здійснюються піднебінний, глотковий рефлекси, а також ковтання, чхання, кашель, нудота.

10. пара - додатковий нерв - це руховий нерв. Його ядра знаходяться у спинному та довгастому мозку. Волокна цього нерва інервують м'язи шиї, плечового поясу, у зв'язку з цим, здійснює такі рухи, як поворот, нахили голови, стискання плечима.

11. пара - під'язичний иерв. Це - руховий нерв, що інервує м'язи язика. Ядра нерва розташовані на дні ромбовидної ямки в довгастому мозку і дають початок нервам. Ядра XII пари мають лише однобічну інервацію з боку рухової кори великих півкуль

Симптоми центрального (спастичного, пірамідного параліча)

Для діагностики типу параліча суттєве значення мають наступні симптоми ураження.

• Відсутність або обмеженість довільних рухів.

• Зниження м'язової сили.

' • Підвищення м'язового тонусу-гіпертонія.

• Підвищення сухожильних рефлексів - гіперрефлексія.

• Наявність патологічних рефлексів.

М'язовий тонус має пружинячий характер за типом „складаного ножа”; На відміну від сухожильних, шкіряні рефлекси знижуються або зовсім зникають. Суттєвою ознакою центрального параліча є наявність патологічних рефлексів: розгинальних - Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, та згинальних - Россолімо, Бехтерева.

В залежності від локалізації патологічного процесу (Мал. 9), виявляються особливості клінічних проявів:

1. При ураженні рухової кори найчастіше виникає центральний монопарез у верхній або нижній кінцівках на протилежній від осередку ураження стороні. При подразненні рухової кори виявляється „моторний Джексон” - хронічні тіки в тій чи іншій групі м'язів з періодичною генералізацією судом у вигляді епілептичного нападу.

2. При ураженні внутрішньої капсули з протилежного боку виникає центральний парез за гемітипом, а також парез м'язів в області інервації нижньої гілки лицьового та під'язичного нервів.

3. При однобічному ураженні пірамідних шляхів в стовбурі мозку мають місце альтернуючі синдроми, при яких з боку ураження розвивається периферичний парез відповідного черепного нерва (внаслідок загибелі периферичних рухових клітин в ядрах черепних нервів), а з протилежного боку - центральний парез кінцівок за гемітипом.

• Альтернуючий синдром середнього мозку характеризується периферичним парезом окорухового нерва з боку ураження (розбіжна косоокість) і спастичним геміпарезом з протилежного боку.

• Альтернуючий синдром Варолієва мосту характерізується периферичним парезом лицьового та відводячого нервів з боку осередка (збіжна косоокість) і центральним геміпарезом з протилежного боку. В мімічних м'язах відзначаються фібрилярні посіпування.

• Альтернуючий синдром довгастого мозку виявляється у вигляді периферичного (в'ялого) парезу IX, X, XII пар на стороні осередка (атрофічний парез м'язів язика, м'якого піднебіння, глотки з фібрилярними посіпуваннями, голосових зв'язок) і центральним геміпарезом з протилежного боку. Двобічне ураження ядер або нервів IX, X, XII пар дає картину бульбарного в'ялого параліча всіх м'язів артикуляційного апарату з фібрилярними посіпуваннями та гіперсалівацією, порушеннями ковтання.

4. При двосторонньому ураженні корково-бульбарних пірамідних шляхів виникає синдром псевдобульбариого спастичного парезу, при якому порушуються функції IX, X, XII пар без атрофії м'язів артикуляційного апарату, без фібрилярних посіпувань. Характерні симптоми: опушення м‘ якого піднебіння, похлинання (закашлювання), потраплення їжі в носову порожнину, ринолалія, тихий голос, порушення рухів язика, виявляються патологічні рефлекси орального автоматизму (долонно-підборідний, дистанс- оральний, хобітковий, смоктальний).

5. При локалізації патологічного процесу в спинному мозку, виникають паралічі з однойменного боку від осередка, в наслідок високого рівня перехресту пірамідних шляхів. Але в клініці, найчастіше спостерігаються двосторонні ураження пірамідних шляхів, тому що товщина спинного мозку складає понад 1,5 см, і патологічний процес впливає на весь поперечник спинного мозку.

Симптоми периферичного (в’ялого атрофічного) параліча

Периферичний руховий нейрон є кінцевою інстанцією, через яку здійснюються всі як довільні, так і мимовільні (безумовно-рефлекторні) рухи. Для виявлення параліча досліджують об'єм та силу активних рухів.

При ушкодженні периферичного мотонейрона (нервових клітии передніх рогів спинного мозку та рухових ядер черепних нервів) спостерігається периферичний (в'ялий, атрофічний) параліч, для якого характерні наступні ознаки:

• Відсутність або обмеженість довільних та рефлекторних рухів;

• Відсутність або обмеженість м'язової сили;

• Дегенеративна атрофія м'язів;

• М'язова атонія або гіпотонія;

• Відсутність або зниження сухожильних рефлексів.

В нормі м'язи завжди перебувають у стані певного напруження (м'язовий тонус). Тонус являє собою основу здійснення рефлекторного розтягнення м'язів при пасивних згинаннях та розгинаннях кінцівок. Висхідну частину рефлекторної дуги складають пропріорецептори м'язів та чутливі нервові волокна, які передають імпульс від м'язів сухожиллів, зв'язок до мотонейронів передніх рогів спинного мозку, від яких по волокнах мотонейронів йдуть нисхідні імпульси до м'язів.

Характерними для уражень передніх рогів спинного мозку та рухових ядер черепних нервів є фібриллярні посіпування і збереження глибокої і поверхневої чутливості, чого не відбувається при ураженні периферичних змішаних иервів.

