ПРОЦЕСС ОСТЕОИНТЕГРАЦИИ После нанесения травмы образуется первичный кровяной сгусток. Далее возникает асептическая воспалительная реакция, которая вы- ражается в пролиферации и дифференциации фагоцитов и недифференцированных мезенхимальных клеток из прилежащей надкостницы. Уровень и способность тканей к дифференциации зависит от степени функционирования сосудов в зоне повреждения, которые обеспечи- вают достаточную оксигенацию вновь образованных костных структур. Ишимизированные участки, обедненные кислородом, способст- вуют пролиферации фиброзной и хрящевой тканей вместо минерализации костной матрицы. После формирования ложа имплантата в окружающих тканях образуется некротический слой (около 0,5 мм). Первоначальная губча тая кость образуется в связи с прорастанием сосудов со скоростью 0,5 мм в сутки. Таким образом, осуществляется первичный контакт кости с имплантатом. Следующая за этим процессом «фаза перестройки» приводит к образованию очагов резорбции. За ними следует зона с вновь дифференцированной кортикальной костной тканью, в которой образуются новые гаверсовы системы под влиянием дифференцированных остеобластов в зависимости от окружающих факторов (микродвижения на поверхности раздела имплантат/кость, местного кровоснабжения, системного и местного освобождения факторов роста). При созданных благоприятных условиях все пространство между костью и имплантатом замещается вновь образованной тканью, что обуславливает первичную стабильность имплантата. Термин «остеоинтеграция» введен шведским профессором П.-И. Бренемарком, который длительное время изучал микроциркуляцию в титановых оптических камерах. Под электронным микроскопом в месте контакта титановой камеры с окружающей костью наблюдалось формирование элементов со- единительной ткани, происходящих из элементов крови. На этом растущем промежуточном слое можно было наблюдать образование плотного контакта между матрицей, созданной созревающими остеобластами, и поверхностью окисла титана. Данные исследователей показали, что между волокнами коллагена и титаном находились комплексы гликозамингликанов, которые, вероятно, способствуют минерализации и соеди- нению кости с поверхностным окисным слоем титана. В то же время на поверхности титана происходят процессы растворения, и ионы металла находятся в окружающих тканях. Наблюдение ученых за имплантатом, находящимся в костной ткани в течение 6 лет, и изучение окисного слоя на его поверхности по- зволили сделать вывод о его утолщении по мере нахождения в костной ткани. Кроме того, в этом окисном слое были обнаружены ионы Са, Р и S. Это дало возможность предположить, что титан при взаимодействии с кровью и при последующем взаимодействии с костью реагирует на изменение внешней среды и является динамической системой. Был введен термин «прогрессирующая остеоинтеграция». Остеоинтеграция полноценна только тогда, когда соблюдаются многие условия или факторы: 1. Тщательное планирование лечения с ис- . пользованием имплантатов. 2. Подбор адекватного материала, обладающего биоинертными, биотолерантными и по возможности остеоиндуктивными свойствами. 3. Поверхность имплантата должна быть химически чистой, разработанной, т.е. иметь определенный микрорельеф. 4. Для установки имплантата необходимо использовать соответствующее оборудование (специальную бормашину с систе- мой охлаждения - физиодиспенсер, набор инструментов и фрез для формирования ложа имплантата). 5. Периоперационный контроль за состоянием пациента. 6. Рациональное протезирование.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ Первоочередной задачей при вторичной адентии является определение необходимости и возможности использования внутри- костных имплантатов при выборе ортопедического метода стоматологического лечения пациентов. Показаниями к дентальной имплантации служат клинические варианты вторичной адентии: отсутствие одного из зубов во фронтальном отделе; ограниченные включенные дефекты зубного ряда;

концевые односторонние и двусторонние дефекты зубного ряда;

полное отсутствие зубов, особенно при снижении высоты альвеолярных отростков;

непереносимость съемных протезов вследствие повышенной чувствительности к акрилатам или при выраженном рвотном рефлексе;

отсутствие функциональной окклюзии и (как следствие) возникновение болевого синдрома дисфункции.

В процессе сбора анамнеза, выявления жалоб пациента и осмотра полости рта определяются абсолютные и относительные про- тивопоказания к дентальной имплантации.