Регенерація ушкоджених нервів відбувається зі швидкістю 1 мм за добу. Відновлення рухових функцій залежить від висоти пошкодження нерва. При пошкодженнях нерва на більш високому рівні, можливості відновлення рухів обмежені, тому що у м'язах відбуваються незворотні дегенеративні зміни (переродження м'язової тканини).

Рухові порушення при ураженні черепно-мозкових нервів та їх дослідження.

3. пара - окоруховий нерв - іннервує окові м'язи:

При ураженні III пари або їхніх ядер, на відповідному боці виявляються:

опущення верхнього віка;

розбіжна косоокість;

двоїння в очах;

розширення зіниці.

4. пара - блоковидиий нерв - інервує верхній косий м'яз, що повертає око донизу-вбік. При ураженні IV пари або її ядер виникає двоїння в очах при погляді вниз (спускання сходами).

5. пара - трійничний нерв - при ураженнях периферичних гілок трійничного иерва ропогоджуегься шкіриа чутливість обличчя. Розлад рухових частин волокон спричиняє параліч жувальних м'язів, в наслідок чого, різко обмежуються рухи нижньої щелепи, ускладнюється жування їжі, порушується звуковимова. При дослідженні рухової функції нерва, одночасно кладуть пальці обох рук на жувальні і скроневі м'язи та пропонують хворому здійснювати жувальні рухи. На стороні ураження м'язи напружуються слабкіше. При відкриванні рота, щелепа зміщується у хворий бік.

6. пара - відводячий нерв - Пошкодження VI пари і його ядер призводить до збіжної косоокості, двоїнню в очах.

7. иара - лицьовий нерв - При однобічному ураженні лицьового нерва, розвивається параліч нерва і спостерігається низьке розташування брови, щілина ока більш широка, ніж на здоровому боці, вії щільно не змикаються, згладжена носогубна складка, відвисає вугол рота, ускладнені довільні рухи - не вдається насупити брови і підвести їх вгору, рівномірно надути щоки, витягти губи вперед (як при вимові звука „у”). При цьому, хворі відчувають німіиня в ураженій половині обличчя, біль. Порушується слиновиділення (гіперсалівація), спостерігається рясне сльозовиділення.

При огляді обличчя хворого, слід звернути увагу на розташування лобних складок, рівномірність оковнх щілии, виразність носогубних складок і положения куточків рота.

При дослідженні верхньої гілки лицевого нерва хворому пропонують підвести брови, нахмурити їх, замружити очі. При ураженні верхньої гілки виявляється згладжування лобних складок з пошкодженого боку. Стає неможливим насупити брови, щілина ока не закривається - око залишається відкритим.

Для дослідження нижньої гілки лицьового иерва хворому пропонують вискалити зуби, надути щоки, задути свічку. При ураженні нижньої гілки з боку пошкодження носогубна складка згладжена, куточок рота опущений і зміщений у здоровий бік; при надуванні щік „парусить” хворий бік, який стає на шляху повітря. Голос стає поглушеним, з носовим відтінком, порушується вимова губних звуків, мовлення змазане, виникає дизартрія.

При периферичному в'ялому паралічі VII пари порушується функція обох гілок нерва і всіх лицевих м'язів, зникають кон'юктнвальний та рогрвич^ий рефлекси з ураженого боку, у м'язах розвивається атонія і атрофія,...,

При центральному парезі порушується лише функція нижньої гілки, тому що вона відходить від нижньої частини ядра, яка отримує імпульси лише від однієї протилежної півкулі. Верхня частина ядра VII пари має зв'язки з обома півкулями, отже, при центральному парезі, порушується функція лише однієї нижньої гілки на протилежному боці від осередка ураження. При цьому не виявляється атрофії та гіпотонії у м'язах.

ЇХ пара - язикоглотковий нерв - Ураження IX нерва призводять до труднощів ковтання, нерізко виражених спазмів глоткової мускулатури, зниження чутливості глотки, розладів смакової чутливості, порушення слиновиділення ( гіперсалівація) - при бульбарному паралічі.

4. пара - блукаючий нерв - При ураженні блукаючого нерва виявляється в'ялий параліч м'якого піднебіння, глотки та голосових зв'язок. При однобічному ураженні нерва м'яке піднебіння провисає на хворому боці, внаслідок чого, язичок відхиляється у здоровий бік. Під час фонації м'яке піднебіння малорухоме, в наслідок чого голос набуває носового, гугнявого відтінку.

При двобічному ураженні X пари, в наслідок параліча м'якого піднебіння, порушується акт ковтання і рідка їжа через носоглотку потрапляє у ніс. Параліч надгортанника викликає також розлад ковтання - частинки їжі потрапляють до гортані та дихальних шляхів. Змінюється вимова - голос при паралічі голосових зв'язок стає тихим, беззвучним (афонія). Піднебінний та глотковий рефлекси відсутні.

Рухова функція X пари досліджується шляхом визначення рухів м'якого піднебіння а також акту ковтання, фонації. Для дослідження рухової активності м'якого піднебіння, хворому

пропонують вимовити звук „а”, при цьому звертають увагу на підведення м'якого піднебіння вгору. При ураженні X пари піднебінна занавіска відстає у бік парезу. Одночасно встановлюють, чи симетрично розташовані м'яке піднебіння та язичок. При вимові фрази визначають наявність носового відтінку голосу. Шляхом опитування дізнаються про порушення ковтання, закашлювання під час їжі, потрапляння рідкої їжі у носову порожнину.

4. пара - додатковий нерв - При ураженні додаткового нерва розвивається атрофічний параліч цих м'язів, внаслідок чого, виникає утруднення повороту голови у здоровий бік, відзначається опущення плеча

з ураженого боку, схилення голови, тонічні судоми шийних м'язів - кривошия, обмежується можливість підведення руки вище горизонтального рівня.

4. пара - під'язичний нерв. При ураженні ядра або нерва виникає периферичний в'ялий парез язика. Язик при висуванні відхиляється у бік ураження, внаслідок переваги сили м'язів непошкодженого боку. З боку ураження відзначається атрофія та атонія м'язів язика, ця половина має зморщену поверхню та витончений вигляд. При патологічних процесах в ядрах на відповідній половині язика спостерігаються фібрилярні посіпування. Двобічне ураження ядер або під'язичних нервів призводить до нерухомості язика, атонії, атрофії м'язів обох половин язика, порушення мовлення у вигляді в'ялої дизартрії або анартрії. При цьому порушується процес їжі, внаслідок утруднення пересування частин їжі в ротовій порожнині.

При однобічному ураженні корково-ядерних (корково-бульбарних) шляхів, тобто при центральному спастичному парезі, язик також відхиляється у вражений бік, але при цьому не буває атрофії, атонії м'язів, фібрилярних посіпувань. Навпаки, на ураженій половині язика тонус м'язів підвищений (гіпертонія), рухи язика обмежені, виникає спастична псевдобульбарна дизартрія, при якій порушуються рухи лише у протилежній половині язика та в області інервації нижньої гілки лицевого нерва, тому що ядра XII пари та нижні частини ядер VII пари мають зв'язки тільки з однією протилежною півкулею мозку (однобічна пірамідна інервація). При псевдобульбарній дизартрії м'язи язика напружені, артикуляція утруднюється, вимова змазана, невиразна, темп мовлення значно уповільнюється. При двобічному ураженні кортико-ядерних шляхів, розвивається псевдобульбарний спастичний параліч всіх м'язів мовленнєвого апарату, нерухомість язика, спастична анартрія.

Бульбарна дизартрія

При локалізації патологічного процесу в довгастому мозку {лат.- бульбус - цибулина, тобто довгастий мозок), який, як правило, одночасно захоплює, за причиною анатомічної близькості, ядра, корінці або периферичні відділи XII, X, IX або VII пар, виникає важкий синдром бульбарного параліча. При бульбарній дизартрії має місце периферичний парез мовленнєвої мускулатури.

У дитячому віці найбільше значення мають однобічні вибіркові ураження лицьового нерва при вірусних захворюваннях або запаленнях середнього вуха. У таких випадках розвиваються в'ялі паралічі м'язів губ, однієї щоки, що веде до порушень на нечіткості артикуляції губних звуків. Рухомість артикуляційної мускулатури обмежена в залежності від ступеню параліча. При двобічних ураженнях спостерігається значне затруднения або відсутність рухів язика, атрофія і атонія м'язів з обох боків, фібрилярні посіпування, опущення м'якого піднебіння, гугнявість, парез голосових зв'язок (афонія), неможливість ковтання, витікання рідкої їжі через ніс, закашлювання, гіпереалівація. Піднебінний та глотковий рефлекс відсуди. Голос слабкий, з назалізованим відтінком, дзвінкі звуки оглушуються, внаслідок парезу голосових зв'язок. Виявляються багаточисельні спотворення звуковимови через паретичний стан м'язів язика, глотки Мовлення змазане, невиразне, нечітке. Грубо спотворюється вимова всіх губних звуків за типом наближення їх до єдиного глухого плоскощільового звуку.

Псевдобульбарна дизартрія

Спостерігається при двобічному ураженні рухових корково- ядерних шляхів, що йдуть від кори головного мозку до ядер черепних нервів стовбура. Відзначається підвищення м'язового тонусу в окремих групах м'язів за типом еластичності - спастична форма псевдобульбарної дизартрії; зниження м'язового тонусу - паретична форма. Характеризується обмеженістю довільних рухів м'язів артикуляційного апарату або їх повною неможливістю, але рефлекторні автоматичні рухи збережені; підсилюються глотковий та піднебінний рефлекси, де-коли зберігаються рефлекси орального автоматизму, виявляються сінкінезії. Язик напружений, відтягнутий назад, кінчик не виразний, відхиляється у здоровий бік, спостерігається салівація. Рухи уповільнені, з обмеженою амплітудою, підвищеною виснажливістю, підвищенням м'язового тонусу, диффузиим пересуванням всього язика - кінчик залишається пасивним та напруженим. В усіх випадках при псевдобульбарній дизартрії порушуються найбільш складні та диференційовані довільні артикуляційні рухи, а мимовільні, рефлекторні рухи збережені. Диссоціацією у здійсненні довільних та мимовільних рухів визначаються особливості порушення звуковимови - вибіркові труднощі у вимові найбільш складних та диференційованих за артикуляційним укладом звуків (ш, ж, ч, ц, л, р). При спастичній формі глухі приголосні вимовляються дзвінко, порушуються голос, дихання, інтонаційно-мелодійна сторона мовлення.

При паретичній формі - порушується вимова смично-губних (п, б, м), язико-альвеолярних, голосних (і, и, у), відзначається носовий відтінок голосу.

Часто має місце сполучення спастичної та паретичної форм.

Коркова дизартрія

Моторні розлади мовлення різного патогенезу, пов'язані з осередковим ураженням кори головного мозку складають синдром коркової дизартрії.

При однобічному або двобічному ураженні нижнього відділу передньої центральної звивини виникає вибірковий центральний парез м'язів артикуляційного апарату - найчастіше язика, що призводить до обмеження об'єму найбільш тонких, ізольованих рухів, порушується вимова передньоязичних звуків.