Абсолютными противопоказаниями служат: заболевания крови и кроветворных органов; заболевания ЦНС (врожденные и приобретенные); злокачественные новообразования органов и систем у пациента; иммунопатологические состояния; системные заболевания соединительной ткани (ревматические, ревматоидные процессы, дерматозы, склеродермия и т.д.); туберкулез и его последствия; заболевания слизистой оболочки полости рта (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчат- ка, синдром Шегрена, синдром Бехчета и пр.); диабет I типа.

Относительными противопоказаниями являются: неудовлетворительная гигиена и несанированность полости рта; гингивит различной этиологии; пародонтит выраженной степени; аномалии прикуса; артрозо-артрит височно-нижнечелюстных суставов; выраженная атрофия или дефект костной ткани альвеолярного отростка; вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания); бруксизм; беременность. Предполагаемая операция внутрикостной имплантации вносит определенную специфику в подготовку пациента, обусловленную необходимостью полной санации полости рта. В ходе лечения осложненного кариеса корневые каналы пломбируются до уровня апикального отверстия, а при неэффективности эн- додонтического лечения проводится хирургическое лечение. В первую очередь это резекция верхушки корня с удалением периапикальных гранулем. При выявлении очагов воспаления в тканях пародонта проводится терапевтическое лечение с обязательным удалением над- и под- десневых назубных отложений, а в ряде случаев выполняется хирургическая обработка зубодесневых карманов. Ортопедическая подготовка включает замену некачественных конструкций, а также зубных протезов, провоцирующих возникновение явле- ний гальванизма. В программу подготовки входит обязательное обучение пациента гигиене полости рта и специфическому уходу за супраструктурами им- плантата. Кроме клинической оценки состояния слизисто-надкостничного слоя и ширины альвеолярного отростка в зоне имплантации, в каждом конкретном случае изготавливают и изучают диагностические модели, которые сопоставляются в положении центральной окклюзии. При помощи параллелометра на диагностических моделях уточняется и детализируется место внедрения имплантата, оп- ределяется ось наклона планируемой ортопедической конструкции. Обязательным методом обследования в ходе планирования дентальной имплантации является рентгенография в различных вариантах. На основании данных дентальных снимков, ортопантомограмм и компьютерной томографии оценивается плотность костной ткани, ее структура, состояние опорных зубов и зубов-антагонистов. Детально исследуется топография нижнечелюстного канала, дна верхнечелюстного синуса и грушевидного отверстия. На рентгенограммах фломасте- ром выделяются все топографо-анатомические ориентиры и намечаются места введения имплантата по их расчетным данным. Опыт показывает, что в клинике преобладают концевые дефекты зубов нижней челюсти в 30% случаев и верхней челюсти - в 25%, затем следуют включенные дефекты - 20%, комбинированные - до 12% и двусторонние концевые дефекты - не более 13%. Следовательно, внедрение данного метода лечения позволит значительно повысить эффективность ортопедического стоматологического лечения.