У разі однобічних уражень кори домінантної півкулі мозку в нижніх постцентральних відділах кори, виявляється недостатність кінестетичного праксиса. Порушення артикуляції нестійкі та неоднозначні. Пошук певного артикуляційного укладу у момент вимовлення уповільнює темп мовлення, порушує плавність. Спостерігається недостатність лицьового гнознсу, труднощі відчуття та відтворення певних артикуляційних укладів. В таких випадках страждає вимова приголосних звуків, особливо шиплячих та аффрикат.

Однобічні ураження кори домінантної півкулі у нижніх відділах премоторних зон кори спричиняють иедостантість динамічного кінетичного праксиса. При цьому утруднена вимова складних аффрикат, заміни звуків більш простими за артикуляцією, пропуски звуків при збігу приголосних; мовлення напружене, уповільнене. При відтворенні серії послідовних рухів відзначаються труднощі; утруднена автоматизація звуків.

Патологія екстрапірамідної системи та мозочка

Здійснення довільних рухів є функцією пірамідною системи, а їх якість (характеристики) - м'язовий тонус, рівновага, влучність, розмірність та співдружність, плавність та координація - забезпечуються екстрапірамідною системою (ЕПС). До складу ЕПС входять: підкоркові ядра, червоні та чорні ядра, мозочок, вестибулярний апарат, четверогорбок, ретикулярна система.

У білій речовині півкуль мозку розташовані підкоркові (базальні) ядра. До них належать; хвостате ядро, сочевицевидне ядро (шкаралупа та дві блідих кулі), мигдалевидне тіло. Функціонально хвостате ядро та шкаралупа поєднуються у смугасте тіло - стріатум, а бліді кулі разом із чорною субстанцією та червоними ядрами - в бліде тіло - паллідум. Разом вони складають стриопалідарну систему, яка забезпечує фон „передуготованоеті” до здійснення рухів, а також найбільш економні витрати м'язової енергії в процесі здійснення рухів, сприяють удосконаленню та автоматизації рухів в процесі навчання їх виконання. За морфологічними, функціональними особливостями та філогенетично - паллідум є більш старим, ніж стріатум утворенням. Між ними існує тісний взаємозв'язок.

Функція ЕПС регулюється корою, яка має її представництво. Підкоркові ядра мають тісний зв'язок із зоровими буграми. Схематично

ЕПС має наступний вигляд: кора мозку - хвостате ядро та шкаралупа - бліді кулі - червоні та чорні ядра середнього мозку - рубро-спинальний путь Монакова - перехрест цих путі в:

а) менша частина цих путів прямує до мотонейронів рухових ядер черепних нервів - рухові ядра черепних нервів - рухові черепні нерви - мімічні м'язи та м'язи артикуляційного апарату.

б) більша частина волокон Монакова прямує у бокові стовпи спинного мозку - мотонейрони передніх рогів спинного мозку - передні рухові корінці спинного мозку - спинно-мозкові нерви - м'язи кінцівок та тулуба.

Таким чином, периферичні мотонейрони ядер рухових черепних нервів та передніх рогів спинного мозку мають потрійну іннервацію - як з боку пірамідної, так і з боку ЕПС та мозочка через червоні яфдра та рубро- спинальні путі. Периферичні мотонейрони здійснюють переробку (інтеграцію) трьох видів імпульсації - від пірамідної, ЕПС та мозочка - і до м'язів спрямовуються тільки ті імпульси, які більшою мірою відповідають кожній конкретній руховій ситуації.

ЕПС здійснює складні безумовно-рефлекторі (інстинктивні і автоматизовані) рухи, для яких вищою чутливою структурою є зорові бугри та гіпоталамус. У нижчих тварин підкоркові ядра є вищим органом моторики. У вищих тварин та людини ЕПС має підлегле положення до пірамідної системи і виконує міостатичну функцію, формуючи готовність м'язів до реалізації довільних рухів, пов'язаних з діяльністю пірамідної системи. Вказана функція ЕПС є обов'язковим компонентом кожного рухового акту, завдяки чому рухи стають плавними, гнучкими, точно розміреними у часі та просторі, забезпечуючи оптимальну позу тіла, завдяки розподілу імпульсів та включенню в роботу тих або інших груп м'язів. Завдяки тісним зв'язкам із зоровими буграми (таламусом) та гіпоталамусом, що відіграють суттєву роль в емоційному житті та вегетативних реакціях. За участю ЕПС відбуваються виразні мімічні рухові акти і так звані, психорефлекси.

При ураженні підкоркових вузлів порушуються рухові акти, що проявляється у вигляді гіперкінезів або рухової адинамії. Можливі розлади темпа мовлення, різкі зміни в емоційній сфері - підвищується збуджуваність, роздратованість, схильність до афективних спалахів. В інших випадках - уповільненість мислення, емоційна тупість, бідність мотивів.

Екстрапірамідна дизартрія

Порушення звуковимови при ураженні екстрапірамідних ядер та їх зв'язків з іншими структурами мозку, зокрема із корою головного мозку, визначаються:

• зміненнями м'язового тонусу в мовленнєвій мускулатурі;

• наявністю вимушених рухів (гіперкінезів);

• порушеннями пропріцептивної вфферентації від мовленнєвої мускулатури;

• порушеннями емоційно-рухової іннервації.

При збереженому об'ємі рухів, виникають труднощі у збереженні та відчутті положення органів артикуляції, що пов'язано із постійною зміною м'язового тонусу та проявами вимушених рухів. При екстрапірамідній дизартрії часто спостерігається кінестетична диспраксія.

У спокійному стані можливі легкі коливання м'язового тонусу - дистонія або його зниження - гіпотонія. Під час говоріння, у стані схвильованості, емоційного напруження, спостерігаються різке підвищення м'язового тонусу та вимушених рухів. Особливосте) цього порушення виявляються у відсутності стабільних та однотипних порушень звуковимови, труднощі автоматизації звуків; розладах мовленнєвої просодики: темпа, плввності, гучності, висоти та тембру голосу, акцептувції та мелодики.

Симптоми ураження стріатума

Порушення функції смугастого тіла спричиняє гіпотонічно- гіперкінетичний синдром, проявами якого є різноманітні гіперкінези. Розлади рухів представлені не лише паралічами, але й судомами. Судоми поділяються на клонічні та тонічні. Клонічні судоми м'язів виявляються у швидких короткочасних скороченнях та розслабленнях м'язів. Тонічна судома “ довготривале скорочення та напружений стан м'язів.

До судомих станів належать - атетоз, хорея, тіки, міоклонія, тремор, епілептичні судоми, фібрилярні посіпування.

Атетоз - (гр. нестійкість) - гіперкінез, що спостерігається у кистях та пальцях рук, ступнів. Характерізується повільними тонічними черв'якоподібними химерними рухвми з короткочасними паузами - застигання. У м'язах обличчя та артикуляційного апарату - це неприродні гримаси прищурювання очей, витягування губ, перекошування роту у боки, судоми м'язів язика та м'якого піднебіння. При ататозі відзначається м'язова дистонія - гіпотонія м’язів різко змінюється підвищенням тонусу.

Хорея (гр. танок) - швидкі надмірні рухи кінцівок, тулуба, обличчя, язика, м'якого піднебіння. Хорея тв атетоз м'язів артикуляційного апарату є симптомами гіперкінетичної дизартрії. При цьому спостерігається гримасування, причмокування, хода нагадує танок, довільні рухи перериваються судомами, в наслідок м'язової дистонії. У дітей спостерігається при мозковій формі ревматизму, черепних травмах.

Міоклонія (тіки) - швидкі посіпування в окремих м'язах, групах м'язів. Ці тіки слід відрізняти від функціональних невротичних тіків.

Торсійний спазм (гр. торс - тулуб) - гіперкінез шиї та тулуба. Характерізується обертальними штопороподібними рухами особливо при ходьбі, яка значно затруднюється внаслідок м'язової дистонії нерідко розвивається лодоз та сколіоз. Для всих видів гіперкінезів характерно їх зникнення під час сну та підсилення при довільних рухах та емоційних збудженнях.

Рухові порушення при ураженнях мозочка

Мозочок розташований над Варолієвим мостом, між довгастим та середнім мозком. Мозочок складається з черв'яка та двох півкуль. Півкулі вкриті шаром сірої речовини - кора мозочка, а всередені складається з білої речовини і розташованих в ній чотирьох пар підкоркових ядер - зубчастих, пробковидних, покрівельних та кулевидних. Висхідні та нисхідні волокна мозочка утворюють три пари ніжок мозочка нижні забезпечують зв'язок з довгастим та спинним мозком; середні - зв'язок з Варолієвим мостом і корою великих півкуль, верхні - з середнім мозком - його червоними ядрами.

За допомогою мозочка здійснюється безумовно-рефлекторна діяльнсть - дотримується рівновага під час ходи й стояння, координація рухів кінцівок та тонус м'язів.

Мозочок структурно та функціонально входить до складу ЕПС. Інтегративним перехрестям в діяльності ЕПС та мозочка є червоні ядра, від яких рубро-спинальними шляхами до периферичних мотонейронів ідуть імпульси як від ЕПС, так і від мозочка.

При ураженні висхідних провідникових путів (Флексіга і Говерса) до мозочка та вестибулярного апарату, виникають розлади координації рухів на стороні ураження. При ураженні путів Голля і Бурдага - розлади рівноваги і координації виникають на одноіменній стороні (задньостовпова або сенситивна атаксія). Оскільки півкулі мозочка інервуються протилежними великими півкулями мозку, тому при ураженні лобних долей, розлади рівноваги й координації виникають з протилежного боку.

Порушення координації спостерігаються при ураженні периферичних нервів, задніх корінців, задніх стовпів, стовбуру мозку, зорових бугрів, мозочкової системи, вестибулярного апарату, кори великих півкуль. У зв'язку з цим виділяють наступні види атаксій: лобна атаксія; мозочкова атаксія; вестибулярна атаксія; задньостовпова (сенситивна) атаксія;

В залежності від активності хворого, розрізняють - статичну при стоянні та динамічну під час рухів атаксії.

Розлади ходи (динамічна атаксія) - на прохання пройти по лінії та за сигналом зробити поворот, виявляється похитування в боки та падіння при повороті у бік ураження - мозочкова атаксія. При цьому суглобно- м'язова чутливість не порушена.

При ураженнях провідникових путів глибокої чутливості Голля і Бурдаха спостерігається своєрідна хода: надмірний підйом ніг, сильне згинання їх в колінах та тазостегнових суглобах (штампуюча хода).

Внаслідок уражень задніх стовпів спинного мозку* виникає задньостовпова (сенситивна) атаксія.

Розлади рівноваги при стоянні - статична атаксія - визначають за допомогою проби Ромберга.

Дослідження координації рухів кінцівок:

Пальце - носова проба;

Колінно - п'яточна.

Нистагм - мимовільні посіпування яблук очей, особливо при погляді вбік спостерігається при ураженні мозочкових зв'язків з вестибулярними ядрами та вестибулярним апаратом.