ИМПЛАНТАЦИЯ В КЛИНИЧЕСКИ ТРУДНЫХ СИТУАЦИЯХ Одним из основных условий проведения дентальной имплантации вообще и, в частности, в области верхней челюсти является достаточный объем костной ткани. Имеющиеся анатомо-физиологические полости: верхнечелюстные пазухи (синусы) и различной степени атрофия как альвеолярного, так и базаль-ного отделов верхней челюсти, возникающая после утраты зубов, - более чем в 20% слу- чаев являются препятствием для стандартной одно-или двухэтапной имплантации. Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани верхней челюсти, наибольшего внимания заслу- живают: синуслифтинг (классический) - поднятие слизистой оболочки и формирование нового дна верхнечелюстного синуса за счет внут- реннего смещения остеотомированного костного фрагмента переднебоковой стенки; синуспак (антропластика) - заполнение вновь созданного объема одним из существующих биопластических материалов или их комбинацией; пластика альвеолярного отростка. При подобных операциях используются следующие разновидности костнопластических материалов: 1) аутокостъ*в виде участков губчатого или компактного слоя из подвздошной или берцовой костей, области подбородка, ветви ниж- ней челюсти, бугра верхней челюсти, которая благодаря наличиюдетерминированных остеоген-ных продромальных клеток, обладающих собственной потенцией костеобразования, обеспечивает остеобластический остеогенез; 2) аллогенная** (реже ксеногенная***} де-минерализованная кость, содержащая костный морфогенетический белок и опреде- ляющая остеогенез индуктивного типа; 3) другие материалы - биологические аналоги кости, например: животный (ксеноген-ный) неорганический костный матрикс с сохраненной архитектоникой, состоящий более чем на 95% из природного гидроксиапа-тита; синтетические (аллопластические) ее заменители, такие как искусственный гидро-ксиапатит, трикалъцийфосфатная керамика, сульфат кальция (Капсет - сверхчистый хи- рургический гипс), - все они являются ре-зорбируемой основой костеобразования и обусловливают кондуктивный остеогенез. В настоящее время на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии разработаны, прошли док- линические исследования и активно применяются отечественные биокомпозиционные материалы нового поколения: «Биоим- плант», «Биоматрикс», «Биоматрикс-1». Данные разработки защищены патентами. Отличительной особенностью указанных препаратов является содержание сульфатированных гликозамингликанов, придающих этим материалам выраженные остеоиндуктивные свойства. Сроки восстановления костной ткани зависят от используемого материала и варьируют от 4-6 до 12-18 месяцев. Одним из наи- более оптимальных сочетаний костнопластических материалов считается: аутокость (50%), деминерализованная кость (25%), ре- зорбируемый гидроксиапатит (25%). При этом процент формирования «живой лакунарной структуры», т.е. органотипичной костной ткани, за указанный промежуток времени достигает 90% и более. Вышеперечисленные хирургические вмешательства, выполняемые до или одновременно с имплантацией, определяются как «субантральная имплантация». До недавнего времени методика субантральной имплантации была практически неизвестна в России. Краткие единичные сведения, опубликованные в отечественных журналах с 1995 г., не могут восполнить данный пробел. * аутотрансплантация - пересадка тканей или органов в пределах организма; ** аллотрансплантация (прежде - гомотрансплантация) - между неидентичными особями в предлах вида; *** ксенотрансплантация (прежде - гетеротрансплантация) - между особями разных видов.

1. По типам имплантации: 

   • Эндодонто-эндооссальная имплантация проводится при подвижных или разрушенных зубах. Через канал корня зуба с целью восстановления нормального коронко-корневого соотношения и укрепления зуба вводится штифт с винтовой или фигурной поверхностью. Необходимым условием для вышеуказанной имплантации является наличие как минимум 3 мм здорового периодонта вокруг верхушки корня зуба.

   • Эндооссальная (внутрикостная) имплантация проводится при достаточной высоте альвеолярного отростка введением в костную ткань "корневой" части имплантата. Любой внутрикостный имплантат состоит из внутрикостной (корневой) части, шейки, которая лежит на уровне слизистой оболочки десны, и супраконструкции (головка, выступающая над десной) -  абатмента.

   • Субпериостальная имплантация проводится при недостаточной высоте альвеолярной части челюсти. Применяемый в этом случае поднадкостничный имплантат представляет собой металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу.

   • Внутрислизистая имплантация применяется для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти, особенно при дефектах развития нёба, а также для межпротезной фиксации (с применением резиновых колец). Внутрислизистые имплантаты похожи на грибовидные выступы на внутренней части базиса полного съемного протеза. Эти выступы входят в соответствующие углубления в слизистой оболочке при наложении протеза.

   • Чрезкостная имплантация применяется при резкой атрофии нижней челюсти. На нижний край тела нижней челюсти внеротовым оперативным путем устанавливается дугообразная скоба. Два имплантата-штифта внедряют в кость, проходя ее насквозь. Выступая в полость рта, они служат для фиксации съемных зубных протезов.

2. По материалу имплантата: 

   • Биотолерантные: нержавеющая сталь, хром-кобальтовый сплав.

   • Биоинертные: титан, цирконий, золото, корундовая керамика, стеклоуглерод, никелид титана.

   • Биоактивные: покрытия металлических имплантатов гидроксиапатитом, трикальцийфосфатной керамикой и т.п.

В настоящее время биотолерантные материалы почти не применяются в имплантологии, т.к. они окружаются в организме толстой фиброзной капсулой и не могут обеспечить долговременный успех. Идеальным материалом для стоматологических имплантатов является керамика, но оптимальным по технологии изготовления и вероятности приживления является титан.