Мозочкова дизартрія

Ураження мозочка та його зв'язків з іншими відділами центральної нервової системи, а також лобно-мозочкових шляхів, спричиняють статичну та динамічну апраксію мовленнєвих рухів. Мовлення уповільнене, скандоване, з порушенням модуляції наголосів, згасанням голосу наприкінці фрази, назалізована вимова більшості звуків. Відзначається знижений тонус у м 'язах язика, губ, м'якого піднебіння, міміка в'яла, спостерігаються труднощі утримання артикуляційних укладів. Рухи язика не влучні, з проявами гипер- або типометрії (надмірність або недостатність об'єму рухів). При спробі виконати більш тонких, цілеспрямованих рухів, виявляється дрібне тремтіння язика. Диференційна діагностика за локалізацією осередку ураження представлена у таб. 2.

Порушення мовлення при ДЦП

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) - захворювання нервової системи при ураженні рухових зон та рухових провідних шляхів головного мозку. ДЦП є наслідком раннього органічного ураження рухових та мовленнєворухових систем мозку. Відхилення у психофізичному розвитку дітей з церебральним паралічем пов'язані в першу чергу з руховими, сенсорними та мовленнєвими порушеннями. У дітей з ДЦП затримано та порушено формування всіх рухових функцій: важко та із затримкою формується функція утримання голови, розвиваються навички сидіння, стояння, ходи, маніпулятивної діяльності. Рухові порушення при ДЦП відзначаються від народження, тісно пов'язані з перцептивними розладами. Вони є провідним дефектом, що впливає на весь хід формування нервово- психічних функцій дитини. Рухові порушення можуть бути такими важкими, що практично позбавляють дитину можливості вільного пересування. Особливістю рухових порушень у дітей з церебральним паралічем є не лише труднощі або неможливість здійснення рухів, але й слабкість відчуттів власних рухів. У таких дітей важко розвивається просторово-часова організація, виявляється астеріогноз (труднощі впізнання предметів на дотик), що утруднює розвиток цілеспрямованих практичних дій.

Особливе місце в кліниці ДЦП посідають розлади мовлення, їх частота складає, за даними різних авторів 70-85%, з них дизартрія - понад 65%, алалія до 7-10%. У генезі мовленнєвих порушень, поряд із ушкодженнями певних структур мозку, велике значення має вторинне недорозвинення премоторно-лобної та тіменно-скроневої зон кори великих півкуль. Особливістю розладів мовлення у дітей з ДЦП є їх патогенетична спільність з руховими порушеннями, що знаходить своє відображення у взаємозв'язку між розвитком мовлення та формуванням загальної моторики. Єдність рухових та мовленнєвих порушень виявляється, по-перше анатомічною територіальною близкістю у розташуванні коркових рухових та мовленнєвих зон, провідних шляхів. До коркових мовленнєвих зон тісно прилягають коркові рухові області, які відіграють важливу роль в організації рухового акту. Зона Брока знаходиться у безпосередній анатомічній єдності з премоторною зоною. Велике значення у формуванні моторного компоненту мовлення має також, своєрідний розвиток ділянок головного мозку, що розташовані у нижній частині передньої центральної звивини. Тут представлена іннервація м'язів язика, обличчя, нижньої щелепи, глотки та гортані. Ці області знаходяться поряд із руховими зонами м'язів тулуба, верхніх кінцівок (особливо кисті). Як зазначено вище, суттєве значення у реалізації рухового акту та моторного компоненту мовлення відіграють підкоркові вузли та їх зв'язки, структури середнього мозку з ділянками ствола мозку та мозочок. При ураженні цих мозкових систем у дітей з церебральним паралічем, спостерігаються рухові та мовленнєві розлади.

По-друге - спільність функціонування рухової та мовленнєвої системи - зворотня аферентна імпульсація, що ґрунтується на чіткості кінестетичного сприйняття у мовленнєвій мускулатурі, має велике значення у формуванні як імпресивного, так і експресивного мовлення. Кінестетичне відчуття супроводжує роботу всіх м'язів, в тому числі і органів артикуляції.

Наявність у дітей з ДЦП патології мовлення зумовлено двома основними чинниками. З одного боку, формування мовлення порушено в наслідок різного ступеню важкості органічних уражень окремих коркових та підкоркових структур мозку, що беруть участь у забезпеченні мовленнєвих функцій, з другого - вторинним недорозвиненням або уповільненим дозріванням премоторно-лобних та тіменно-скроневих коркових структур, порушеннями текмпу та характеру утворення зорово- слухових та слухо-зорово-моторних нервових зв'язків. У здорових дітей формування цих церебральних структур та їх взаємовідносин найбільш інтенсивно відбувається уже в післяпологовий період. Воно перебуває у прямій залажності від адекватності та сили стимулюючої аферентної імпульсації, що надходиить до мозку дитини від його мовленнєвих та скелетних м'язів. У дітей з ДЦП аферентний вплив на мозок спотворений. Це, у свою чергу, підсилює існуючі церебральні дисфункції або викликає появу нових, призводить до асинхронної діяльності півкуль головного мозку. Таким чином, мовленнєві розлади виступають як наслідок тісної взаємодії двох патогенетичних механізмів. Перший з них пов'язан із „поломкою” певних структур центральної нервової системи та, в результаті „випадінням” розвитку у дитини окремих ланцюгів мовленнєвої функції. Другий зумовлений дизонтогенетичними процесами - ретардованим або асинхронійним дозріванням певних відділів головного мозку, що призводить до розвитку „затримки мовленнєвого розвитку”. Відставання у розвитку мовлення дітей з церебральним паралічем пов'язане також із обмеженням об'єму знань, уявлень про оточуюче, недостатньою предметно- практичною діяльністю та обмеженими соціальними контактами.

Особливістю дизартрії при ДЦП є спільність порушень загальної та мовленнєвої моторики, зв'язок різних форм дизартрії з певними видами ДЦП. Так, у дітей з диплегією та геміпарезом може бути нормальний мовленнєвий розвиток. Найбільш важкою та розповсюдженою формою ДЦП є спастична подвійна геміплегія з ураженням кінцівок рук та ніг. Мовленнєві порушення виявляються у вигляді тяжкої спастичної дизартрії, коли вимова переривається довготривалими паузами, в наслідок надмірного напруження м'язів та спазмів. У важких випадках має місце повна неможливісиь вимовлення - анартрія. Подібні, але менш виразні мовленнєві розлади спостерігаються при геміпаретичних формах ДЦП, коли у дитини спостерігаються одноьічні рухові розлади, особливо у кисті руки. Псевдобульбарна дизартрія при геміпаретичній формі проявляється у 30- 35% дітей.

При гіперкінетичній формі ДЦП, відзначаються порушення артикуляційної та загальної моторики: змінюється характер м'язового тонусу (дистонія), мимовільні насильницькі рухи, відсутність емоційної виразності рухового та мовленнєвого акту, недостатність утримання статичних поз та положень. Тонічні судоми можуть розповсюджуватись на артикуляційну, дихальну мускулатуру, м'язи гортані, викликаючи своєрідні розлади голосоутворення та дихання. Ці явища характерні для гіперкінетичної (підкоркової дизартрії), яка спостерігається більш ніж у 90% випадків.

При атонічно-атактичній формі ДЦП спостерігається мозочкова дизартрія (70-75%). Порушення загальної та артикуляційної моторики визначаються низьким м'язовим тонусом, відсутністю влучності та співрозміреності рухів, порушеннями їх синхронності та ритму.

Особливістю дизартрій при ДЦП є прояви артикуляційної (оральної) диспраксії, що утруднює виконання цілеспрямованих рухів та підсилює прояви порушення звуковимови.

У деяких випадках спостерігаються сполучення різних форм ДЦП у однієї дитини, при цьому відзначаються змішані форми дизартрії. Мовленнєву симптоматику слід розглядати у зв'язку з моторною патологією та загальним станом дитини.

Вивчення патології рухів

Обстеження дитини є необхідною передумовою ефективного корекційного процесу. Воно необхідне для встановлення характера порушень довільної моторики, а також виявлення ступеню відставання або затримки у моторному розвитку. Ці відомості є додатковим матеріалом для диференційної діагностики мовленнєвих порушень. Вони допомагають визначити засоби диференційованого корекційного впливу та обрати особистістно-орієнтовану стратегію відновлювальних заходів.

За анамнестичними данними уточнюються відомості про особливості протікання вагітності, пологів, та психомоторного розвитку дитини на ранніх етапах після її народження а також мовленнєвий розвиток, характер маніпулятивної та ігрової діяльності, наявність навичок самообслуговування у відповідності з віковими нормами.

Ретельне дослідження активних рухів можливе у дітей після трьох років. У дітей молодшого віку доводиться вдаватись до спостереження - так, спостерігаючи за тим, як дитина бере іграшку, як тягнеться до неї, як тримає або бере однією та другою рукою, можна скласти уявлення про об’єм рухів в руках. Нижні кінцівки діти перших місяців життя, лежачи на спині, тримають піднятими догори і зігнутими у колінних суглобах. Якщо така поза відсутня, є підстави припустити наявність параліча кінцівок. При оцінці стану рухів дитини першого року життя треба розглядати його з урахуванням темпу моторного розвитку - здатність дитини в певному віці тримати голову, повертатися в ліжку, сідати, підводитись, вставати на ноги, ходити, бігати. Крім того, про наявність неврологічної симптоматики в артикуляційній мускулатурі свідчать такі прояви, що привертають увагу в період новонародженості, це - порушення дихання, внаслідок ураження дихальних м'язів, похлинання під час годування, неспроможність дитини або труднощі смоктання, ковтання, слабкість голосових реакцій, немодульованість голосу.

Важливу роль у ранній діагностиці відіграє дослідження безумовних рефлексів.

Безумовні рефлекси у дитини виявляються з перших годин життя та зберігаються протягом періоду новонародженості. Існують численні методики їх дослідження, проте розглянемо деякі з них.

• Пошуковий рефлекс. (Куссмауля) - положення дитини на спині . поглажування пальцем в області кутка рота без дотику до губи викликає опускання кутка рота та поворіт голови у бік подразнювана. Натискання на середину нижньої губи призводить до відкривання рота, опускання нижньої щелепи та згинанню голови. Рефлекс слід викликати обережно, не завдаючи болю дитині. При больовому подразненні спостерігається поворот голови у протилежний бік.

• Хобітковий рефлекс - положення дитини на спині - швидкий дотик пальцем до губ викликає скорочення кругової м’язи рота, губи витягуються у хобіток, який є постійним компонентом смоктальних рухів.

• Смоктальний рефлекс - положення дитини на спині. Якщо помістити у рот дитини соску, вона здійснює активні, ритмічні смоктальні рухи.

• Долонно-ротовий рефлекс (Бабкіна) - положення дитини на спині. Натискання на область долоні викликає відкривання рота, іноді згинання голови, плеча, передпліччя, плющення очей. Дитина ніби намагається підтягнутись до кулачків.

Зазначені рефлекси є рефлексами орального автоматизму. Вони більш яскраво виражені перед годуванням.

• Хватальний рефлекс - положення дитини на спині. Якщо помістити вказівні пальці на долоні новонародженого, не торкаючись дорсального боку та натиснути на них, дитина згинає свої пальці та захоплює пальці дослідника. Іноді дитина настільки міцно тримаж пальці, що її можливо підняти (рефлекс Робінеона). Натисканням у основи II та III пальців стопи дитини можна викликати тонічний рефлекс - підошвенне згибання пальців - симптом Веркома.