3. По форме внутрикостного имплантата (основные формы): 

   • винтовые;

   • цилиндрические;

   • пластиночные;

   • в форме натурального зуба;

   • со ступенями;

   • с кортикальными накладками;

   • трубчатые и др.

При всем разнообразии форм имплантатов и их конструктивных особенностей большинство из них имеют пористое покрытие с размерами пор 50-250 мкм, которое способствует биосовместимости материала с пористой костной тканью. Кроме того, образование остеогенной ткани в порах имплантата способствует механическому его удержанию в челюсти. В этой связи необходимо отметить перспективность пористого сплава никелида титана, обладающего сквозной проницаемостью.

4. По методике и по срокам проведения имплантации: По методике: 

   • одноэтапная методика;

   • двухэтапная методика;

По срокам: 

• непосредственная имплантация;

• отсроченная имплантация.

При одноэтапной методике применяются неразборные имплантаты, которые  устанавливаются в сформированное костное ложе. Протезирование начинается в первые дни после операции. При двухэтапной методике в костное ложе помещается только корневая часть имплантата и слизистая оболочка над ним ушивается. Протезирование начинается после присоединения головки имплантата, на нижней челюсти спустя 2-3 месяца с момента операции, на верхней -  спустя 4-6 месяцев. Непосредственная имплантация проводится одномоментно с удалением зуба в альвеолярную лунку. Ввиду несовпадения имплантата с размером лунки такая имплантация эффективна при двухэтапной методике с предварительным "приживлением" корневой части. Отсроченная имплантация проводится после полной перестройки кости в месте удаления зуба (в среднем через 9 месяцев).

Виды имплантатов Имплантаты можно разделить на три основные группы: 

• Внутрикостные (эндооссальные) имплантаты.

• Поднадкостничные имплантаты.

• Чрезкостные имплантаты.

Внутрикостные имплантаты можно разделить на подгруппы: 

• Имплантаты корневидной формы.

• Имплантаты пластиночные.

• Имплантаты комбинированной формы.

Внутрикостные имплантаты Имплантаты корневидной формы.

Разборный винтовой имплантат корневидной формы

Имплантаты корневидной формы обычно используются, когда имеется достаточный объем кости для их установки. Внутрикостная часть имплантата может быть цилиндрической и винтовой.

Цилиндрические имплантаты. Из-за гладкой поверхности внутрикостная часть имплантата цилиндрической формы имеет наименьшую площадь поверхности. Поэтому имплантаты цилиндрической формы  обязательно должны иметь геометрически развитую, текстурированную поверхность или биоактивное покрытие. Все известные в настоящее время цилиндрические имплантаты производятся разборными, рассчитанными на двухэтапную методику применения.

Винтовые имплантаты. Самые распространенныевинтовые имплантаты имеют большое количество модификаций, отличающихся профилем резьбы. Винтовые имплантаты могут быть разборными и неразборными, одно- и двухэтапными, иметь гладкую, шероховатую поверхность или покрытие из биоактивных материалов.

Обязательным элементом конструкции этих видов имплантатов являются антиротационные замки, представляющие собой анкера, углубления, площадки, продольные канавки в апикальной части внутрикостного имплантата.

Требования для кости: 

1. Вертикальная высота кости более 8 мм.

2. Толщина кости (щечно-язычная) более 5.25 мм.

3. Ширина кости (медиально-дистальная) для каждого имплантата более 6.5 мм.

4. Точность ложа и имплантата.

Пластиночные имплантаты.

Пластиночный имплантат  профессора L.Linkow (1967 г.)

Требования к поверхности пластиночных и цилиндрических имплантатов одинаковы. Пластиночные имплантаты могут быть разборными и неразборными и должны иметь текстурированную поверхность и (или) макрорельеф в виде "змейки" либо гофрированной пластины, а также отверстия для прорастания костной ткани. Пластиночные имплантаты обычно используются, когда кость является настолько узкой, что не представляется возможным применять имплантаты корневидной формы. Пластиночный имплантат плоский и длинный, что позволяет ему вписаться в узкую челюстную кость.

Требования для кости: 

1. Вертикальная высота кости более 8 мм.

2. Толщина кости (щечно-язычная) более 3 мм.