• Рефлекс Моро - положення дитини на спині - рефлекс викликають наступним чином: дитину, яка лежить на руках дорослого на спині різко опускають на 20 см. Та піднімають знову. Відповідною реакцією є відведення рук в боки та розтискання кулачків - І фаза рефлексу, через декілька секунд руки повертаються у вихідне положення - II фаза рефлексу. Іноді спостерігається розгибання ніг та дорсальне згибання великих пальців.

Рефлекс опори та автоматична хода новонароджених. Положення вертикальне. Якщо, утримуючи голову дитини та підтримуючи її під руки, дитина виправляє тулуб та стоїть на півзігнутих ногах, на повній стопі. Якщо дитину нахилити вперед, вона робить крок вперед - автоматична хода новонароджених. При крокових рухах руки залишаються інактивними, відсутні реакції рівноваги. Захистний рефлекс - якщо новонародженого покласти на живіт, відбувається рефлекторний поворіт вбік.

Патологічні симптоми — про пригнічення рефлексів свідчить в’ялість рефлекторних рухів, запізніла їх поява. Швидка виснажливість рефлексів свідчить зникнення рефлексів після 2-3 стимуляцій підряд. Патологічне підсилення рефлексу характерізується появою рефлекторної реакції при найменшій стимуляції (створюється враження спонтанності), розширення зони рефлексу, скорочення латентного періоду та відсутністю тенденції до згасання при повторній стимуляції.

Асіметрія рефлексу - нормальне викликання рефлексу з одного боку, та водночас, відсутність або послаблення з іншої.

Для ¹ щінки стану моторики важливе значення має дослідження трофіки м'язів, виявлення атрофій або гіпертрофій, фібрилярних волікон них) посіпувань. Про наявність фібрилярних посіпувань може засвідчувати тремор пальців рук. На користь атрофій свідчить зменшення м язовоі маси, в ялість м язів, яка виявляється при дотиканні.

При ураженні пірамідної системи з'являються патологічні рефлекси (наприклад, при псевдобульбарній дизартрії - патологічними є рефлекси орального^ автоматизму ~ долонно-підборідний, дистанс-оральний, хобітковий, смоктальний). Але слід пам'ятати, що у дітей 1-1,5 років ці рефлекси є нормою.

Дослідження стану довільної моторики включає вивчення:

• Довільної мімічної моторики - якість та об'єм рухів м'язів лоба, щок, очей;

Мовленнєвої моторики ~ сила, влучність, об'єм, переключність рухів губ, язика, щок;

Стан окремих компонентів загальної довільної моторики - статичної та динамічної координації, одночасність, чіткість рухів; Тонких рухів пальців рук - якості та ступеню диференційованості рухів, здатності до дії з предметами.

Обстеження довільної мімічної моторики

Для обстеження дітей 4-6 років використовуються тести Л.А.Квінта в модифікації Г. Гельница. вправи слід проводити у ігровій формі. Кожне завдання виконується тричі.

1. Підвести брови - „Здивування”.

2. Злегка зімкнути вії.

3. Примружити очі - „Яскраве сонце”.

4. Щільно зімкнути вії - „Стало темно”.

5. Стиснути губи.

6. Надати губам положення, як під час гри на музичному інструменті - „Сопілка”.

7. Витягти губи, як для вимови звука „О”.

8. Надути щоки.

9. Оскалити зуби - „Огорожа”.

10. Поперемінне підведення кутків рота. При спокійному стані лівої половини рота підводиться його правий кут, потім навпаки.

Оцінка проводиться за п'ятибальною системою.

Повноцінне чітке виконання оцінюється 1 балом;

Часткове, недостатньо чітке виконання - 2 балами;

Невиконання більш ніж 7 вправ - 3 бали.

Дається загальна характеристика міміки за спостереженням - жвава, в'яла, напружена, спокійна, відсутність міміки - амімія, гримасування, диференційована-недиференційована міміка.

Обстеження мовленнєвої моторики.

1)	Відкривання та закривання рота.
2)	Рот напіввідкрити, широко відкрити, закрити.
3)	Імітація жувальних рухів.
4)	Почергове надування щок.
5)	Втягування щок.
6)	Розтягування кутків рота, як для вимови звука губи круглими - „О”, витягти губи - „У”.	„І”, зробити
7)	Висунення широкого та вузького язика, утримання його під
	рахунок до п'яти.
В)	Покусування кінчика язика.
9)	Дотикання кінчиком язика почергово правого та лівого кутів
	рота, верхньої та нижньої губи.
10) Упирання кінчика язика в нижні зуби з		одночасним
	вигинанням спинки язика.

11. Приклеїти спинку язика до піднебіння, поцокати, як конячка.

12. Підвести кінчик язика вгору, облизати верхню губу зверху вниз.

13. Вимова голосних звуків на твердій та м'якій атаці.

Оцінюється сила мовленнєвих рухів - сильні-слабкі; влучність -

влучні- невлучні; об'єм - неповний-повний; переключуваність - швидка - повільна. Відзначається наявність сінкінезій, девіацій язика, швидкість формування артикуляційного укладу, тривалість утримання артикуляційного положення.

Оцінка:

Повноцінне чітке виконання оцінюється 1 балом;

Незначні зміни об'єму, сили та влучності рухів - 2 балами;

Відсутність утримання артикуляційного положення, виразні зміни сили, влучності, об'єму, труднощі переключень мовленнєвих рухів, девіації язика - 3 бали.