3. Ширина кости (медиально-дистальная) более 10мм, (исключение: в случае дизайна одиночного зуба требуется меньше).

Имплантаты комбинированной формы. К комбинированным имплантатам можно отнести дисковые, трансмандибулярные (чрезкостные), ramus-frame, а также имплантаты, внутрикостная часть которых может сочетать несколько форм. Имплантат ramus-frame принадлежат к категории внутрикостных имплантатов, хотя их внешний вид отличается от имплантатов этой категории. Он имеет форму разветвленной пластины и внедряется хирургическим путем в челюстную кость в трех местах: во фронтальном отделе  и в области левой и правой челюсти (приблизительная область зубов мудрости). Этот имплантат используется при крайне атрофированной нижней челюсти, когда высота кости недостаточна для установки имплантатов корневидной формы и может служить опорой, как для съемного, так и несъемного протеза. Требования для кости: 

1. Вертикальная высота кости более 6 мм.

2. Толщина кости (щечно-язычная) более 3 мм.

1. Дисковый имплантат

2. Имплантат Ramus-frame

3. Комбинированный имплантат, сочетающий в себе коническую и цилиндрическую формы

4. Трансмандибулярный имплантат

Чрезкостные (трансмандибулярные) имплантаты - это разборная конструкция имплантата. Она состоит из дугообразной скобы, которая устанавливается на нижний край тела нижней челюсти внеротовым оперативным путем. Два штифта имплантата внедряют в кость, проходя ее насквозь. Выступая в полость рта, они служат для фиксации съемных зубных протезов. Требования для кости: 

1. Вертикальная высота кости более 6 мм.

2. Толщина кости (щечно-язычная) более 5 мм.

Субпериостальные имплантаты. С убпериостальный имплантат применяется при сильной резорбции челюстной кости, он располагается на кости, но под десной. Два метода внедрения имплантата. "Двухэтапный" метод. Первый этап - это снятие с челюстной кости слепка, который используется в лаборатории для изготовления имплантата. Второй этап заключается в подготовке челюстной кости и внедрению имплантата, после чего на десну накладываются швы. "Одноэтапный" метод. Врач-стоматолог направляет пациента на компьютерную томографию челюстной кости. Используя данные просмотра КТ и передовые компьютерные методы моделирования,  выстраивается образец челюстной кости. Этот образец используется зубной лабораторией, чтобы изготовить субпериостальный имплантат, соответствующий челюсти пациента. Хирургическая процедура же заключается в подготовке челюстной кости, внедрению имплантата и наложению нескольких швов на десну. Требования для кости: больше 5 мм (или для нижней челюсти - необходима аугментация). Другие имплантаты. Эндодонтически стабилизированные. Эндодонтически стабилизированные имплантаты устанавливаются в кость через верхушку корня зуба, при их установки  не требуется пенетрация слизистой оболочки. Этот имплантат используется при одноэтапном лечении для восстановления зубов. Ортопедическое решение: коронки, фиксированные мосты на абатментах. Подходящие дуги: нижняя или верхняя челюсти, возможно вылеченные любые зубы. Требования для кости: 8мм свободной от повреждения кости в непосредственной близости от верхушки - в пределах длинной оси корневого канала реципиента. Внутрислизистые вставки. Внутрислизистые вставки применяют для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти. Сначала определяют толщину слизисто-надкостничного лоскута и намечают места расположения внутрислизистых вставок. Обычно применяется два ряда: один  - по альвеолярному гребню, другой - на нёбном скате, но не более 14. Соответственно намеченным местам в протезе делают углубления, в которые вставляют внутрислизистые вставки с надетыми на шейку пластмассовыми трубками. Когда пластмасса затвердевает, трубки снимают, излишки пластмасс устраняют, а поверхность полируют. После этого под местным обезболиванием шаровидным бором №5 делают намеченное количество лож в слизистой, расположение которых отмечают с помощью протеза и бриллиантовой зелени. Ложе делают  более глубокое, чем высота головки внутрислизистой вставки. Изготовленный протез пациент носит неделю, не снимая. Потом рекомендуется носить его постоянно, снимая только для проведения гигиены полости рта и протеза. Требования для кости нет, слизистая оболочка должна быть толщиной 2.2 мм (кость под тонкой слизистой может быть углубленной в неантральных областях).